Пульпэктомия Петрикаса / Глава 05 Рентгенография / 01 Аппаратура и приспособления. Пленка. Проявление. Радиовизиография

Для эндодонтиста «рентгенография больше, чем глаза», так как эндодонт визуально не контролиру­ется. Эндодонтия не может существовать без сним­ка. Он важен при диагностике, особенно ургентных «болевых» состояний. В процессе лечения регуляр­но возникают ситуации, требующие срочного внутривидения. Контроль пломбирования корневых каналов, проведенный немедленно, позволяет от­носительно легко исправить ошибки обтурации, пока материал не затвердел. Специальное посеще­ние клиники ради рентгеновского исследования создает неудобство пациенту и врачу, связанное с потерей времени, нарушением ритма работы. Со­временная рентгенография приближается вплот­ную к рабочему месту эндодонтиста.

К сожалению, отечественный стоматолог неуве­ренно чувствует себя в дентальной рентгенологии как при производстве снимков, так и при их ин­терпретации. Он научился избегать рентгенис­следования, часто используя как аргумент «рентгеноопасность». По данным Рабухиной⁹³, если в развитых странах на одного жителя приходится 2,4-3,1 дентальной рентгенограммы в год, то у нас в 1985-1990 годах - 0,2-0,3.

Аппаратура и приспособления. Пленка. Проявление. Радиовизиография

К настоящему времени происходит существен­ное совершенствование дентальной рентгеновской аппаратуры. В результате идет активный процесс замены дорогой традиционной техники на еще бо­лее дорогую современную. Главные различия меж­ду ними, согласно мнению специалистов фирмы «Kodak»³, состоят в следующем (табл. 5-1).

Таблица 5-1.

Дентальная рентгеновская аппаратура

Традиционная	Современная
- 55 кВ	- 60-70 кВ
- переменный ток для головки тубуса	- постоянный ток для головки тубуса
- механический таймер	- электронный таймер
- короткий конус	- длинный тубус

Современные аппараты (рис. 5-1) обеспечивают снижение дозы облучения, прежде всего, за счет уменьшения рассеивания лучей. С помощью длин­ного тубуса они делают пучок лучей более узким. Поэтому у техника возникла новая проблема сов­мещения этого пучка с объектом и пленкой.

Рис. 5-1. А — Типичный дентальный рентгеновский аппарат 40-50-х годов с коротким конусом и механическим таймером. В — Современный дентальный рентгеновский аппарат.

Если это не удается, происходит «срезание изображения тубусом» (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Пример «срезания изображения тубусом».

А - круглый тубус, В - прямоугольный тубус [3], С - круглый тубус с цифровым изображением.

Избежать такой ошибки позволяет примене­ние индикаторов положения, позиционеров (лока­тор рентгеновского конуса и держатель пленки) (рис. 5-3). Позиционеры обеспечивают стандарти­зацию положения пленки и, следовательно, сним­ка. Правильнее говорить о квазистандартизации (полустандартизации).

Рис. 5-3. Позиционер: локатор и одновременно дер­жатель пленки (А) [Hawe Neos Dental] и электронного приемника изображения (В) современного дентального рентгеновского аппарата для проведения апикальных параллельных снимков передних и боковых зубов.

Фиксация приемника изображения постоянно совершенствуется: пальцы оператора → палец па­циента → специальный держатель пленки → пози­ционер (рис. 5-3, 5-4).

Держатель пленки - более раннее изобретение, чем позиционер, является частью последнего. Он заменил палец пациента, которым тот удерживал и придавливал пленку. Держатель пленки преду­преждает искажения от ее перегибов (рис. 5-5, 5-6), а также снижает дополнительное облучение паци­ента, так как уменьшает облучение руки пациента, и более гигиеничен.

Рис. 5-4. Предшественники позиционера: А - первый коммерческий дентальный аппарат и проведение рентгеновского исследования в 1905 году - фирма Simens, когда врач сам держит стеклянную пластинку [155], В - палец пациента остается самым универсальным держателем приемника изображения [95].

Убрав палец изо рта, больной может его закрыть, уменьшив тем самым напряжение милогиоидной мышцы и, следовательно, глубже продвинуть плен­ку на дно полости рта. Вместо специального держа­теля можно использовать медицинский иглодер­жатель или кровоостанавливающий зажим.

Современная рентгеновская аппаратура стала значительно безопаснее и экологичнее, позволяя использовать ее непосредственно на рабочем месте стоматолога, даже если кабинет находится в жилом доме.

Рис. 5-5. Интерпретация искажений изображения верхнего моляра при удержании пленки пальцем.

Пленка сгибается и прижимается пальцевым давлением к своду твердого неба, создавая удлинение и искажение апикальной части корня. Удлинение участка AB при этом значительно больше, чем на участке А1В1 [116].

Пленка для дентальных снимков может быть на­резана из медицинской размером приблизительно 3×4 или 4×5 см. Ее вручную заворачивают в чер­ную, а затем в вощеную бумагу в темной комнате. Для отметки правой и левой стороны на снимках центральных отделов зубных рядов к пакету спра­ва прикрепляют канцелярскую металлическую скрепку. Эта пленка требует большой экспозиции.

Рис. 5-6. Рентгенограмма часто не может быть исполь­зована для диагностики и определения рабочей длины [254].

Специальные дентальные пленки (апикальные, интерпроксимальные с прикусной накладкой и окклюзионные - рис. 5-7) выпускаются несколькими зарубежными фирмами. Они делятся на классы D и Е. Класс D является стандартом. Класс Ε в два раза чувствительнее и требует соответствующего уменьшения экспозиции. Увеличение чувствитель­ности приемника изображения - пленки, главное направление повышения безопасности рентгенов­ского исследования.

Рис. 5-7. Разновидности внутриротовых рентгеновских снимков.

1. Интерпроксимальный (bite-wing) сни­мок. На окклюзионной поверхности ниж­них моляров видно «крылышко» (выделено красным), сжимаемое во время снимка между верхними и нижними зубами. При­меняется для диагностики кариеса и за­болеваний пародонта, а также для оценки реставраций (пломб, вкладок, коронок). 2. Апикальный снимок. Претендует на уни­версальную роль в эндодонтии, оператив­ной дентистрии и пародонтологии. 3. Окклюзальный (в прикусе) снимок. Применяется редко: для диагностики слюнных камней, непрорезавшихся зубов, обширных поражений, а также для получе­ния третьего измерения (щечно-язычного) для передних зубов [Kodak].

Фирма «Kodak» является основным поставщи­ком качественных дентальных пленок: Ultra-Speed (класс D) и Ekta-Speed (класс Е). Пленка заключена в стандартный герметичный пакет, имеющий на одной стороне свинцовую фольгу, уменьшающую облучение пациента (рис. 5-8). На его тыльной стороне, которая не должна быть обращена к тубу­су, имеется выпуклая точка, предназначенная для идентификации правой стороны пациента, а так­же верхней или нижней челюсти (рис. 5-9). Стан­дартные размеры пленок, согласно ISO, для апи­кальной рентгенографии представлены на рис. 5-10. Фирма также выпускает пакеты, содержащие сразу две пленки. Это позволяет лечащему врачу один снимок хранить у себя, а другой пересылать консультанту-рентгенологу, в страховую компа­нию и проч.

Рис. 5-8. Составные части внутриротового пакета для рент­геновской пленки. Пакет может содержать две пленки, если врачу необходим дубликат, например, для консультации с рентгенологом [Kodak].

Рис. 5-9. Выпуклая точка (стрелка), указывающая обратную сторону пакета. Она появилась на рентгенограмме. Точка предназначена также идентифициро­вать правую и левую сторону, верхнюю или нижнюю челюсть. Она соответству­ет нашей канцелярской скрепке - указателю стороны [165].

Рис. 5-10. Размеры пленок для апикальной рентгенографии согласно стандартам ISO [Kodak].

Рис. 5-11. Температура и время проявления, рекомендуемые для проявителя Kodak Developer.

Продолжительность проявления пленок со­ставляет 3-5 мин. Это время контролируется ви­зуально при красном свете и зависит от темпера­туры раствора проявителя, которая приводится в инструкции производителя (рис. 5-11). Затем следуют процессы промывания (полминуты) и закрепления пленки, время которого в 2 раза пре­вышает время осветления ее (приблизительно 3—5 мин.). Промывание готового снимка рассчитано на 10 мин, хотя при срочности может быть достаточно 2—3 мин.

Процесс обработки пленки является важным фактором качественного рентгеновского изобра­жения, совершенствование которого идет по пути его автоматизации, обеспечивающей контроль со­стояния химикатов, температуры и времени от­дельных его этапов.

Ручные, полуавтоматические и автоматические процессоры успешно решили проблему «темной комнаты» (рис. 5-12).

Рис. 5-12. Простейшие образцы настольного ящика для обработки (проявление, промывание, фиксиро­вание) рентгеновской пленки. Имеется два непрозрач­ных рукава для введения рук, сверху - открывающаяся крышка-светофильтр, через которую можно следить за проявлением.

Существует несколько способов производства «срочных» (минутных) снимков. При использова­нии обычных пленок и химикатов¹⁹⁹:

- сокращение времени проявления до 30 сек,

- промывание (ополаскивание),

- фиксация до прозрачности снимка.

Сразу, как только снимок будет изучен, следует поместить его обратно в проявитель с соблюдением стандартного времени проявления и продолжить обычный режим обработки.

Время обработки также можно сократить, уве­личив концентрацию растворов (проявитель Kod­ak X-ray Developer) вместо 1:4 до 1:1. Выпускаются специальные растворы (Kodak rapid access), позво­ляющие провести процесс обработки пленки в те­чение минуты.

Повышение температуры стандартного про­явителя до 51 °С тоже обеспечивает минутную об­работку снимка (проявление - 30 сек, закрепление - 25-30 сек), что широко используется американ­скими врачами¹⁷⁵.

Самыми частыми причинами некачественных снимков являются переэкспонирование и недопроявление.