Пульпэктомия Петрикаса / Глава 05 Рентгенография / 04 Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели

Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели

Существует четыре основных внутриротовых способа исследования зубов:

1) интерпроксималь­ный или в прикусной кассете, bite-wing (рис. 5-16),

2) параллельный или прямоугольный, или длинно­фокусный (рис. 5-17),

3) изометрический или биссектрисный, или способ по Цешинскому (рис. 5-18),

4) окклюзионная техника (рис. 5-7,3) выполняется с пленкой большого размера (не менее 5,7×7,6 см) и решает специальные, как правило, не эндодонтические задачи, а поэтому применяется редко.

Рис. 5-16. Схема выполнения внутриротовой интерпрок­симальной рентгенографии (bite-wing). Центральный луч направлен перпендикулярно пленке и оси зуба. Пленка располагается параллельно оси зуба [128].

Рис. 5-17. Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии параллельным способом. Ось зуба и пленка параллельны, а центральный луч перпендикулярен к ним [128].

Рис. 5-18. Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии изометрическим методом по биссектри­се угла (по Цешинскому). Помимо пространственного ис­кажения изображения верхнего моляра, на его апикаль­ную область наслаивается скуловой отросток и скуловая кость [128].

Интерпроксимальный и параллельный способы дают минимум искажений, так как центральный луч направлен перпендикулярно длинной оси зуба и пленке. Первый (bite-wing) используется в основ­ном для боковых зубов и является высокочувстви­тельным при диагностике контактного кариеса и состояния краевого пародонта.

Рис. 5-19. Рентгенография бокового отдела верхней челюсти разными спо­собами у одного .и того же больного. А - На рентгенограмме, выполненной по биссектрисе этого же участка, обнаруживается обширное разре­жение в периапикальной области верхнего второго премоляра. В - интерпроксимальная (bite-wing) рентгенограмма показывает боль­шую полость под искусственной коронкой, которой не видно на биссектрисном снимке. [154].

Обзор зубных ря­дов может быть получен лишь 3-4 снимками. То, что в снимок не попадают верхушки корней, ис­ключает использование его для эндодонтии (рис. 5-19). Широко применяется в юношеском возрас­те, пока у пациента не возникли эндодонтические проблемы.

Рис. 5-20. Изображения предметов и зубов с помощью биссектрисной (вверху) и параллельной (внизу) техники

«Апикальными» являются второй и третий способы, конкурирующие между собой и пре­тендующие на универсальность. В настоящее время происходит вытеснение традиционного изометрического или биссектрисного спосо­ба параллельным, благодаря высокой точности последнего¹⁷⁵ (рис. 5-19 и 5-20). Искажения по вер­тикали у него составляют не более 3%, что позволяет, например, при определении рабочей длины зуба ограничиться диагностической рентгено­граммой. Специальный держатель пленки, ори­ентированный на тубус, - позиционер (рис. 5-3 и 5-17), обеспечивает прицельность и высокую сте­пень повторяемости (стандартизации) снимка. Последняя очень важна при оценке эффективно­сти лечения в отдаленные сроки⁹⁵. Параллельная техника не может быть выполнена без держателя пленки или позиционера. Используя параллель­ную технику, удается обойти скуловую кость и лучше ориентироваться в состоянии периапикальных тканей (рис. 5-17 и 5-19). Параллельные и интерпроксимальные снимки могут быть вы­полнены только на современных рентгеновских аппаратах с длинным тубусом (табл. 5-1).

Таблица 5-2.

Достоинства и недостатки фото - и цифровой рентгенографии

	Химическая ренгенография	Цифровая рентгенография
Рентгеновский аппарат	Любой	Современный
Экспозиция	Большая	Минимальная
Датчик	Одноразовая пленка	Многоразовый датчик
Материалы	Постоянно расходуемые	Мало расходуемые
Помощник	Необходим	Нет
Продолжительность	Значительная	Секунды
Дополнительное помещение	Часто необходимо	Нет
Обработка изображения	Нет	Электронная
Качество изображения	Высокое, но зависящее от многих субъективных факторов	Удовлетворительное, прогрессирующее

Рис. 5-21. Искажения положения корней и бугров зубов при рентгенографии по биссектрисе угла: НК - небный корень, ЩК - щечный корень, НБ - небный бугор, ЩБ - щечный бугор, СО - скуловой отросток.

Рис. 5-22. Серия эндодонтических рентгенограмм - диагностическая (А), контрольная финальная (В) и контрольная через 5 лет (С).

А - диагностируется корневая киста от центрального нижнего резца, которая привела к смещению зубов;

В - во время пломбирования основного канала заплом­бированы дополнительные каналы;

С - полное восстановление кости и периодонта [223].

Искажения при традиционной апикальной рент­генографии связаны с направлением центрально­го луча под разными углами к оси зуба и пленке (рис. 5-21). Эти искажения располагаются по вер­тикали: длина зуба, положение верхушек корней и жевательных бугров. Чтобы правильно читать анатомию зуба, врач должен ориентироваться в логике этих искажений (рис. 5-18). На нижней че­люсти особенно в области моляров, эти искаже­ния выражены в меньшей степени. Использование биссектрисы угла между пленкой и осью зуба в ка­честве ориентира для направления луча (правило Цешинского - 1907 год) требует определенного положения головки аппарата по вертикали: под поло­жительным углом для верхних зубов и под отрица­тельным для нижних. Проекции верхушек корней для верхних зубов лежат по линии от козелка уха до основания носа, нижних - по краю нижней че­люсти, чуть выше его (табл. 5-3).

Таблица 5-3.

Угол наклона головки рентгеновского аппарата для разных зубов по вертикали в градусах при традиционном биссектрисном способе.

Участок	Челюсть
	Верхняя	Нижняя
Резцы	+55-60°	-20°
Клыки	+45°	-15°
Премоляры	+35°	-10°
Моляры	+0-25°	-5°

При параллельной технике прямой угол между центральным лучом и пленкой обеспечивается дер­жателем пленки и локатором рентгеновского тубуса - позиционером. Однако следует сохранять прямой угол и со снимаемым зубом, поскольку, например, передние зубы стоят не вертикально. Ошибка в 10° допустима.

В зависимости от цели апикальные рентге­нограммы могут быть четырех типов: диагно­стические, рабочие, контрольные финальные и контрольные в отдаленные сроки после лечения (рис. 5-22, 5-23).

Рис. 5-23. Серия эндодонтических рентгенограмм - диа­гностическая (А), контрольная финальная (В) и контроль­ная через 2 года (С): А — верхушечный периодонтит первого нижнего моляра с поражением периапикальных областей у обоих корней и бифуркации; В — сразу после пломбирования; С — полное восстановление перио­донта, включая бифуркацию, новые кариозные полости (стрелки), стадия незакрытой верхушки у первого премоляра. [175]

Диагностическая роль рентгенографии за­ключается в обнаружении скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях боковых зубов, рецидивирующего кариеса, в оценке ре­ставраций, предыдущего лечения, пульпарных дентинных резорбций (рис. к задаче 5 гл.8, рис. 4-8, 2-15, 2-21) в выявлении дентиклей (рис. 5-24), которые встречаются нередко (15% зубов). Необходимо проанализировать анатомию зуба: пульпарная камера (рис. 10-11), число корней и каналов. Это в большей степени относится к ра­бочим оперативным проблемам. Поэтому диагно­стический снимок часто называют преоперативным. Оценка канала сводится к определению его продольной формы (прямой, изогнутый) и диа­метра (рис. 5-25). Канал может быть широким и узким, склерозированным. Важны такие момен­ты, как уровень окончания канала, определяется или не определяется апикальное отверстие, нали­чие дополнительных каналов и др.

Рис. 5-24. Рентгенологиче­ски определяемые дентикли (стрелки) в полости зуба [239].

Рис. 5-25. Величина полости зуба у молодого (А) и пожилого (В) пациента на рентгенограмме второго нижнего премоляра. Стрелкой показан широкий (А) и узкий (В) канал [239].

Рис. 5-26. Определения трассы свищевого хода.

А - свищ, располагающийся между двумя премолярами, в который введен гуттаперчевый штифт,

В - штифт выбирает второй премоляр [257].

Рис. 5-27. А - Экстраоральный свищ на коже подбородка.

В-Трасса свища прослежена с по­мощью гуттаперчевого штифта до клыка на нижней челюсти, лечив­шегося эндодонтически. [177]

При диагностике могут быть использованы и специальные приемы, например, исследование трассы свищевого хода с помощью гуттаперчево­го штифта (рис. 5-26) или определение глубины патологического десневого кармана с помощью серебряного штифта. Одна из главных задач рент­генодиагностики - оценка состояния невидимых периапикальных тканей.

Контрольные рентгеновские снимки также вы­полняют важную диагностическую роль, так как в России периапикальная патология чаще всего наблюдается в эндодонтически вылеченных зубах. Соотношение первичного и вторичного (нужда­ющегося в перелечивании) верхушечного перио­донтита составляет 1:3 по данным наших эпиде­миологических исследований⁷⁹. Поэтому каждый депульпированный зуб при очередном обращении к стоматологу нуждается в рентгенологической оценке.