Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и органов полости рта / 01 Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

При осмотре обращают внимание на рельеф, блеск, сосу­дистый рисунок слизистой оболочки, характер патологическо­го элемента (пятно, бугорок, пузырек, шелушение, эрозия), его отношение к окружающим тканям. После этого на слизистую оболочку в области очага поражения накладывают на 30 с ват­ный тампон, смоченный 4% раствором уксусной кислоты. Под влиянием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обес­цвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм, что сопровождается побледнением слизистой оболочки. Такую ре­акцию расценивают как нормальную. Встречается она при вос­палительных заболеваниях и обычно отсутствует у больных ра­ком слизистой оболочки ввиду неполноценности сосудов в зо­не опухолевого роста.

Еще более информативной является так называемая рас­ширенная стоматоскопия с прижизненным окрашиванием тка­ней толуидиновым голубым, гематоксилином или другими кра­сителями (Филюрин М.Д., 1997; Laskownicka U.,1974; Velgos S. еt al., 1979 и др.).

Методика расширенной стоматоскопии. Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный участок слизистой оболочки накладывают на 2—3 мин ватный тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового голубого, который особенно интенсивно фиксируется ядрами клеток, бо­гатых ДНК и РНК, то есть ядрами опухолевых клеток. После снятия тампона вновь удаляют слизь и приступают к стомато­скопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителиального покрова в зоне поражения с большой долей ве­роятности указывает на наличие опухолевого роста. Этот уча­сток слизистой оболочки и должен быть местом забора матери­ала для цитологического исследования.

Результаты цитологического исследования могут быть сформулированы следующим образом:

— в первом варианте ответа точно определена гистологи­ческая форма процесса. Если такое заключение укладывается в клиническую картину заболевания, оно может служить основа­нием для постановки окончательного клинического диагноза. Если же заключение не соответствует, по мнению врача, кли­нической картине заболевания, то он вправе ставить вопрос о продолжении обследования больного с проведением повторно­го цитологического исследования или биопсии. Однако лучше в подобных случаях направить больного на консультацию в спе­циализированное онкологическое учреждение;

— второй вариант заключения дает общую характеристику патологического процесса и указывает его тканевую принадлеж­ность. Например, при подозрении злокачественной эпителиаль­ной опухоли больного следует сразу же направить в специализи­рованное онкологическое учреждение с диагнозом: новообразо­вание слизистой оболочки полости рта такой-то локализации, подтвержденное результатами цитологического исследования;

— при третьем варианте заключения цитолога содержит­ся указание только на характер процесса: клетки злокачествен­ной опухоли. В этом случае больного также следует направить в специализированное онкологическое учреждение с диагно­зом: новообразование слизистой оболочки полости рта (с ука­занием локализации), подтвержденное результатами цитологи­ческого исследования. Если же в ответе цитолога, сформулиро­ванному по второму или третьему варианту, сделано заключе­ние о наличии доброкачественной опухоли, тогда как клиниче­ская картина заболевания дает больше оснований думать о зло­качественной природе новообразования, больного следует на­править на консультацию в специализированное онкологичес­кое учреждение;

— по четвертому варианту заключение цитолога носит описательный характер, без указания природы патологическо­го процесса. Часто в нем сообщается, что по имеющейся цито­логической картине из-за недостаточного количества материа­ла или плохого качества мазка поставить диагноз нельзя.

Тактика стоматолога в этом случае должна быть следую­щей. Если клиническая картина заболевания позволяет заподо­зрить у больного злокачественную опухоль, то его следует бе­зотлагательно направить на консультацию в специализирован­ное онкологическое учреждение. В тех же случаях, когда врач на основании анализа клинической картины заболевания скло­нен думать, что у больного имеется доброкачественная опухоль или хроническое заболевание неопухолевой природы, он обязан повторить цитологическое исследование либо провести биопсию и направить материал на патогистологическое исследование.

Биопсия — прижизненное взятие участка ткани (опухоли) для микроскопического исследования. При небольших по раз­меру очагах поражения слизистой оболочки проводят полную (тотальную) или частичную (эксцизионнную) биопсию - иссе­чение всего патологического очага в пределах видимых здоро­вых тканей. В тех случаях, когда очаг поражения имеет значи­тельные размеры и располагается в труднодоступных зонах или вблизи относительно крупных сосудов, осуществляют частич­ную биопсию - иссечение лишь участка поражения с прилега­ющими к нему здоровыми тканями.

Каковы показания для проведения биопсии в стоматологи­ческих учреждениях у больных с поражениями слизистой обо­лочки полости рта? Во-первых, следует принять за правило: ес­ли на основании анализа клинической картины заболевания вы­сказывается предположение о наличии злокачественной опухо­ли или этот диагноз не вызывает сомнений, стоматолог не дол­жен делать биопсию. Не теряя времени на дополнительное об­следование, необходимо направлять таких больных на консуль­тацию в специализированные онкологические учреждения с ди­агнозом: новообразование такой-то локализации.

Биопсию оправдано проводить лишь тогда, когда при ана­лизе клинической картины заболевания врач склоняется к мыс­ли, что у больного имеется заболевание неопухолевого харак­тера. В этом случае биопсия преследует цель получить данные, которые облегчат врачу проведение дифференциальной диагно­стики, явятся основанием для назначения и проведения консер­вативного лечения.

К биопсии следует относиться как к серьезному вмеша­тельству, которое при несоблюдении необходимых правил мо­жет повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Боль­ному следует объяснить цель этого вмешательства, убедительно доказать его необходимость.

Непременное условие проведения биопсии - хорошее обезболивание. В тех случаях, когда это возможно, лучше пользоваться проводниковой анестезией, так как аппликацион­ная анестезия недостаточно эффективна, а местная инфильтрационная анестезия нарушает принцип абластики - комплекса мер предупреждения распространения опухолевых клеток. Кроме того, введение раствора анестетика в воспаленные ткани часто сопровождается появлением боли. Очень важно правиль­но определить участок иссекаемых тканей. Лучше всего брать на исследование участок патологического очага с прилегающи­ми здоровыми тканями, иссекая его в виде сектора. Это связа­но с тем, что при наличии у больного опухоли исследование именно этого участка позволяет выявить большое количество митозов, атипию клеток, инфильтрирующий рост эпителия в прилегающие ткани, то есть основные морфологические при­знаки злокачественной опухоли.

Рис. 22.11. Место иссечения тканей для гистологического исследования при патологическом процессе, подозрительном на рак: / - в области дна по­лости рта; 2 - на боковой поверхности языка

Решение вопроса о том, в каком участке патологического очага следует иссекать ткань для морфологического исследова­ния, зависит от его локализации. В целом следует руководство­ваться следующим правилом: лучше иссекать тот участок пато­логического очага, который расположен дальше от крупных со­судов, чтобы не вызвать кровотечения (рис. 22.11).

Кроме того, во время биопсии следует по возможности из­бегать забора тканей из смежных анатомических областей, что­бы не способствовать распространению опухоли, если такая окажется у больного. Иссечение ткани проводят острым скаль­пелем, специальными щипцами-кусачками или трепаном цилин­дрической формы, приводимым в движение бормашиной. После полной биопсии края раны сближают швами.

При частичной биопсии предпочтительнее этого не делать, так как наложение швов может способствовать распростране­нию опухолевых клеток по ходу раневого канала, возникающе­го при проведении иглы через ткани. Кровотечение из раны по­сле частичной биопсии обычно легко останавливается времен­ной тампонадой - прижатием марлевого шарика, пропитанно­го раствором перекиси водорода, или наложением гемостатической губки. Лишь в случае обильного кровотечения проводят перевязку сосуда в ране, сближают края раны швами. После биопсии больному рекомендуют в течение 4—5 часов воздер­жаться от еды, и курения.

Материал, взятый во время биопсии, помещают в емкость и заливают 10% раствором нейтрального формалина или дру­гой фиксирующей жидкостью. Емкость (стеклянные флаконы, банки, пробирки) заранее или сразу же после погружения в нее биоптата маркируют - надписывают фамилию, инициалы боль­ного, номер истории болезни, дату проведения биопсии, назва­ние учреждения, где ее выполняли. Затем заполняют бланк на­правления на патогистологическое исследование, отвечая на те же вопросы, что и при оформлении направления на цитологи­ческое исследование.

Интерпретацию данных гистологического исследования врач проводит обязательно с учетом клинической картины за­болевания. Всегда следует учитывать возможность того, что при биопсии может быть взят участок тканей, расположенных по соседству с патологическим очагом, а потому не содержа­щих морфологических элементов, характерных для него. Теоре­тически существует также возможность ошибки на этапе транс­портировки биоптата, приготовления микропрепарата, оформ­ления документов, в результате чего из патоморфологической лаборатории может поступить ошибочное заключение. В связи с этим следует строго придерживаться правила: если клиничес­кая картина заболевания позволяет заподозрить наличие злока­чественной опухоли, успокаивающий (отрицательный) резуль­тат патогистологического исследования не может рассматри­ваться как окончательный. Обследование больного должно быть продолжено. Лучше, если это будет сделано в специали­зированном онкологическом учреждении.

Клиническая картина редко встречающихся злокачественных опухолей полости рта. К числу та­ких опухолей, в первую очередь, относятся такие злокачествен­ные опухоли малых слюнных желез как мукоэпидермальная карцинома, цистаденоидная карцинома (цилиндрома), рак в плеоморфной аденоме, карцинома слюнного протока и др. В структуре злокачественных опухолей органов полости рта они составляют около 7%.

Мукоэпидермальная карцинома и цистаденоидная карци­нома характеризуются относительно медленным ростом, что служит причиной позднего обращения больных к врачу — ино­гда через 1—2 года и более после появления первых улавлива­емых признаков опухолевого роста. Различают инфильтративную и инфильтративно-экзофитную форму роста. Поверхность опухоли бугристая. Консистенция плотная. Опухоль связана с окружающими тканями и неподвижна по отношению к ним. Пальпация безболезненна (до появления эрозии) или вызывает легкую боль.

Изъязвление слизистой оболочки, покрывающей опухоль, происходит поздно. Иногда в центре опухоли определяется флюктуация, что служит причиной диагностических ошибок. На ранних стадиях заболевания метастазирование в регионар­ные лимфатические узлы наблюдается редко.

Плеоморфная аденома малых слюнных желез встречается чаще всего в области неба. Опухоль имеет шарообразную или овоидную форму, четкие контуры, безболезненна при пальпа­ции. Озлокачествлению плеоморфной аденомы обычно предше­ствует длительный период существования этой опухоли. При­знаками ее озлокачествления являются: ускорение темпа роста опухоли, утрата четких контуров, изъязвление, появление ною­щей боли постоянного характера.

Меланома слизистой оболочки полости рта относится к редким опухолям. Чаще поражается слизистая оболочка твердого неба, альвеолярной части челюстей (десна). При плоской форме опухолевого роста имеется пятно той или иной величины, слегка приподнятое над поверхностью окру­жающей слизистой оболочки. Окраска его коричнево-черная или синевато-черная. При экзофитном росте над поверхнос­тью слизистой оболочки возвышается бугристое легко крово­точащее образование. В отличии от сосудистых опухолей при надавливании на меланому ее окраска не исчезает. На ранних стадиях развития меланомы боль отсутствует, поэтому на­блюдается поздняя обращаемость к врачу - спустя 6—12 ме­сяцев после появления первых признаков заболевания. Рано могут выявляться метастазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. Иногда встречается так называ­емая беспигментная меланома, при которой отсутствует типичная окраска опухоли. Клиническая диагностика такой опухоли затруднена.

Миксома — опухоль, состоящая из слизистой ткани, в по­лости рта встречается крайне редко, в основном у лиц женско­го пола старше 11 лет. Новообразование округлой или узлова­той формы, грязно-серого или желтоватого цвета, нечетко от­граниченное, мягкой консистенции. Миксому дифференцируют от фибромы, невриномы и папилломы. Диагноз устанавливает­ся только гистологически.

Миобластомиома. Это новообразование со временем мо­жет озлокачествляться. Выделяют две формы этой опухоли - зернистоклеточную миобластому и врожденную миобластому.

Зернистоклеточная опухоль представлена в виде округло­го образования, иногда состоящим из двух-трех соединенных между собой долек с гладкой, блестящей поверхностью. Опу­холь встречается у детей грудного возраста и в возрасте от 3 до 12 лет, локализуется чаще на языке и альвеолярных частях.

Врожденная миобластома — редкий тип опухоли, встреча­ется главным образом у новорожденных на десне в виде сидя­щей на ножке округлой опухоли размером не больше вишни. Новообразование происходит из альвеолярного валика и харак­теризуется наличием тяжей и островков одонтогенного эпите­лия. Врожденную миобластому дифференцируют от фибромы.

Лечение рака органов полости рта и ротоглот­ки. Принцип планирования лечения заключается в использова­нии нескольких методов воздействия на опухоль: хирургичес­кий, лучевой, лекарственный. Выбор конкретной схемы лечения определяется локализацией, распространенностью, биологичес­кими особенностями опухоли (тканевая принадлежность, сте­пень дифференцировки), сопутствующей патологией и возрас­том больного.

Если распространенность первичной опухоли и характер поражения регионарного лимфатического аппарат позволяют удалить их хирургическим путем, обычно проводится комбини­рованное лечение: предоперационный курс телегамматерапии в дозе порядка 40 Гр на очаг с включением в зону облучения ре­гионарного лимфатического аппарата и через 2—3 недели — хирургическое удаление первичной опухоли с одномоментным или отсроченным удалением пораженного регионарного лимфа­тического аппарата. Химиотерапия с использованием препара­та платины и 5-фторурацила может предшествовать операции, либо проводится после него. Результаты такого лечения зави­сят в первую очередь от стадии заболевания, а также от лока­лизации опухоли.

При несвоевременно выявленных распространенных опу­холях, наличии тяжелой сопутствующей патологии или отказе больного от операции чаще всего проводится телегамматерапия как самостоятельный метод лечения в дозе 50—60 Гр на очаг, либо в сочетании с полихимиотерпией. Результаты такого сочетанного химио-лучевого лечения менее утешительны, чем ре­зультаты комбинированного лечения.

Как видно из сказанного выше, практически все больные раком полости рта и ротоглотки получают лучевое лечение. Оно направлено на разрушение опухоли, одновременно вызы­вает повреждение лицевых тканей, снижение их резистентности к инфекции, нарушение слюноотделения. На фоне такого повреждения часто наблюдается обострение хронической оча­говой одонтогенной инфекции (пародонтита, периодонтита). Течение одонтогенной инфекции приобретает упорное, трудно поддающееся лечению течение со склонностью к развитию дес­труктивных процессов в челюсти и околочелюстных мягких тканях. Поэтому в задачу стоматолога, заподозрившего нали­чие у больного рак полости рта, входит организация ускорен­ной санации полости рта по радикальной программе, которая

должна быть закончена до начала лучевого лечения. Необходи­мо устранить зубные отложения, провести лечение гингивита, и зубов по поводу неосложненного кариеса. Невылеченные ра­нее зубы с осложненными формами кариеса, зубы с выражен­ными признаками поражения пародонта должны быть удалены.

В то же время следует подчеркнуть то обстоятельство, что стоматолог не должен удалять подвижные зубы в зоне опухо­ли. Он может это сделать лишь в том случае, если получит письменное указание онколога, врача-радиолога о необходимо­сти проведения подобного вмешательства.

Принципы лечения опухолей и опухолеподобных образо­ваний в детском возрасте такие же, как у взрослых. Основны­ми методами лечения опухолей являются хирургическое вмеша­тельство, лучевая терапия и химиотерапия. Выбор метода лече­ния и место его проведения (поликлиника, стационар или спе­циализированное онкологическое отделение) определяются возрастом ребенка, характером, распространенностью и лока­лизацией патологического процесса, клиническим течением и индивидуальными особенностями больного.

Лечение ограниченных новообразований органов и мягких тканей рта (папилломы, ретенционные кисты, фибромы) у де­тей дошкольного и школьного возраста проводится, как прави­ло, в условиях поликлиники. В раннем детском возрасте хирур­гические и другие виды лечения различных патологических процессов в полости рта желательно проводить в условиях ста­ционара.

Лечение злокачественных опухолей проводится в условиях онкологических центров.

Основным методом лечения опухолей у детей является хи­рургическое вмешательство. Операцию выполняют без отсроч­ки, но после всех необходимых исследований и подготовки ре­бенка. Всем детям, оперированным по поводу опухолей, необ­ходимо раннее замещение образовавшегося дефекта костей ли­ца путем костной пластики либо протезом.

Хирургическое вмешательство при опухолях у детей требу­ет соблюдения двух важнейших условий:

— радикальность операции. Частичное иссечение злокаче­ственных, а также большинства доброкачественных опухолей или их вылущивание влечет за собой продолжение роста оста­точной опухоли в более бурном темпе или возникновение реци­дива, при котором возможности радикального лечения при по­вторном вмешательстве резко уменьшаются;

— обязательное гистологическое исследование всех удален­ных опухолей, даже не вызывающих сомнения в клинических проявлениях и макроскопически в их доброкачественности.

Показания к лучевому лечению опухолей у детей следую­щие:

— возможность успешного лечения новообразований толь­ко лучевым методом без операции при условии установления морфологического диагноза с помощью биопсии;

— лечение опухолей, склонных к рецидивированию после хирургического иссечения;

— при заранее известных технических трудностях, препят­ствующих радикальной операции.

Профилактика и ранняя диагностика рака по­лости рта и ротоглотки сводится к следующему:

— предупреждению возникновения предопухолевых забо­леваний слизистой оболочки полости рта;

— своевременному выявлению и эффективному лечению предопухолевых заболеваний.

В процессе лечения и диспансерного наблюдения за боль­ными с предопухолевыми заболеваниями открывается возмож­ность ранней диагностики злокачественных опухолей на докли­нической стадии их развития.

В широком смысле профилактика предопухолевых заболе­ваний начинается в детском возрасте. Ребенка обучают прави­лам гигиены полости рта и воспитывают в нем потребность со­блюдать эти правила, проводят регулярное лечение зубов, по­раженных кариесом, устраняют формирующиеся зубочелюстные деформации, ведут разъяснительную работу о вреде куре­ния и употребления алкоголя. Гигиеническое воспитание лиц более зрелого возраста в вопросах профилактики предопухоле­вых заболеваний следует проводить с учетом региональных особенностей быта, вредных привычек, а также уровня общей и санитарной культуры населения.

Используя разнообразные формы санитарно-просветительной работы, необходимо разъяснять, что такие вредные привычки, как курение, употребление наса, горячей, острой и жесткой пищи, нарушение правил гигиены полости рта, не­своевременное лечение пораженных зубов и протезирование, а также повторная многократная травма слизистой оболочки полости рта зубами и протезами приводит к возникновению ряда заболеваний. Эти заболевания со временем могут приве­сти к возникновению злокачественной опухоли - рака. Кро­ме того, следует всячески внушать населению, что при появ­лении каких бы то ни было изменений слизистой оболочки полости рта нужно сразу же обратиться к врачу, пока забо­левание поддается лечению и не наступило озлокачествление.

При проведении санитарно-просветительной работы всегда следует помнить, что лучшим аргументом в поддержку выска­зываемых рекомендаций является личный пример. Если, призы­вая бороться с вредными привычками, врач сам курит, употреб­ляет алкоголь (о чем известно присутствующим на беседе, лек­ции), эффективность его выступления будет ничтожной.

Параллельно с гигиеническим воспитанием населения в хо­де профилактических осмотров, плановой санации и осмотров по обращаемости необходимо вести регулярную работу по вы­явлению больных с предопухолевыми процессами и хроничес­кими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Такие больные нуждаются в диспансеризации.

Помимо больных с предопухолевыми процессами и хрони­ческим заболеваниями слизистой оболочки полости рта в регу­лярных осмотрах и профилактических мероприятий нуждаются:

— рабочие горнорудной промышленности и сажевого про­изводства, подвергающиеся воздействию силикатной, железо­рудной, алунитовой, свинцовой, сажевой пыли;

— работники сельского хозяйства, имеющие непосредст­венный контакт с пестицидами, гербицидами, химическими удо­брениями;

— работники некоторых отраслей нефтяной промышлен­ности, производств мебели и пластмасс, электрики;

— лица пожилого и старческого возраста, особенно куря­щие, пользующиеся съемными протезами (более частое пораже­ние слизистой оболочки полости рта в этой возрастной группе объясняется, с одной стороны, проявлением кумулятивного эф­фекта от длительного воздействия канцерогенных факторов, с другой стороны, ослаблением иммунитета, снижением репаративного потенциала тканей челюстно-лицевой области в резуль­тате старения и сопутствующих заболеваний).

О необходимости проведения профилактических осмотров лиц пожилого и старческого возраста свидетельствуют данные о возрастной динамике заболеваемости раком полости рта и ротоглотки.

Определение степени риска возникновения рака в той или иной группе населения и у каждого конкретного пациента поз­воляет более рационально, целенаправленно проводить работу по профилактике опухолей, концентрировать внимание врача и пациента на самых ответственных мероприятиях этой работы.

Для формирования группы пациентов с повышенным рис­ком возникновения рака можно использовать шкалу оценки значимости отдельных факторов, играющих роль в возникнове­нии рака слизистой оболочки полости рта (М.М. Соловьев, 1983). В ней учитываются:

— характер, продолжительность и интенсивность воздей­ствия внешних бластомогенных факторов;

— показатели, косвенно характеризующие состояние про­тивоопухолевого иммунитета организма;

— состояние тканей органов полости рта, отражающее ин­дивидуальную чувствительность к воздействию бластомогенных факторов и характеризующее стадию канцерогенеза.

Методика работы со шкалой:

— пациенту предлагают ознакомиться с двумя первыми разделами шкалы (характер бластомогенного воздействия и по­казатели, косвенно характеризующие состояние противоопухо­левого иммунитета) и обвести в правой графе шкалы оценку значимости бластомогенного фактора в баллах;

— затем врач с учетом данных обследования больного (ди­агнозом) определяет значимость показателя индивидуальной восприимчивости к действию бластомогенных факторов и ста­дии канцерогенеза в баллах. Баллы, зарегистрированные паци­ентом и врачом, суммируются. Если их сумма составляет 16 и более баллов, пациента включают в группу повышенного риска. Пациенты, входящие в эту группу подлежат диспансеризации с оформлением соответствующей учетной документации.

Диспансеризацию осуществляет специалист по заболевани­ям слизистой оболочки полости рта или хирург-стоматолог на базе стоматологических отделений, поликлиник. В их обязан­ность входит обследование, диагностика и лечение этой группы пациентов, динамическое наблюдение за ними после проведен­ного лечения, осуществление мероприятий по профилактике за­болевания, а также ранняя диагностика рака в случае малигни-зации процесса.

Лечение предопухолевых заболеваний и состояний является важным этапом так называемой вторичной профилактики рака. Обычно оно начинается с санации полости рта, устранения раз­дражающих факторов, какими являются края коронки разру­шенного зуба, нависающий край пломбы, травматическое дей­ствие несъемных или съемных протезов, наличие разнородных металлов в полости рта, приводящее к электрохимическим на­рушениям. Больному рекомендуют прекратить или резко огра­ничить курение, отказаться от острой, раздражающей и горя­чей пищи, а если он подвергается воздействию бластомогенных факторов профессионального характера, строго соблюдать ин­струкции по охране здоровья или изменить профиль работы.

Далее, в зависимости от формы заболевания, местно на­значают в виде полосканий, аппликаций кератолитические, кератопластические средства, антисептики, проводят витаминоте­рапию и т.д. Если консервативное лечение в течение трех не­дель не дает результата, показано хирургическое устранение очага поражения слизистой оболочки путем его иссечения обычным скальпелем, радиоэлектроскальпелем; электрокоагу­ляции, криодеструкции, лазерного испарения. Показания к применению того или иного из перечисленных методов лечения определяются характером и распространенностью патологичес­кого процесса.

Иссечение патологического очага скальпелем является наи­более распространенным способом операции подобного рода. К достоинствам этого метода относится то, что при его примене­нии не требуется специальной аппаратуры, удаляемые ткани целиком могут быть направлены на патогистологическое иссле­дование. Если удаляют небольшой по площади участок тканей и удается без натяжения сблизить швами края раны, то обычно наступает быстрое заживление ее с формированием малоза­метного рубца. Если же иссечение тканей проводят на большом протяжении и сблизить края раны не удается, то заживление ее происходит вторичным натяжением с образованием доста­точно грубого рубца. Такой рубец может ограничивать подвиж­ность нижней челюсти, языка, нередко изъязвляется.