Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и органов полости рта / 01 Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

Использование радиоэлектроскальпеля позволяет удалить патологический очаг практически без кровотечения и с соблю­дением требований абластики.

Электрокоагуляция обеспечивает абластичность вмеша­тельства, с чем приходится считаться при подозрении на нали­чие у больного злокачественной опухоли. К недостаткам этого метода относится то, что разрушение тканей во время коагуля­ции исключает возможность их патогистологического исследо­вания. Кроме того, при глубокой электрокоагуляции нередко после отторжения струпа формируется грубый рубец.

Криодеструкция как метод лечения предопухолевых пора­жений слизистой оболочки полости рта находит в последнее время широкое признание. Обычно используется струйный или аппликационный метод криовоздействия, в качестве криоагента используется жидкий азот. Режим криовоздействия зависит от характера и распространенности патологического процесса, особенностей используемой аппаратуры. При выраженных яв­лениях гиперкератоза и гиперплазии осуществляют двукратное замораживание тканей патологического очага продолжительно­стью 30—60 секунд с перерывом для оттаивания. При эрозивно-язвенных процессах ограничиваются однократным криовоздействием. Зона замораживания тканей должна на 0,5 см пере­крывать зону патологического очага.

Применение криодеструкции для удаления доброкачест­венных опухолей и очагов поражения слизистой оболочки по­лости рта имеет ряд преимуществ перед перед использованием других методов. При наличии соответствующей аппаратуры и хладоагента процедура криовоздействия относительно проста, малоболезненна, бескровна. Рубец, образующийся после крио­деструкции обширных участков измененной слизистой оболоч­ки, более нежный, чем после иссечения таких же обширных участков слизистой оболочки и электрокоагуляции.

К недостаткам метода относится длительность периода от­торжения некротизированных тканей и возмещения возникше­го дефекта рубцом и его эпителизации. Для ускорения этого процесса в послеоперационном периоде применяют воздействие на раневую поверхность излучением низкоэнергетического ге­лий-неонового лазера. С той же целью больным назначают по­лоскания, ирригации, аппликации раствора антисептиков, протеолитических ферментов, а после отторжения некротических тканей - кератолитических средств (каротолина, масла облепи­хи и шиповника, бальзама Шостаковского и др.), внутрь - метацил по 0,5 три раза в день, поливитамины.

Рак губ. Источником развития рака губ может быть эпи­телий кожи и ее придатков, эпителий слизистой оболочки и ма­лых слюнных желез, но чаще всего опухоль возникает в облас­ти красной каймы, то есть в зоне перехода эпителия кожи в эпителий слизистой оболочки. Нижняя губа поражается в 10 раз чаще, чем верхняя. Гистологическая структура опухолей этой локализации в большинстве случаев — плоскоклеточный рак.

В 1993 году в Российской Федерации было зарегистриро­вано 6,7 случая заболевания раком губы на 100 000 населения. От числа всех больных с впервые выявленным раком они соста­вили 1,6 % (Двойрин, В.В.). Следует отметить, что на протяже­нии последних 30—40 лет показатель заболеваемости раком ни­жней губы заметно снизился в результате проводившихся в стране мероприятий профилактического характера: оздоровления условий труда работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов и других вредных производств, активного выяв­ления и лечения предопухолевых заболеваний.

Прогноз заболевания при раке губ зависит от стадии забо­левания. По данным А.В. Чаклина (1976), излечение с отсутст­вием рецидива в течение 5 лет наблюдается: при I стадии забо­левания — у 89,2% больных; при II стадии - у 60,9%; при III—IV стадии - лишь у 45,5% больных. Несмотря на то, что рак красной каймы губ относится к опухолям поверхностной локализации, легко выявляемым при внешнем осмотре, около 10%) больных обращаются в специализированные онкологичес­кие учреждения в III—IV стадиях заболевания.

Факторы, вызывающие или способствующие возникнове­нию предрака и рака губ. Многочисленные эпидемиологические исследования со всей очевидностью свидетельствуют о большой роли в возникновении рака красной каймы губ воздействия та­ких метеорологических факторов, как солнечная радиация, воздействие высоких и низких температур. Этим объясняют вы­сокую заболеваемость раком губ жителей сельской местности, которые больше времени проводят на открытом воздухе и под­вергаются воздействию перечисленных факторов.

Вероятность возникновения рака этой локализации во многом определяется вредными привычками, особенностями быта, условий труда и индивидуальной чувствительностью ор­ганизма к воздействию канцерогенных факторов.

Известно, например, что в Казахстане среди приезжей ча­сти населения, имеющей преимущественно светлый цвет кожи, рак нижней губы встречается в 15 раз чаще, чем у коренных жителей этого региона, имеющих смуглый цвет кожи.

Высокая заболеваемость раком нижней губы наблюдается среди рабочих горячих цехов, кочегаров, моряков, рыбаков, у которых в связи с воздействием высокой температуры, обвет­ривания губ часто возникают хейлиты. Красная кайма губ мо­жет подвергаться интенсивному канцерогенному воздействию во время курения у тех, кто курит сигареты и имеет привычку докуривать их «до конца».

Воздействие химических веществ как факторов, влияющих на возникновение рака красной каймы губ, может иметь место у работников сельского хозяйства, имеющий контакт с пести­цидами, гербицидами, некоторыми химическими удобрениями, у работников ряда отраслей нефтяной, горонорудной, химиче­ской промышленности.

Многократная механическая травма губ, вызывающая по­явление эрозий, трещин, язв с явлениями хронического воспа­ления, может наблюдаться у курильщиков трубки, лиц, имею­щих привычку удерживать губами всевозможные предметы (гвозди), смачивать нить или дратву слюной, протягивать ее между губами. Постоянная механическая травма нижней губы может быть следствием зубочелюстных аномалий, например, глубокого прикуса.

Предопухолевые заболевания красной каины губ. У боль­шей части больных раком появлению опухоли предшествовали длительные патологические процессы в виде ограниченных оча­гов уплотнения, изъязвления в области красной каймы губы, рецидивирующих хейлитов, упорно не заживающих трещин. К числу таких предопухолевых процессов относятся следующие заболевания (Филюрин М.Д.):

1) с высокой частотой озлокачествления (облигатные формы предрака):

— бородавчатый предрак;

— ограниченный гиперкератоз;

— абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

2) с меньшей частотой озлокачествления (факультатив­ные формы предрака):

— лейкоплакия (веррукозная, эрозивно-язвенная форма);

— кератоакантома;

— кожный рог;

— ороговевающая папиллома;

— эрозивно-язвенная и гиперкератическая формы красно­го плоского лишая и красной волчанки;

— постлучевой хейлит;

— хроническая трещина губы с гиперкератозом;

— метеорологический хейлит с локализованным дискератозом.

Клиника и диагностика рака губ. Выявление боль­ных раком губ является обязанностью врача любой специально­сти, так как опухоли этой локализации видны при внешнем ос­мотре. Опухоль, как правило, располагается в области нижней губы, в боковом ее отделе. Так как у большей части больных ее возникновению предшествуют те или иные предопухолевые за­болевания, фоновые состояния, первые проявления опухолево­го роста можно охарактеризовать как признаки атипии заболе­вания. К ним относятся:

— ускорение темпов роста новообразования и увеличение размеров патологического очага;

— усиление процессов ороговения (поверхность губы ста­новится бугристой, складчатой, появляются роговые чешуйки);

— появление инфильтрации (уплотнения) тканей в основа­нии экзофитных новообразований и вокруг эрозии, язвы, тре­щины;

— изъязвления, не склонные к заживлению;

— появление в области эрозии сосочковых разрастаний, кровоточащих при легкой травме;

— самопроизвольные ноющие боли.

Появление одного или нескольких перечисленных призна­ков позволяет заподозрить озлокачествление процесса. Рако­вая опухоль, достигающая 0,5—1,0 см в одном из измерений, имеет достаточно выраженную клиническую картину, характер которой зависит от формы опухолевого роста.

Экзофитная опухоль имеет вид папиллярного (сосочкооб-разного) либо фунгозного (грибовидного) разрастания с ин­фильтрированным основанием. В связи с травмой во время при­ема пищи, бритья и туалета губ она может изъязвляться. При этом возникает кровотечение. Иногда больные сами срывают или срезают экзофитно растущую опухоль. Поводом для обра­щения к врачу служит обнаружение больными опухоли, а еще чаще - совет родственников, сослуживцев, заметивших опухоль.

Инфилътративная форма опухоли характеризуется появ­лением уплотнения тканей губы, почти не возвышающегося над поверхностью красной каймы. Скорее наоборот, красная кайма в зоне поражения западает, втянута. Нередко она бывает по­крытой корочками, после удаления которых возникает умерен­ное кровотечение. Боль появляется поздно. При этой форме, малозаметной для окружающих, больные поздно обращаются к врачу, поэтому уже при первом осмотре могут быть обнаруже­ны признаки поражения регионарного лимфатического аппара­та: появление плотных увеличенных безболезненных лимфати­ческих узлов шаровидной формы в подподбородочной либо подчелюстной области.

Язвенно-инфильтративная форма опухолевого роста ха­рактеризуется наличием язвы, чаще овальной формы с припод­нятыми в виде валика краями. Дно язвы прикрыто корочкой или серым налетом, после удаления которых видна мелкозер­нистая ткань, кровоточащая при прикосновении к ней. При этой форме опухолевого роста, раньше, чем при других, появ­ляется боль и возникают кровотечения.

Пальпация является обязательным и весьма ценным диа­гностическим приемом, так как позволяет обнаружить или исключить наличие плотного инфильтрата в основании и вокруг язвы - клинический признак, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики. Начинать исследование следу­ет с пальпации одним пальцем. Для этого указательный палец кладут на поверхность красной каймы вдали от очага пораже­ния и скользящим движением перемещают в его сторону. У больных с язвенно-инфильтративной и инфильтративной фор­мой рака палец наталкивается на плотный край инфильтрата. Повторив аналогичное исследование с противоположной сторо­ны, получают представление о протяженности инфильтрата во фронтальной плоскости. Затем проводят исследование двумя пальцами: захватываю край губы в области патологического очага большим и указательным пальцем.

При этом уточняют протяженность инфильтрата в переднезаднем направлении и связь его с подлежащими тканями. Во время пальпации подподбородочных и подчелюстных лимфати­ческих узлов больной слегка наклоняет голову вперед и в ту сторону, которую исследуют в этот момент.

При обнаружении любого патологического процесса в об­ласти губ проводят дифференциальную диагностику с исполь­зованием тех же клинических критериев, что и при поражени­ях слизистой оболочки полости рта (см. табл. 22.1). Если в процессе дифференциальной диагностики не удается полно­стью исключить наличие у больного злокачественной опухоли, то его следует, не теряя времени, направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.

Когда же на основании анализа клинической картины врач предполагает наличие у больного доброкачественной опухоли, предопухолевого процесса, либо заболевания неопухолевого характера, можно продолжить обследование с использование дополнительных методов исследования:

— простой и расширенной хейлоскопии,

— цитологического исследования мазка-отпечатка или соскоба,

— биопсии с последующим патогистологическим исследо­ванием.

При проведении биопсии на губе единичный очаг до 1 см в поперечнике следует иссекать полностью. Когда же очаг по­ражения достигает большей величины, для гистологического исследования берут лишь часть его вместе с прилегающими здо­ровыми тканями. Забор тканей для гистологического исследо­вания выгоднее производить с той стороны патологического очага, которая обращена к средней линии губы либо со сторо­ны преддверия рта.

Дифференциальная диагностика рака губ может представ­лять трудности из-за большого разнообразия патологических процессов (заболеваний), поражающих эти органы.

Лечение. При местно ограниченных опухолях без пора­жения регионарных лимфатических узлов (T1N0M0) эффектив­ным методом лечения рака красной каймы губ является близкофокусная рентгенотерапия, обеспечивающая пятилетнее из­лечение без рецидивов 95% больных. В случае радиорезистент­ности опухоли ее остатки удаляют хирургически либо осуще­ствляют их криодеструкцию.

При распространенных опухолях с поражением регионар­ных лимфатических узлов проводят предоперационный курс телегамматерапии с очаговой дозой 40—45 Гр и включением в зо­ну облучения зоны метастазирования. Через 3 недели прово­дится радикальное удаление опухоли — резекция нижней губы, отступя на 1,5 см от пальпируемых границ опухоли с одномо­ментным возмещением возникшего дефекта одним из методов пластики (по Брунсу, Диффенбаху, Блохину и др.). Учитывая высокую вероятность перекрестного метастазирования, прово­дят удаление подподбородочного и поднижнечелюстного лимфатического аппарата с двух сторон — операция верхней шей­ной эксцизии по Банаху.

При выявлении рака губы стоматолог должен сразу же на­править больного на консультацию в специализированное онко­логическое учреждение и одновременно осуществить в сжатые сроки санацию полости рта по радикальной программе. При этом он должен учитывать не только то обстоятельство, что под влиянием лучевого воздействия может происходить обост­рение и прогрессирование одонтогенной очаговой инфекции, но и то, что после хирургического удаления опухоли обычно возникает сужение ротовой щели, затрудняющее стоматологу проведение лечебно-профилактических мероприятий.

Профилактика рака губ предусматривает преду­преждение, своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Важное место в ней занимают мероприятия, направленные на прекращение или ослабление воздействия кан­церогенных факторов:

1) борьба с курением. При этом особое внимание населе­ния должно обращаться на опасность докуривания сигарет до конца;

2) применение защитных кремов и мазей у лиц с повышен­ной чувствительностью красной каймы губ к воздействию мете­орологических факторов;

3) контроль соблюдения правил индивидуальной защиты от воздействия производственных факторов вредности;

4) исправление зубочелюстных аномалий, протезирование полости рта, борьба с вредными привычками: прикусывать ни­жнюю губу, удерживать губами разнообразные предметы и т.д.

Другим важным составным элементом системы профилак­тики является выявление больных во время осмотра на приеме у стоматолога по обращаемости и при проведении профилакти­ческих осмотров. Больные с высоким риском возникновения ра­ка губ нуждаются в диспансеризации - лечении предопухолевых заболеваний, устранении воздействия неблагоприятных факторов, активном динамическом наблюдении за больным с целью предупреждения рецидива заболевания и малигнизации процесса. Больные, закончившие лечение по поводу рака губы, также нуждаются в диспансеризации, которую осуществляет онколог либо стоматолог - специалист по заболеваниям слизи­стой оболочки полости рта.

Опухолеподобные состояния слизистой оболочки полости рта. Из новообразований, развивающихся в многослойном пло­ском эпителии в детском возрасте встречается только доброка­чественная опухоль — папиллома. Чаще всего она обнаружива­ется в 7—12 лет, преобладая у девочек. Излюбленное место ло­кализации — язык, реже поражаются слизистая оболочка щек, угла рта, альвеолярной части, твердого и мягкого неба, нижней и верхней губы.

Опухоль белесоватая, растет в виде единичных или множе­ственных разрастаний, напоминает бородавку или цветную ка­пусту, у детей чаще располагается на широком основании. Па­пиллома сравнительно легко травмируется и воспаляется, ста­новится болезненной и увеличивается в размере.

У детей младшего возраста преобладают папилломы мяг­кие, состоящие из соединительнотканных сосочков, покрытых многослойным плоским эпителием. У старших детей и подрост­ков папилломы иногда могут напоминать бородавки: быть плот­ными, иметь сильно ороговевший эпителиальный покров, шеро­ховатую поверхность. При локализации опухоли на альвеоляр­ной части ее дифференцируют с гингивальной кистой (железой Серра). Папилломатоз (сосочковая гиперплазия) представляет собой множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта ребенка, элементы которых внешне схо­жи с папилломой: они расположены на широком основании,

могут быть красного цвета, местами сливаются, образуя участ­ки размером до 1—1,5 см. Локализуется чаще на слизистой оболочке губ, щек, углов рта. Многие исследователи считают сосочковую гиперплазию реактивным состоянием, развившимся вследствие механического раздражения слизистой оболочки рта. Различают реактивные и неопластические папилломатозы.

Фиброзное разрастание (фиброзная воспалительная дисплазия) может локализоваться на любом участке слизистой оболочки полости рта и является следствием постоянного раз­дражения. У детей, имеющих привычку кусать губы, щеки, язык («самоедство»), фиброзные разрастания имеют различ­ную форму, покрыты гладкой слизистой оболочкой. Новообра­зование может появиться на десне из-за травмы неправильно сформированной пломбой или острыми краями зубов и т.д. У взрослых появление фиброзных разрастаний часто бывает свя­зано с хронической травмой тканей свода преддверия полости рта краем базиса съемного протеза. При гистологическом ис­следовании патологически измененных тканей выявляется их хорошая васкуляризация из-за присоединения воспаления.

Фиброматоз десен — это опухолеподобное бугристое раз­растание плотной фиброзной ткани, иногда захватывающее значительные участки десны с наружной и внутренней сторон. Чаще встречается у девочек в возрасте 12—15 лет. Фиброма­тоз десен нередко выявляется у взрослых больных эпилепси­ей, длительно получающих противосудорожную терапию, а также иногда у женщины во 2—3 триместре беременности. При фиброматозе десен нередко отмечаются деформации че­люстных костей, невнятная речь, затрудненное жевание. При рентгенологическом исследовании определяется адентия мо­лочных и постоянных зубов, а в запущенных случаях — раз­режение костной ткани альвеолярной части и подвижность зу­бов. Фиброматоз десен дифференцируют с гипертрофическим гингивитом. К факторам, предрасполагающим к развитию за­болевания, относятся: изменение реактивности организма, на­пример, в период прорезывания зубов; влияние наследственно­сти (нередко отмечается наличие подобных разрастаний у близких и дальних родственников); эндокринные сдвиги в предпубертатном периоде.

Ксантогранулема содержит смесь ксантомных клеток, эле­менты острого или хронического воспаления и различные коли­чества фиброзной ткани. У детей встречается крайне редко.

Пиогенная гранулема - это грибовидное разрастание гра­нуляционной ткани на широком основании, округлой формы размером от горошины до сливы, огненно-красного цвета, лег­ко кровоточит даже при незначительной травме. Этиология не­ясна, однако большинство исследователей считают, что это об­разование представляет собой разновидность тканевой реакции на раздражение или травму. Пиогенная гранулема возникает на деснах, но иногда - на языке или нижней губе, в углах рта. Встречается у детей возрасте старше 11 лет и взрослых. Харак­теризуется быстрым ростом. Новообразование может сопро­вождаться повышением температуры тела и регионарным лим­фаденитом. При длительном существовании этих гранулем про­исходит смещение зубов, а рентгенологически выявляется ло­кальная резорбция альвеолярной кости.

Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис) встречается чаще у детей в возрасте 12—16 лет и взрослых. Новообразование округлой, реже — эллипсо­идной формы с гладкой поверхностью и мягкой или упруго-эла­стической консистенцией. Цвет темно-красный, чаще с выра­женным буроватым оттенком. Эти образования безболезненны, умеренно кровоточивы при травме, покрыты неизмененным эпителиальным покровом. Иногда на поверхности гранулемы (эпулиса) можно видеть отпечатки зубов-антагонистов.

Поверхность участков, повреждающихся при жевании, эрозируется, однако, эти изъязвления не связаны с распадом тканей, как при злокачественных опухолях альвеолярных час­тей и отростков челюстей. Образование характеризуется про­грессивным ростом. Как правило, развивается на альвеолярной части нижней челюсти по соседству с зубами, и по мере его роста зубы могут смещаться. На рентгенограмме при гиганток-леточных эпулисах выявляют участки деструкции кости альве­олярного отростка, распространяющиеся с поверхности в глу­бину и по форме напоминающие неправильный треугольник, обращенный вершиной в сторону основания альвеолярной час­ти челюсти. Контуры участка деструкции нечеткие, периостальная реакция отсутствует.

Дермоидшя киста относится к группе тератом и состоит из тканей различных органов. Полость кисты заполнена про­дуктами сальных и потовых желез, слущенным эпителием. Об­разуются кисты в результате нарушения закладки энтодермы. От других опухолей они отличаются типичной локализацией -на местах слияния и зарастания эмбриональных борозд и поло­стей и идущих вглубь складок эпидермиса - под языком и в са­мом языке, под мышцами дна полости рта, в области корня но­са, наружного и внутреннего углов глазницы и надбровной об­ласти. Определяются дермоидные кисты по ограниченному вы­буханию мягкой консистенции, округлой или продолговатой формы, неспаянному с кожей. Дермоидные кисты дна полости рта обычно выявляется у детей старшего возраста и у взрослых.