Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и органов полости рта / 03 Опухоли и опухолеподобные образования слюнных желез

Опухоли и опухолеподобные образования слюнных желез

Опухоли больших слюнных желез составляют около 2,2% среди опухолей лица и шеи. В соответствии с Международной гистологической классификацией они систематизируются сле­дующим образом.

I. Аденомы (доброкачественные опухоли):

— плеоморфная аденома (смешанная опухоль);

— миоэпителиома (миоэпителиальная аденома);

— базальноклеточная аденома;

— аденолимфома;

— онкоцитома;

— каналикулярная аденома;

— жировая аденома;

— протоковая аденома;

— инвертированная протоковая папиллома;

— сиалоаденома;

— цистаденома;

— папиллярная цистаденома;

— муцинозная цистаденома;

II. Карциномы (злокачественные опухоли):

— ацинозноклеточная карцинома;

— мукоэпидермоидная карцинома;

— аденокистозная карцинома;

— полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома;

— эпителиальномиоэпителиальная карцинома;

— базальноклеточная аденокарцинома;

— папиллярная аденокарцинома;

— муцинозная аденокарцинома;

— онкоцитарная карцинома;

— карцинома слюнного протока;

— аденокарцинома;

— злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальная карцинома);

— карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль);

— чешуйчатоклеточная карцинома;

— мелкоклеточная карцинома;

— недифференцированная карцинома;

— другие карциномы;

III. Неэпителиальные опухоли;

IV. Злокачественные лимфомы;

V. Вторичные опухоли;

VI. Неклассифицируемые опухоли;

VII. Опухолеподобные поражения:

— сиалоаденоз;

— онкоцитоз;

— некротическая слюнная метаплазия (инфаркт слюнной железы);

— доброкачественное лимфоэпителиальное поражение;

— киста слюнной железы;

— хронический склерозирующий сиалоаденит подчелюст­ной железы (опухоль Кетнера);

— кистозная лимфоидная гиперплазия при СПИДе.

Среди опухолевых поражений слюнных желез на долю эпителиальных опухолей приходится до 90—95% наблюде­ний. Встречаются эти опухоли чаще у женщин. Возраст больных варьирует в широком диапазоне, однако основную группу составляют больные в возрасте от 30 до 60 лет. В детском возрасте опухоли слюнных желез встречаются очень редко. В 2—3 раза чаще диагностируются доброкаче­ственные опухоли.

Среди больших слюнных желез чаще поражается околоуш­ная слюнная железа, среди малых слюнных желез — железы, локализующиеся в области неба.

Среди доброкачественных опухолей больших слюнных же­лез чаще всего встречается плеоморфная аденома, ранее описы­ваемая как смешанная опухоль. Такое название опухоль полу­чила за неоднородность морфологической структуры. Она со­стоит из эпителиальной, фиброзной, хрящевой, миксоидной ткани. Ее особенностью является первичная множественность опухолевых зачатков, с чем связана возможность рецидива по­сле ее удаления, а также нередко встречающаяся форма опухо­левого роста в виде бугристого образования.

Как для всех доброкачественных опухолей, для плеоморфной аденомы характерен медленный экспансивный рост, чет­кость контуров, отсутствие боли и признаков поражения вет­вей лицевого, тройничного нерва.

Плеоморфные аденомы наблюдаются у детей старшего возраста и подростков, но иногда встречаются у детей первого года жизни. Описаны единичные случаи врожденных плеоморфных аденом.

Клиническая картина определяется локализацией и разме­рами опухоли. Так как плеоморфная аденома обычно встреча­ется в околоушной слюнной железе, то основным проявлением заболевания является наличие в толще железы подвижного без­болезненного «шарика», который по мере роста вызывает по­явление асимметрии лица за счет припухлости в околоушной области. Кожа над ним не изменена в цвете, подвижна. Функ­ция слюноотделения обычно не нарушена.

Продолжительность существования медленно растущей опухоли может исчисляться годами и даже десятилетиями. Од­нако у некоторых больных опухоль неожиданно резко увеличи­вается в размере, начинает беспокоить боль. Обусловлено это либо малигнизацией процесса, либо некрозом центральных от­делов опухоли из-за недостаточного кровоснабжения с образо­ванием полости, заполненной жидким содержимым.

При локализации опухоли в глоточном отростке околоуш­ной слюнной железы больные могут жаловаться на поперхивание при глотании, осиплость голоса. Появление этих жалоб мо­жет быть обусловлено тем обстоятельством, что слизистая обо­лочка над выступающей в просвет глотки опухолью травмиру­ется при глотании жесткой пищи. Инфицирование раны ведет к развитию воспалительного процесса, сопровождающегося отеком тканей стенки глотки, с чем и связано появление пере­численных выше симптомов.

При такой симптоматике нередко допускается диагности­ческая ошибка — больному ставят диагноз: ангина. Под влия­нием антибактериальной, гипосенсибилизирующей терапии вос­палительные явления стихают, исчезают жалобы на поперхивание и осиплость голоса, что усыпляет бдительность врача, его онкологическую настороженность.

При осмотре полости рта видна деформация зева за счет выпячивания боковой стенки ротоглотки вместе с небной мин­далиной. Перед пальпацией целесообразно осуществить аппли­кационную анестезию слизистой оболочки зева и ротоглотки раствором 10% лидокаина для ослабления рвотного рефлекса. При бимануальной пальпации обычно удается прощупать верх­невнутренний отдел округлого эластичного образования.

При доброкачественных опухолях поднижнечелюстной слюнной железы больные обращаются к врачу в связи с обнаружением в поднижнечелюстной области округлого плотного безболезненного подвижного образования.

Так как дифференциальная диагностика полиморфной аде­номы от других доброкачественных опухолей на основании данных клинико-рентгенологического исследования практичес­ки невозможна, окончательный диагноз ставят на основании патогистологического исследования материала, полученного путем биопсии или исследования удаленной опухоли. Для вы­бора оптимальной лечебной тактики большее значение имеет дифференциальная диагностика с такими заболеваниями как:

— злокачественные опухоли слюнных желез;

— хронический неспецифический и специфический лимфа­денит (туберкулез, актиномикоз, сифилис, СПИД);

— сиалоаденоз;

— киста слюнной железы и пр.

Злокачественные опухоли слюнных желез. Преимуществен­но это опухоли эпителиального происхождения — карциномы. Среди них чаще других встречаются аденокистозная карцино­ма, мукоэпидермоидная карцинома, карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).

Характерными признаками для этой группы опухолей яв­ляются:

— сравнительно быстрый рост;

— отсутствие четких контуров, ограниченная подвижность по отношению к окружающим тканям:

— появление дискомфорта, ощущения присутствия чего-то инородного, постепенно перерастающее в ощущение постоян­ной боли умеренной интенсивности;

— появление пареза отдельных мимических мышц при ло­кализации опухоли в околоушной слюнной железе, а при опу­холях поднижнечелюстной слюнной железы — парестезии и боль в области соответствующей половины языка.

Клиническая картина при злокачественных опухолях слюнных желез на стадии местно ограниченного роста часто соответствует клиническим проявлениям доброкачественной опухоли. Поэтому больные, у которых на основании данных клинико-рентгенологического исследования диагностируется опухоль слюнной железы, нуждаются в дальнейшем обследова­нии с целью верификации опухоли - подтверждения ее добро­качественности. Для этого используются следующие методы ис­следования: тонкоигольная аспирационная биопсия с последу­ющим цитологическим исследованием или трепанбиопсия с по­следующим патогистологическим исследованием. С целью уточ­нения локализации опухоли применяют ультразвуковое иссле­дование (УЗИ), компьютерную и ядерно-магнитнорезонансную (ЯМР) томографию, контрастную сиалографию.

Появление хотя бы одного из этих клинических признаков является основанием заподозрить наличие у больного злокаче­ственной опухоли. Дальнейшее обследование таких больных следует проводить в онкологических учреждениях или в тех клиниках, в которых имеются все условия для полноценного обследования и проведения комбинированного или комплексно­го лечения. В первую очередь необходимо подтвердить или ис­ключить наличие злокачественной опухоли на основании дан­ных цитологического или патогистологического исследования. В ходе этого исследования уточняется тканевая принадлеж­ность опухоли, особенность ее морфологической структуры, степень дифференцировки.

Для уточнения локализации, размеров опухоли, взаимоот­ношения ее с окружающими тканями, смежными анатомически­ми структурами, а также оценки состояния регионарного лим­фатического аппарата проводится ультразвуковое исследова­ние исследование, компьютерная томография или ЯМР-томографическое исследование. Учитывая то обстоятельство, что при аденокистозной карциноме (цилиндроме) нередко наблюда­ется гематогенное метастазирование, необходимо тщательное рентгенологическое исследование легких.

При оценке распространенности опухолевого процесса ис­пользуют систему «TNM».

Аденокистозная карцинома (цистаденоидная карцино­ма, цилиндрома). Источником развития опухоли чаще явля­ются малые слюнные железы, преимущественно в области пе­рехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое небо. Затем по частоте поражения идет околоушная слюнная желе­за. Реже опухоль обнаруживается в поднижнечелюстной слюн­ной железе.

Паренхима опухоли — мелкие эпителиальные клетки с крупным ядром, образующие цилиндроподобные структуры, проникающие в окружающие ткани. Скопление продуктов ме­таболизма между этими эпителиальными тяжами сопровожда­ется формированием кистозных расширений.

На ранних стадиях развития опухоль напоминает плеоморфную аденому, на поздних стадиях приобретает черты злокачественного роста. Темп роста аденокистозной карцино­мы относительно медленный, может продолжаться годами. Опухоль небольших размеров, подвижна, имеет округлую форму с четкими контурами. В связи с инфильтрирующим ростом подвижность опухоли исчезает, четкость контуров ут­рачивается. Ведущим клиническим симптомом этих новообра­зований является локальная или иррадиирующая боль, интен­сивность которой постепенно нарастает, развивается парез мимических мышц. Цилиндрома имеет тенденцию к много­кратным рецидивам после удаления и позднему, преимущест­венно гематогенному, метастазированию. Метастазы в регио­нарных лимфатических узлах появляются сравнительно редко и поздно. В то же время довольно часто выявляются отдален­ные метастазы в легких.

Мукоэпидермоидная карцинома обычно возникает в око­лоушной слюнной железе. Паренхима ее представлена эпидермоидными клетками, которые выстилают стенки полостей, за­полненных слизью. Слизеобразующие клетки располагаются между эпителиоидными. Соотношение этих клеточных элемен­тов характеризует степень дифференцировки опухоли - чем выше дифференцировка опухоли, тем больше содержание слизеобразующих клеток. Прямая зависимость между степенью дифференцировки опухоли и темпом ее роста, склонностью к метастазированию отсутствует.

В некоторых случаях опухоль растет медленно, экспансив­но, без метастазирования, в других — характеризуется всеми признаками злокачественного опухолевого роста. Наличие скопления слизи определяет характерную форму и консистен­цию опухоли — округлое или бластулообразное образование мягкоэластичной консистенции. При инфильтрирующем росте подвижность его ограничена, возможно появление боли, паре­за мимической мускулатуры. Встречаются метастазы в регио­нарные лимфатические узлы.

Для окончательной диагностики необходимо цитологичес­кое или патогистологическое исследование пунктата, биоптата опухоли.

Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль) характеризуется длительным (в течение нескольких лет и даже десятилетий) существованием опухоли слюнной железы без существенного увеличения ее размеров. Затем без очевидной причины опухоль начинает увеличивать­ся в размерах, утрачивается четкость ее контуров, появляет­ся боль, парез мимических мышц. В связи с дегенерацией и не­крозом центральной части опухоли, накоплением жидкости может появиться симптом флюктуации. Метастазирует мукоэпидермоидная карцинома лимфогенно в регионарные лимфа­тические узлы.

Другие варианты злокачественных опухолей слюнных же­лез встречаются гораздо реже. Так как при всех злокачествен­ных опухолях слюнных желез клиническая картина имеет мно­го общего, окончательный диагноз можно поставить лишь на основании данных цитологического или патогистологического исследования. Остальные методы исследования преследуют своей целью уточнение локализации, размеров опухоли, рас­пространения ее на соседние анатомические структуры, регио­нарный лимфатический аппарат.

Кисты слюнных желез и их протоков. В детском возрасте ретенционные кисты слюнных желез и их выводных протоков возникают достаточно часто. Препятствием, вызывающим пол­ную задержку или затруднение слюноотделения, являются руб­цы, развивающиеся после травмы или воспалительного процес­са, в стенках протоков и поблизости от них. Врожденные по­роки развития протоков, затрудняющие отток слюны, встреча­ются реже.

Ретенционные кисты делятся на кисты слюнных желез и кистовидное расширение выводных протоков. По локализации различают кисты больших (подъязычная и поднижнечелюстная железы) и малых (губные, щечные, небные, язычные) слюнных желез.

Кисты подъязычной слюнной железы располагаются чаще в переднем отделе, на гребне подъязычного валика, реже в сторо­не от него, ближе к языку или внутренней поверхности нижней челюсти, а иногда рядом с уздечкой языка. Проявляется киста в виде мягкого безболезненного выбухания округлой формы, с гладкой поверхностью, синюшного или голубоватого цвета. Как правило, кисты этой локализации встречаются у детей в возра­сте 4—5 лет, реже — в более старшем возрасте или на первом году жизни. Киста растет медленно. Размер ее варьирует от ед­ва заметного до 5 см в диаметре. Маленьким детям киста боль­ших размеров мешает сосать и глотать, а иногда затрудняет ды­хание. У детей старшего возраста нарушается речь. Ощупыва­ние опухоли болезненно, при этом определяется зыбление.

Дифференцируют кисту подъязычной слюнной железы с лимфангиомой, гемангиомой, дермоидной кистой, врожденным расширением поднижнечелюстного протока.

Киста и кистозное расширение выводного протока под­нижнечелюстной железы возникают крайне редко, в результате травмы и воспалительных заболеваний этой области. Нередко кистозное расширение протока носит врожденный характер. Кисты чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расшире­ние поднижнечелюстного протока бывает главным образом в передних отделах подъязычной области.

Киста или расширенный проток, располагаясь непосредст­венно под слизистой оболочкой подъязычной области, имеет клиническую картину, характерную для ретенционных кист этой локализации: подъязычный валик лишь слегка приподнят, слизистая оболочка не обладает синюшным оттенком, как при кистах, рассмотренных ранее. В ряде случаев необходимо про­ведение сиалографии и цистографии.

Кисты малых слюнных желез могут локализоваться на лю­бом участке слизистой оболочки полости рта. Чаще встречают­ся кисты губных и малых язычных желез. Это полостные обра­зования, возникающие вследствие закрытия их выводного про­тока и задержки секрета в результате различного вида травма­тического воздействия - ушиба при падении, прикусывания гу­бы, длительной микротравмы аномально расположенным зу­бом. Клинически кисты проявляются в виде упругого округло­го новообразования с четко очерченными краями диаметром 0,5—2 см, синеватого цвета с густым желтоватым содержимым.

Лечение больных доброкачественными опухо­лями — хирургическое. Для предупреждения рецидива опу­холь удаляют вместе с прилежащим к ней слоем паренхимы околоушной слюнной железы, а опухоль поднижнечелюстной слюнной железы - вместе со слюнной железой. При больших опухолях поверхностных отделов околоушной слюнной железы проводят резекцию части железы (гемипаротидэктомию) над плоскостью разветвления лицевого нерва.

При глубокой локализации опухоли для доступа к ней пре­парируют ветви лицевого нерва. С помощью держалок-элевато­ров их приподнимают и отводят в сторону, после чего удаляют опухоль с прилегающим к ней слоем паренхимы, либо всей глу­бокой части железы.

Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной желе­зы удаляют со стороны ротоглотки путем энуклеации или на­ружным поднижнечелюстным доступом с остеотомией нижней челюсти.

Лечение больных злокачественными опухолями эпителиального генеза - комбинированное. Первым эта­пом проводят предоперационный курс телегамматерапии с кур­совой дозой 40—50 Гр. Вторым этапом производят экстирпа­цию слюнной железы в едином блоке с регионарным лимфати­ческим аппаратом. При соединительнотканных злокачествен­ных опухолях основной вид лечения - хирургический. Он мо­жет быть дополнен химиотерапией.