Пульпэктомия Петрикаса / Глава 02 Пульпит. Апикальный периодонтит. Этиология и патогенез / 08 Апикальный периодонтит (АП)

Апикальный периодонтит (АП)

Апикальный (верхушечный) периодонтит - результат микробной активности в некротизированной корневой пульпе. Иногда инфекция попа­дает в околокорневые ткани через дополнительные каналы - латеральный периодонтит. Хотя некроз может быть вызван многими факторами, наиболее часто он микробного происхождения с обязатель­ным вовлечением верхушечного периодонта.

Привычную классификацию апикального пери­одонтита Лукомского Министерство здравоохра­нения РФ предлагает практикам заменить класси­фикацией ВОЗ (табл. 2-2)⁵⁹.

Таблица 2-2.

Классификация болезней периапикальных тканей ВОЗ (1997).

К04.4 Острый апикальный периодонтит

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (Апикальная гранулема)

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Радикулярная киста (Апикальная периодонтальная киста, периапикальная киста)

К04.80 Апикальная и латеральная киста

К04.81 Резидуальная киста

К04.84 Воспалительная парадентальная киста

Классификация, хотя и очень подробна, слож­на для эндодонтии и критикуется английскими²¹⁰, американскими²⁰⁶ и скандинавскими²⁵² автора­ми. Она ими, а также и нами, модифицирована (рис. 2-18, табл. 2-3).

Рис. 2-18. Классификация апикального периодонтита (АП).

Острый (обострение хронического) АП

(а, b₁, b₂), хронический (с₁, с₂):

а - первично острый АП;

b - обострение хронического АП;

с - хронический АП;

b₁ - обострение хронического первичного АП;

b₂ - обострение хронического вторичного АП;

с₁ - хронический АП;

с₁ - хронический первичный АП;

с₂ - хронический вторичный АП;

d, e - радикулярные кисты;

d - истинная киста;

е - киста с каналом.

Таблица 2-3.

Классификация болезней периапикальных тканей.

Острые АП: первичный, обострение хроничес­кого

Хронический АП: первичный, вторичный (возникший после лечения каналов)

Кисты радикулярные: истинная киста, киста с каналом (рис. 2-18)

Апикальный периодонтит может быть острым (обострением хронического), или симптоматиче­ским, и хроническим, или асимптоматическим.

Апикальный периодонтит обычно свободен от симптомов. Согласно эпидемиологическим наблюдениям, хронический периодонтит очень часто протекает бессимптомно. Только 5% зубов с апи­кальным периодонтитом имеют клинические про­явления в течение года.²⁵²

Хотя клинические, включая рентгенологические признаки верхушечного (апикального) периодон­тита, выражаются через состояние периапикальной области, этиологические агенты - бактерии, находятся исключительно внутри системы кана­ла²⁰⁶. Защитные силы организма способны контролировать ограниченную случайную заапикальную инфекцию (рис. 2-19). Это важное и новое основа­ние для лечебной стратегии апикального перио­донтита.

Рис. 2-19. Схема защиты периапикальной области при гибели пульпы и «оккупации» микробами системы канала по Nair'y. Микробы и защитные силы сталкиваются, в результате чего возникают различные варианты апи­кального периодонтита.

Снаружи верхушки корня зуба микробы присут­ствуют практически в ограниченных случаях, таких как острый АП с абсцессом, а затем открытый свищ (фистула), а также периапикальный актиномикоз.

Классические исследования Kakehashi et al. (1965) показали, что у крыс-гнотобионтов после

стерильного вскрытия пульпы апикальный пе­риодонтит не развивается, пульпа остается ви­тальной, и затем формируется дентинный мо­стик¹¹ (рис. 2-20А). Гнотобиотическая техника заключается в выделении из беременной крысы оперативным путем плода, который выращива­ется в стерильных условиях. В этих условиях проводится и эксперимент. Таким образом, дела­ется вывод, что в развитии эндодонтического воспаления ведущую роль играет ротовая ин­фекция.

Sundqvist гистологически доказал,¹⁹ что неинфицированные зубы с некрозом пульпы часто не дают апикального периодонтита (рис. 2-20С), в то время как после гибели пульпы в результате ка­риеса верхушечный периодонт обязательно вос­паляется (рис. 2-20В).

Рис. 2-20. Микробы и апикальный периодонтит:

А - пульпа и апикальный периодонт интактны после вскрытия пульпарной камеры у стерильного животного,

В - кариесогенный инфекционный апи­кальный периодонтит,

С - некротическая стерильная пульпа после травмы зуба; апикальный пе­риодонтит может не развиться, хотя эндодонтическое лечение необходимо.

Учитывая низкую эффективность российско­го эндодонтического лечения при высокой рас­пространенности осложненного кариеса, следует считаться с особенностями первичного и вторич­ного АП, развившегося или не ликвидированного после лечения канала. При ортопантомографическом обследовании нами 382 субъектов было выявлено 706 зубов, нуждавшихся в эндодонтическом лечении: 177 с первичным АП и 529 с вторичным в соотношении 1:3.⁷⁹ Таким образом, определяется огромный объем эндодонтической работы, которая заключается в перелечивании за­пломбированных, а также покрытых искусствен­ными коронками зубов при вторичном верхушеч­ном периодонтите.

Скандинавские исследователи подчеркивают серьезные различия в микробной экологии кана­лов при этих видах патологии. Для первичного АП более характерны анаэробы и микробы меж­зубного промежутка. Кишечная флора, грибы отсутствуют.

При вторичном АП микробный состав иной:

• Enterococcus faecalis в 35-50%

• Кишечные палочки Грамм(-) в 15-25%

• Стрептококки. Лактобациллы

• Актиномицеты

• Стафилококки в 10%

• Грибы в 5%

• Анаэробы <40% 24

Клиника

Апикальный периодонтит в отличие от пуль­пита диагностируется легко. Пульпа некротизирована и нечувствительна: ЭОД 100—200 μа. Рентгенограмма демонстрирует наличие костной деструкции апикально или латерально при латеральных каналах. В 80—90% АП протекает бессимптомно. В более редких случаях может присутствовать боль, припухлость, реакция на перкуссию, формирование абсцесса или свища. Свищевой тракт инфицирует и открывает для микробов апикальную область зуба. Положение свища не всегда совпадает с пораженным зубом (рис. 5-26). Свищ может располагаться вдали от пораженного зуба, иногда даже быть на коже (рис. 5-27). АП всегда требует лечения: либо тера­пии каналов, либо экстракции зуба.