Опухоли и опухолеподобные новообразования челюстей

Сложный морфогенез челюстей, обусловленный наличием зубов, придаточных пазух носа, определяет высокую частоту поражения их опухолями и опухолеподобными новообразова­ниями, которые имеют весьма разнообразную морфологичес­кую структуру.

В костях преобладают опухоли, развивающиеся из соеди­нительной ткани, за исключением эпителиальных костных кист. Опухоли и опухолеподобные процессы челюстных костей чаще обнаруживаются у детей в возрасте 7—12 лет, реже — у под­ростков и взрослых и еще реже — в возрасте до 1 года.

По характеру опухолевого роста, клиническим проявлени­ям эти новообразования делятся на доброкачественные и злока­чественные, а по тканевой принадлежности - на костные, мяг-котканные и одонтогенные.

Гистологическая классификация неодонтогенных опухолей челюстей:

а) костные опухоли:

— доброкачественные (мезенхима; остеома; хондрома; остеобластокластома; миксома; фиброма; цементо-оссифицирующая фиброма; гемангиома; невринома);

— злокачественные (остеогенная саркома; парооссальная саркома; хондросаркома; саркома Юинга; ретикулосаркома; плазмоцитома; лимфосаркома; гемангиоперицитома; ангиосаркома; злокачественная фиброзная гистиоцитома; фибросаркома; нейрогенная саркома; неклассифицируемая саркома);

б) мягкотканные опухоли:

— доброкачественные (лейомиома; рабдомиома; синовиома);

— злокачественные (лейомиосаркома; рабдомиосаркома; синовиальная саркома).

Гистологическая классификация одонтогенных опухолей челюстей (Приложение 1 к МКБ-Х):

1) Доброкачественные:

а) из одонтогенного эпителия без одонтогенной эктомезенхимы (амелобластома; плоскоклеточная одонтогенная опухоль;

обызвествляющая эпителиальная одонтогенная опухоль /опу­холь Пиндборга/; светлоклеточная одонтогенная опухоль);

б) из одонтогенного эпителия и одонтогенной эктомезенхимы с образованием или без образования твердых тканей зу­ба (амелобластическая фиброма; амелобластическая фибродентинома (дентинома); одонтоамелобластома; аденоматоидная одонтогенная опухоль; обызвествляющаяся одонтогенная кис­та; сложная одонтома; смешанная одонтома);

в) из одонтогенной мезенхимы с включением или без вклю­чения одонтогенного эпителия (одонтогенная фиброма: цент­ральная, периферическая; миксома (одонтогенная миксома, миксофиброма); доброкачественная цементобластома (цемен-тобластома, истинная цементома);

2) Злокачественные:

а) одонтогенный рак (злокачественная амелобластома; первичный внутрикостный рак; злокачественные варианты дру­гих одонтогенных опухолей; злокачественные изменения в одонтогенных кистах);

б) одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома (амелобластическая саркома); амелобластическая фибродентиносаркома и амелобластическая фибродентиносаркома);

в) одонтогенная карциносаркома.

Гистологическая классификация опухолеподобных новооб­разований челюстей (Приложение 1 к МКБ-Х):

а) неодонтогенные новообразования челюстей (фиброзная дисплазия челюстей; цементо-костная дисплазия; периапикальная цементо-костная дисплазия /периапикальная фиброзная дисплазия/; флоридная цементо-костная дисплазия /гигантоформная цементома, семейные множественные цементомы/; другие цементо-костные дисплазии; херувизм /семейная мультилокальная кистозная болезнь челюстей/; центральная гиган-токлеточная гранулема; аневризматическая костная киста; солитарная костная киста /травматическая, простая, геморраги­ческая костная киста/);

б) эпителиальные кисты челюсти:

— кисты, обусловленные пороком развития (одонтогенные кисты; «десневая киста» детей /жемчужина Эпштейна/; одон­тогенная кератокиста /примордиальная киста/; зубосодержащая /фолликулярная/ киста; киста прорезывания; боковая периодонтальная киста; десневая киста взрослых; железистая одонтогенная киста /сиалоодонтогенная киста/);

— неодонтогенные кисты (киста носонебного протока /резцового канала/; носогубная (носоальвеолярная) киста);

— воспалительные кисты (радикулярная (корневая) ки­ста; верхушечная и боковая радикулярные кисты; резидуальная радикулярная киста; парадентальная /воспалитель­ная коллатеральная, нижнечелюстная, инфицированная щечная/ киста);

— монооссальная фиброзная дисплазия;

— полиоссальная фиброзная дисплазия;

— синдром Олбрайта;

— херувизм;

— эозинофильная гранулема;

— нейрофиброматоз;

— экзостозная хондродисплазия;

— солитарная костная киста;

— аневризмальная костная киста.

Кроме того, все опухоли подразделяются на первичные и вторичные, а также на центральные и периферические. Первичные опухоли возникают из тканевых структур, прису­щих челюсти как органу, вторичные — являются результатом распространения по протяжению опухоли соседних органов, смежных анатомических структур на челюсть, либо метастазирования гематогенным путем опухоли, отдаленной локали­зации.

При центральных опухолях местом первичной локализа­ции опухоли является костномозговое, компактные структуры кости, при периферических - надкостница, пародонт.

В структуре злокачественных опухолей челюстей первое место занимает рак верхней челюсти, исходящий из эпители­альной выстилки верхнечелюстного синуса. Далее следуют пер­вичные злокачественные опухоли неэпителиального происхож­дения — саркомы.

Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречает­ся остеобластокластома, затем амелобластома, остеома, одон­тома, гемангиома и т.д.

Рак верхней челюсти (верхнечелюстной пазухи). Среди зло­качественных опухолей челюстей на долю рака верхней челюс­ти, исходящего из слизистой оболочки верхнечелюстного сину­са приходится от 60 до 70% наблюдений. Чаще всего это плос­коклеточный рак, реже встречается аденокарцинома, цистаденоидная карцинома.

В первой стадии заболевания, пока опухоль еще не про­росла костную ткань верхней челюсти, клинические проявления весьма скудны. Обычно они отражают изменение характера те­чения хронического верхнечелюстного синусита (гайморита). Утрачивается волнообразный характер течения заболевания: появляется упорный насморк, заложенность носового хода, чувство тяжести в области соответствующей половины верхней челюсти и головы. Меняется характер выделений из носа. Они становятся зловонными (иногда об этом больному сообщают окружающие). Периодически в отделяемом из носа появляются прожилки крови, или оно приобретает буроватую окраску.

Характер вновь появляющихся симптомов во многом зави­сит от локализации опухоли в том или ином отделе верхнече­люстного синуса. При расположении опухоли в верхнемедиаль­ном отделе синуса нарастают симптомы со стороны полости носа: затруднение носового дыхания, снижение остроты обоня­ния. Из-за нарушения оттока из решетчатой лабиринта кости и лобной пазухи усиливаются головные боли. Может наблюдать­ся слезотечение. Позднее появляется деформация в виде взду­тия нижнемедиального края глазницы.

При локализации опухоли в верхнелатеральном отделе си­нуса могут появляться симптомы, связанные с прорастанием опухолью подглазничного нерва: парестезия и онемение кожи подглазничной области, половины верхней губы, слизистой оболочки альвеолярного отростка, постоянные ноющие боли, особенно беспокоящие больного в ночное время.

При локализации опухоли в нижнемедиальном отделе верхнечелюстного синуса нарастает выраженность симптомати­ки со стороны носа: нарушение носового дыхания, гнилостно-гнойные и сукровичные выделения из носа со зловонным запа­хом. Прорастание опухоли в альвеолярный отросток сопро­вождается появлением тупых ноющих болей (особенно в ноч­ное время) в области премоляров. Затем возникает подвиж­ность этих зубов без выраженных признаков поражения крае­вого пародонта. Позднее возникает деформация альвеолярно­го отростка.

При локализации опухоли в нижнелатеральном отделе си­нуса больные жалуются на ноющую боль постоянного характе­ра и нарастающую подвижность моляров, появление деформа­ции альвеолярного отростка. При такой клинической картине стоматологи часто допускают диагностическую ошибку. Боль­ному ставят диагноз «остеомиелит верхней челюсти» и прово­дят необоснованную операцию — удаление зуба, разрез десны. После таких вмешательств боль обычно не исчезает, лунка уда­ленного зуба не заживает, в ней наблюдается избыточное раз­растание ткани, напоминающей грануляционную ткань. К со­жалению, такое атипичное течение послеоперационного периода далеко не всегда настораживает врача, и больных часто под­вергают необоснованной повторной операции.

Появление таких симптомов, как выраженная асимметрия лица, экзофтальм с нарушением зрения, ограничение открыва­ния рта, изъязвление кожных покровов и т.д. являются следст­вием прорастания опухоли за пределы верхнечелюстного сину­са и свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе (III—IV стадия).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (верхние шейные) при раке верхнечелюстного синуса наблюда­ется относительно поздно, когда опухоль разрушает стенки си­нуса, прорастает в основание черепа.

Диагностика решает две основные задачи:

— определение характера опухоли, ее биологических осо­бенностей;

— оценка распространенности опухолевого процесса.

При рентгенологическом исследовании больного с подо­зрением на опухоль верхнечелюстного синуса используют обычную рентгенографию верхней челюсти в переднелицевой проекции, томографию, в том числе компьютерную.

На ранних стадиях опухолевого роста рентгенологически выявляется гомогенное затенение верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта, то есть те изменения, которые наблю­даются при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи. Ценным дифференциально-диагностическим признаком являет­ся появление деструкции стенок верхнечелюстной пазухи, вы­являемое на рентгенограммах в области скулоальвеолярного гребня, нижнеглазничного края, медиальной стенки пазухи. Обычная томография и особенно компьютерная томография позволяют уточнить локализацию и распространенность дест­руктивного процесса на решетчатую кость, анатомические структуры основания черепа (синус, крыловидный отросток ос­новной кости), небный и альвеолярный отросток.

При локализации опухоли в нижних отделах верхнечелю­стной пазухи ранние признаки деструкции кости в виде нару­шения непрерывности стенок лунки интактных зубов можно об­наружить на внутриротовых рентгенограммах альвеолярного отростка. Однако, при трактовке данных рентгенологического исследования врач должен помнить, что небольшая величина дефекта кости, наложение тени стенок пазухи на тень других костных структур черепа, могут затруднить выявление опухо­ли, особенно на ранних стадиях ее развития. Поэтому отрица­тельное заключение по рентгенологическому исследованию при наличии соответствующей клинической картины не должно быть основанием для снятия диагноза опухоли. В таких случа­ях необходимо продолжить обследование больного.

Ценные данные для диагностики может дать цитологичес­кое исследование промывных вод, полученных во время пунк­ции верхнечелюстного синуса. Если такое цитологическое ис­следование не выявило опухолевых клеток, тогда как клиниче­ские проявления заболевания позволяют думать о наличии у больного опухоли, показана диагностическая синусотомия (гайморотомия), во время проведения которой осуществляют забор материала для патогистологического исследования.

Ранняя диагностика рака верхнечелюстного синуса — сложная задача. Реальный путь ее решения — диспансеризация больных хроническим риногенным и одонтогенным верхнечелю­стным синуситом (гайморитом) соответственно у оторинола­ринголога и стоматолога. Диспансеризации подлежат не толь­ко больные, которым проводится консервативное лечение это­го заболевания, но и больные, перенесшие радикальную сину-сотомию, так как у 70—80 % из них имеются те или иные жа­лобы, связанные с наличием хронического воспалительного процесса в области оперированной пазухи. В первый год после операции больных осматривают 2 раза, а в последующем - 1 раз в год. При этом больного предупреждают, если у него воз­никнут какие-либо жалобы, появятся постоянные выделения из носа, ему следует придти на прием к врачу, не дожидаясь на­меченного планового осмотра.

При наличии признаков воспаления (выделения из носа на стороне операции) следует промыть верхнечелюстной синус ан­тисептическими растворами, а промывные воды направить на цитологическое исследование. При отсутствии эффекта от кон­сервативного лечения и отрицательного заключения по цитоло­гическому исследованию ставится вопрос об операции - реви­зии верхнечелюстной пазухи с забором материала для патогистологического исследования.

Ценные данные о состоянии регионарного лимфатическо­го аппарат, особенно верхних глубоких лимфатических узлов шеи, дает ультразвуковое исследование. Для уточнения харак­тера поражения может быть осуществлена тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследова­нием пунктата.

Лечение. Оптимальным является комбинированное лече­ние:

— предоперационный курс телегамматерапии с очаговой дозой 50—60 Гр;

— через 2—3 недели операция электрорезекции верхней челюсти;

— при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах — операция шейной лимфаденэктомии по типу операции Крайля или фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи с сохранением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

При распространении опухоли на основание черепа, пора­жении нескольких смежных анатомических структур, исключа­ющих возможность радикального удаления ее хирургическим путем, проводится химиолучевое лечение.

Помимо своевременной диагностики в обязанности стома­толога входит:

— подготовка больного к проведению противоопухолевого лечения (форсированная санация полости рта по радикальной программе, создание защитной пластинки на верхнюю челюсть для удержания тампонов в ране);

— участие в реабилитации больного - создание протеза-обтуратора, возмещающего дефект альвеолярного отростка верхней челюсти и разобщающего полость рта от полости носа.

Профилактика. То обстоятельство, что возникновению рака верхнечелюстной пазухи предшествует его хроническое воспаление, определяет направленность профилактических ме­роприятий. Роль стоматолога в осуществлении этих мероприя­тий весьма ответственна, так как большая часть хронических синуситов (гайморитов) имеет одонтогенную природу. Их воз­никновение и развитие обусловлено наличием очагов одонтогенной инфекции в области верхней челюсти. Кроме того, ин­фицирование пазухи может происходить через лунку удаленно­го зуба при возникновении перфорации, при попадании в синус инородных тел (корня зуба, пломбировочного материала, пули, осколков ранящего снаряда и т.д.).

В связи с этим задачи по профилактике рака верхнечелю­стной пазухи, стоящие перед стоматологом, можно сформули­ровать следующим образом:

— профилактика и своевременное лечение кариеса и нека­риозных поражений зубов с целью предупреждения формиро­вания хронических очагов одонтогенной инфекции в непосред­ственной близости с верхнечелюстной пазухой;

— своевременное выявление и радикальное устранение оча­гов хронической одонтогенной инфекции на верхней челюсти;

— своевременное устранение сообщения с полостью рта при возникновении перфорации верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба;

— проведение исчерпывающей хирургической обработки раны, проникающей в верхнечелюстной синус, с удалением всех инородных тел и наложением соустья с нижним носовым ходом;

— выявление и радикальное лечение больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом. К числу таких больных отно­сятся пациенты, у которых имеется хронический воспалитель­ный процесс на верхней челюсти вокруг внутрикостного имплантата;

— диспансеризация больных с хроническим рецидивирую­щим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. При этом сле­дует информировать больных, что наличие упорного насморка, изменение характера отделяемого из носа (особенно появление прожилок крови, бурого окрашивания отделяемого, зловонно­го запаха) так же как и наличие боли, появление подвижности одного или нескольких зубов на верхней челюсти должны слу­жить основанием для безотлагательного обращения к стомато­логу или оториноларингологу.

Злокачественные опухоли челюстей неэпителиального про­исхождения. Характер первых симптомов заболевания во мно­гом зависит от первичной локализации и вида опухоли.

Центральные опухоли, локализующиеся в толще челюсти, часто проявляются впервые появлением боли. Интенсивность боли в первое время умеренная, имеются светлые промежутки. Боль возникает без видимой причины, иррадиирует в зубы со­ответствующей половины челюсти, ухо, глаз. Характерна ноч­ная боль. Нередко больные отмечают, что они просыпаются под утро от ноющей боли в челюсти, зубах. Постепенно интен­сивность боли нарастает, светлые промежутки сокращаются, боль становится постоянной. В первое время она хорошо уст­раняется анальгетиками.

Раннее появление боли чаще наблюдается при таких гисто­логических формах опухоли, как остеогенная саркома, сарко­ма Юинга. Прорастание опухолью нервных стволов, проходя­щих в кости, вызывает парестезии, а затем онемение иннервируемых ими участков кожи подглазничной области, верхней гу­бы; кожи и слизистой оболочки половины нижней губы (симп­том Венсана).

По мере роста центрально расположенной опухоли разру­шаются ткани пародонта, что сопровождается появлением по­движности интактных зубов. Возникает деформация челюсти, которая проявляется асимметрией лица, «вздутием» альвео­лярного отростка, того или иного отдела тела челюсти, смеще­нием зубов.

При электроодонтометрии может выявляться снижение порога электровозбудимости пульпы зубов. Деформация глаз­ницы растущей опухолью может вызывать смещение глазного яблока, сопровождающееся нарушением зрения (диплопией, снижением остроты зрения), ограничивать амплитуду движе­ния нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоско­сти. При распространении опухоли на жевательные мышцы мо­жет возникать их контрактура, проявляющаяся ограничением открывания рта. В поздней стадии опухоль, заполняя полость рта, ротоглотку, может вызвать нарушение функции жевания, глотания и дыхания, вплоть до асфиксии. Такие опухоли часто травмируются зубами, что приводит к возникновению кровоте­чения изо рта.

При рентгенологическом обследовании с использованием обычных рентгенограмм в специальных проекциях, томограмм, ортопантомограмм, компьютерных томограмм на ранних стадиях опухолевого роста выявляется нарушение структуры кост­ной ткани, причем обычно преобладают процессы деструкции. На более поздней стадии выявляется деформация челюсти, на­рушение непрерывности ее компактного слоя.

При периферических опухолях одним из наиболее ранних симптомов является деформация челюсти: утолщение, вздутие, выпячивание. Боль появляется позднее. Она тупая, ноющая, беспокоит первое время преимущественно в ночное время. Уве­личение альвеолярной части челюсти может сопровождаться травмой и изъязвлением покрывающей ее десны. Разрушение опухолью костных структур нижней челюсти сопровождается снижением ее прочности, что может привести к возникновению патологического перелома во время приема пищи, при неболь­шом по интенсивности внешнем воздействии.

Рентгенологическая картина весьма разнообразна. В одних случаях наблюдается избыточное костеобразование по типу пластинчатого или игольчатого периостита, в других - появле­ние тени мягкотканного образования с нарушением структуры костной ткани.

При злокачественных опухолях челюстей неэпителиально­го происхождения часто наблюдается гематогенное метастази-рование в отдаленные органы: легкие, кости, печень, головной мозг и т.д. Регионарные лимфатические узлы поражаются срав­нительно поздно и не при всех опухолях. При увеличении ре­гионарных лимфатических узлов, выявляемых пальпаторно или при ультразвуковом исследовании, с целью уточнения характе­ра их поражения (метастаз опухоли или гиперплазия) может быть проведено цитологическое исследование пунктата, выпол­ненное под контролем ультразвукового исследования.

У взрослых в качестве дополнительного метода обследова­ния с целью выявления системного поражения костей скелета или генерализации опухоли можно использовать радиометриче­ское исследование с остеотропными изотопами кальция, герма­ния, стронция, технеция.

Дифференциальная диагностика основана в пер­вую очередь на анализе жалоб, анамнеза и данных клиническо­го обследования больного. Злокачественные опухоли челюстей необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: до­брокачественных опухолей и опухолеподобных процессов, хро­нического гранулирующего периодонтита, хронического остео­миелита, хронического пульпита, невралгии тройничного нер­ва. Основные клинико-рентгенологические критерии, использу­емые при дифференциальной диагностике с перечисленными за­болеваниями, приведены в таблице 22.2.

Таблица 22.2 Основные клинико-рентгенологические критерии дифференциальной диагностики первичных злокачественных опухолей с некоторыми доброкачественными опухолями, опухолеподобными и неопухолевыми заболеваниями челюстей

Нозологическая форма	Возраст	Деформация челюсти и темп ее развития	Наличие боли, её характер	Симптомы поражения тройничного нерва	Состояние зубов в очаге поражения
Злокачественные опухоли челюстей центральные	Любой возраст	Относительно быстро нарастающая дефор­мация в виде выпячи­вания, вздутия челюсти	Характерно раннее появление постоян­ной, тупой ноющей боли, нарушающей сон	Часто и рано выявляютя признаки неврита нижне-луночкового и подглаз­ничного нерва	Характерно появление патологической под­вижности одного или нескольких интактных зубов при отсутствии поражения краевого пародонта
Злокачественные опухоли челюстей периферические		Быстро нарастающая деформация в виде выпячивания,"вздутия" челюсти	Появляется относи­тельно поздно. Боль ноющая, тупая, осо­бенно беспокоит в ночное время	Появляются относительно поздно	Зубы могут быть интак-тными, подвижность зубов нехарактерна
Доброкачественные опухоли челюстей центральные		Медленно нараста­ющая деформация (годами) челюсти в виде выпячивания, "вздутия"	Отсутствует		Может наблюдаться патологической под­вижность зубов, дефор­мация зубного ряда. Зубы интактны или поражены кариесом
Доброкачественные опухоли челюстей периферические	Чаще в возрас­те 20—50 лет	Грибовидное образо­вание на альвеолярной части челюсти. Во вре­мя беременности рост ускоряется	Отсутствует, если не возникает изъязвле­ния в результате трав­мы зубами-антагонис­тами с последующим развитием воспали­тельного процесса	Отсутствуют	Обычно бывают интактными
Кисты челюстей одонтогенные околокорневые	Любой возраст	Медленно нарастаю­щая деформация в виде выпячивания, "вздутия" челюсти	Отсутствуют (появляются лишь при нагноении кисты)		Зуб поражен глубоким кариесом либо пломби­рован, покрыт искус­ственной коронкой. Может наблюдаться патологическая подвиж­ность зуба
Кисты челюстей одонтогенные фолликулярные	Чаще в возрас­те от 18 до 30 лет	Медленно нарастаю­щая деформация в виде выпячивания, "вздутия" нижней челюсти (чаще в области угла, тела, ветви)			Зуб отсутствует (чаще зуб мудрости, верхний клык)
Периодонтит хронический гранулирующий	Любой возраст	Отсутствует	Периодически возни­кает самопроизволь­ная боль в зубе, уси­ливающаяся при наку­сывании	Отсутствуют	Зуб поражен глубоким кариесом либо имеется закрытая гангрена пульпы. Зуб может быть подвижным
Остеомиелит хронический одонтогенный		При гиперостозной форме остеомиелита появляется через 2 — 3 недели	Боль только в острой фазе заболевания и при обострении воспалительного процесса. После удаления зуба и вскрытия гнойного очага в околочелюстных тканях боль быстро прекращается	Возникает в острой фазе заболевания После стихания острых воспа­лительных явлений исчезают
Пародонтит	Чаще в возрасте старше 40 лет	Отсутствует	Ноющая боль в области шеек зубов, возникающая при приеме холодной или горячей пищи	Отсутствуют	Наблюдается патоло­гическая подвижность симметричных зубов, имеющих зубодес-невые карманы
Невралгия тройничного нерва			Сильная приступооб-эазная боль со светлыми промежутками. У1ожет возникать при эаздражении курко­вой зоны. Ночная боль не характерна	Могут возникать как результат травмы нерва при проведении лечеб­ных блокад	Зубы интактны, патоло­гическая подвижность отсутствует
Хронический пульпит	Любой возраст		Ночная приступообразная боль. Боль возникает от холодного	Отсутствуют	Зуб поражен кариесом (может быть пломбиро­ван, покрыт искусствен­ной коронкой)

Быстро нарастающая деформация челюстей, тупые ною­щие боли, появление подвижности одного или нескольких ря­дом стоящих интактных зубов, онемение кожных покровов и слизистой оболочки половины нижней губы должны насторо­жить врача и послужить основанием для проведения диффе­ренциальной диагностики с целью исключения или подтверж­дения диагноза злокачественной опухоли. Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики саркомы Юинга и остеомиелита, так как в том и другом слу­чае имеются местные воспалительные явления и общие реак­ции организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцито­за, увеличения СОЭ.

Что же позволяет предположить опухолевую природу за­болевания? Во-первых, появление воспалительных явлений в области челюсти у детей, подростков, юношей при отсутствии очага одонтогенной инфекции (хронического периодонтита). Во-вторых, выявление уже в первые дни заболевания выражен­ной деструкции костной ткани (при остеомиелите деструкция костной ткани выявляется рентгенологически к 10—14 суткам заболевания). В третьих, деформация челюсти, ее «вздутие»

без выраженных признаков избыточного костеобразования в виде периостальной реакции.

Иными словами, для проведения более детальной диффе­ренциальной диагностики с другими злокачественными опухо­лями челюстей неэпителиального происхождения необходимо знание особенностей их клинического течения, характерной рентгенологической картины.

Остеогенная саркома — первичная костная опухоль, раз­вивающаяся из клеток-предшественников остеобластов. Встре­чается преимущественно в молодом возрасте, в том числе и у детей.

Принято выделять остеобластическую, остеолитическую и смешанную форму опухоли. Для остеобластической саркомы характерно то, что наряду с деструкцией костной ткани проис­ходит избыточное образование незрелой грубоволокнистой ко­сти.

На рентгенограммах опухоль обнаруживается в виде оча­гов остеосклероза. По мере прорастания опухоли за пределы компактной пластинки выявляется периостальная реакция в ви­де линейного или игольчатого периостита.

При остеолитической саркоме преобладает деструкция ко­стной ткани, которая проявляется на рентгенограммах как очаг просветления с нечеткими, зазубренными контурами. Для сме­шанной формы характерны чередования участков остеолиза и остеосклероза и избыточное костеобразование. При централь­ных остеогенных саркомах, развивающихся в толще челюсти, начальные признаки болезни появляются незаметно и не улав­ливаются: первым проявлением заболевания являются тупая боль в одном из интактных зубов, или зуд в области десневого края, или патологическая подвижность зубов. При перифериче­ских саркомах в ряде случаев проявлением заболевания являет­ся деформация челюсти.

При локализации опухоли на верхней челюсти боль, со­провождающая ее рост, является поздним признаком. На мес­те развития саркомы появляется припухлость различной вели­чины и плотности. При больших опухолях появляется отек мяг­ких тканей, происходит расширение подкожных и подслизистых вен, кожа над новообразованием истончается. Общее со­стояние ухудшается, когда опухоль достигает значительных размеров: повышается температура тела, увеличивается СОЭ, что является следствием распада саркомы.

У детей болезнь имеет короткое и бурное течение. В дет­ском возрасте встречается остеопластический тип саркомы. Рентгенологически опухоль имеет вид небольшого нечетко очерченного очага уплотнения кости с выраженным изменени­ем со стороны надкостницы в виде игольчатого периостита.

Хондросаркояа — опухоль, паренхима которой представле­на пролифирирующими хрящевыми клетками. За счет встреча­ющихся участков обызвествления и окостенения на рентгено­грамме структура опухоли оказывается неоднородной - про­слеживаются мелкоочаговые тени. Выделяют центральную фор­му хондросаркомы, при которой опухоль возникает в толще че­люсти, и периферическую, которая чаще встречается в перед­нем отделе верхней челюсти и проявляется рано возникающей деформацией альвеолярного отростка этой кости.

Саркома Юинга — опухоль из ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга. Встречается у детей, преимущест­венно в подростковом возрасте. Своеобразие клинической кар­тины заключается в том, что заболевание протекает волнооб­разно и в период обострения очень сходно с остеомиелитом. При этом наряду с местными симптомами (ноющая, пульсиру­ющая боль, припухлость мягких тканей, деформация челюсти, гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом поражения, патологической подвижности зубов) выявляются также общие реакции организма в виде недомога­ния, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ. По мере стихания острых явлений опухоль уменьшается в размере, но не исчезает. Кожа и слизистая оболочка полости рта, покрывающие опухоль, гиперемированы, напряжены, го­рячи на ощупь. Через некоторое время симптомы стихают, а за­тем вновь обостряются. С каждым последующим обострением масса хондросаркомы увеличивается.

Опухоль рано метастазирует как в регионарные лимфати­ческие узлы, так и в отдаленные органы - кости, легкие. При рентгенологическом исследовании у больных с саркомой Юинга выявляется деструкция костной ткани без выраженных при­знаков периостального костеобразования. Каких-либо харак­терных рентгенологических признаков для этой опухоли нет.

Дифференцируют саркому Юинга от одонтогенного остео­миелита.

Ретикулосаркома — опухоль, развивающаяся из ретику­лярной соединительной ткани костного мозга. Клетки опухоли более полиморфны и дифференцированы, чем при саркоме Юинга. Этим, возможно, обусловлен более медленный рост и меньшая склонность к метастазированию ретикулосарком. Мо­жет встречаться в любой возрастной группе и даже у детей младшего возраста, у которых развитие новообразования бур­ное и деформация челюсти быстро нарастает.

Для опухоли характерно несоответствие между состояни­ем ребенка и значительными изменениями, определяемыми в кости на месте ее поражения. Периодически могут наблюдать­ся общие признаки воспаления: повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Рентгенологическая картина при ретикулосаркоме челюс­тей не имеет строго специфических признаков. Обычно опухоль проявляется одним или несколькими округлыми очагами дест­рукции кости без четких границ. Дифференцируют ретикуляр­ную саркому с литической остеогенной саркомой, эозинофильной гранулемой, остеомиелитом и периоститом.

Ангиосаркома — опухоль, развивающаяся из эндотелия кровеносных сосудов. Паренхима опухоли представлена круп­ными светлыми клетками, скопление которых образует тяжи. В этих тяжах могут встречаться полости, выстланные этими клетками, что придает им некоторое сходство с железистой тканью. Темп роста ангиосарком варьирует в широких преде­лах. Основным рентгенологическим признаком является дест­рукция кости с достаточно четкими границами очага пораже­ния.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Занимает по частоте третье место среди злокачественных опухолей неэпите­лиального происхождения, является разновидностью поли­морфно-клеточных сарком. По клиническому течению напоми­нает фибросаркому. При центральной форме опухолевого рос­та первые клинические проявления связаны с появлением ною­щей боли, затем может появляться патологическая подвиж­ность зубов, а при локализации в области нижней челюсти -парестезии, гипэстезия половины нижней губы (симптом Венсана). При периферической форме опухолевого роста ранним симптомом заболевания является деформация челюсти - появ­ление плотного бугристого образования, неподвижного по от­ношению к челюсти.

При локализации в области альвеолярной части опухоль вызывает смещение зубов. Слизистая оболочка над опухолью может травмироваться зубами-антагонистами и изъязвляться. В связи с присоединением инфекции появляется боль, могут воз­никать кровотечения.

При рентгенологическом исследовании выявляется очаг де­струкции костной ткани без четких границ, а при периферической форме - тень округлого образования, выходящего за гра­ницу контуров челюсти. На томограммах можно обнаружить деструкцию компактной пластинки челюсти в зоне основания опухоли. Опухоль склонна к рецидивам и отдаленному метаста­зированию.

Фибросаркояа развивается из соединительнотканной стромы костного мозга, наружных отделов надкостницы. Она чаще встречается в молодом возрасте, а также у детей младшего и старшего возраста. Основным структурным элементом опухоли являются пролиферирующие фибробласты, коллагеновые и ре­тикулярные волокна.

Первым клиническим симптомом является появление при­пухлости, затем, по мере роста опухоли, боль. Появление ог­раниченного открывания рта свидетельствует о распростране­нии опухоли в крылочелюстное пространство.

Различают центральную и периферическую формы:

— центральная фибросаркома развивается в толще кости из соединительнотканной стромы костного мозга. На рентгено­грамме к моменту обращения к врачу выявляются значительные деструктивные изменения в толще пораженной кости. Они мо­гут иметь вид пятнисто-очаговой перестройки кости или одно­родного, нечетко очерченного остеолитического очага;

— периферическая (периостальная) фибросаркома возни­кает из надкостницы. Она локализуется вне кости и растет преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих че­люсть или в полость рта. Периостальные фибросаркомы верх­ней челюсти обладают большей злокачественностью, а их рент­генологические проявления многообразны и нетипичны, чаще в виде четко очерченного однородного образования неправиль­ной округлой формы, расположенного на кости. Поверхность кости в этом месте приобретает дефект дугообразной формы с ровными гладкими контурами в истонченном компактном слое челюсти.

Миксосаркома — опухоль, состоящая из пролифирирующих клеток, напоминающих звездчатые клетки. Пространство между этими клетками заполнено студнеобразным основным веществом с единичными коллагеновыми волокнами. При микосаркомах, расположенных в толще челюсти, рентгенологичес­кая картина характеризуется наличием множественных крупно­ячеистых очагов просветления с тонкими перегородками между ними. Иногда может наблюдаться реакция со стороны надкост­ницы в виде появления тонких шипов — спикул.

Другие разновидности злокачественных костных опухолей неэпителиального происхождения встречаются намного реже, специфических клинико-рентгенологических проявлений не имеют. Их окончательная верификация возможна только на ос­новании цитологического либо патогистологического исследо­вания материала, полученного путем пункции, трепан-биопсии либо иссечения скальпелем части опухоли.

Методика тонкоигольной аспирационной био­псии. На основании клинических и рентгенологических дан­ных определяют участок наибольшего истончения кости над па­тологическим очагом. Проводят местную инфильтрационную или проводниковую анестезию. Затем берут сухой шприц вмес­тимостью 5 или 10 мл с надетой на него инъекционной иглой № 6—20 и вводят иглу через обезболенные ткани в зону пато­логического очага, ближе к границе его со здоровыми тканями.

После этого, выдвигая поршень, пытаются аспирировать (отсосать) содержимое патологического очага. Если при этом в цилиндр шприца поступает жидкость, ее отсасывают и собира­ют в пробирку для исследования. Затем иглу продвигают до со­прикосновения с костной стенкой кистозного образования и, снимая и надевая на иглу шприц, повторяют 3—4 раза проце­дуру аспирации. Отделив шприц от иглы, удаляют ее из тканей, перекрыв при этом большим или указательным пальцем просвет в канюле иглы. Вновь надевают иглу на шприц с поднятым пор­шнем и выдавливают содержимое иглы и шприца (если его не­много) на предметное стекло. С помощью иглы производят от­бор материала, подлежащего исследованию: хлопья, крупинки, нитевидные образования.

Этот материал переносят на тщательно обезжиренное предметное стекло и с помощью иглы или шлифованного стек­ла готовят мазок - распределяют материал равномерным сло­ем. Маркированное предметное стекло с мазком и пробирку с аспирированной жидкостью вместе с заполненным бланком на­правления посылают на цитологическое исследование.

Пункционная биопсия (трепан-биопсия) осуществляется при выраженном истечении компактного слоя кости с помощью игл Складина, Пятницкого, Медвинского, представляющих со­бой тонкостенный цилиндр с остро заточенными краями на од­ном конце и приспособлением той или иной конструкции для отсечения и удержания столбика тканей, проникших в цилиндр.

После анестезии рассекают скальпелем на протяжении 0,5 см кожу или слизистую оболочку над участком истончен­ной кости и через рану продвигают иглу вглубь патологичес­кого очага. Затем, приводя в действие нож, отсекают ткани, проникшие внутрь цилиндра, и извлекают иглу. Столбик тка­ней извлекают из цилиндра и, приготовив мазок-отпечаток для цитологического исследования, направляют мазок и столбик тканей, помещенный в фиксирующий раствор, с соответствую­щей документацией на цитологическое и патогистологическое исследование.

Если цитологическое и патогистологическое исследование материала, полученного путем аспирационной либо пункционной биопсии, не выявляет признаков опухолевого роста, а клинико-рентгенологическая картина заболевания позволяет врачу заподозрить наличие у больного злокачественной опухоли, по­казано проведение открытой биопсии - забора части патологи­ческого очага на границе со здоровыми тканями с помощью скальпеля, острой хирургической ложки (кюретки).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей метаста­тической природы. Метастазы в челюсти встречаются сравни­тельно редко, но о возможности подобных поражений всегда следует помнить при обследовании больных, имеющих или имевших злокачественную опухоль любой другой локализации. Чаще метастазы в челюсти встречаются у больных раком мо­лочной железы, предстательной железы, прямой кишки, шейки матки, легких, щитовидной железы.

При метастазировании опухоли в челюсть первыми симп­томами нередко являются тупая ноющая боль в области интактных зубов и парестезия, гипэстезия кожных покровов соответ­ствующей половины нижней губы и подбородка (симптом Венсана), кожных покровов подглазничной области и верхней гу­бы. Затем появляется подвижность группы интактных зубов при отсутствии выраженных признаков поражения краевого пародонта. В некоторых случаях первым симптомом метастати­ческой опухоли является нарастающая деформация того или иного отдела челюсти. При поражении верхней челюсти это мо­жет сопровождаться смещением глазного яблока с развитием экзо- или энофтальма. При тщательном сборе анамнеза у таких больных, как правило, удается выявить те или иные жалобы, связанные с ростом первичной опухоли.

Типичная рентгенологическая картина при метастатичес­ких опухолях челюстей - очаг деструкции костной ткани без четких контуров. Для метастазов рака молочной и предстатель­ной железы характерно наличие остеобластической реакции, а для метастаза рака почки и щитовидной железы - литической, без образования зоны склероза по периферии очага поражения.

Доброкачественные опухоли лицевых костей. Остеома — редкая у детей, медленно растущая доброкачественная опу­холь, построенная из хорошо дифференцированной зрелой ко­стной ткани. Выявляется, как правило, у детей старше 15 лет и у взрослых. В зависимости от структуры костной ткани раз­личают губчатые и компактные остеомы. Локализуется опу­холь чаще на нижней челюсти. Клинические проявления ос­теом слабо выражены. От других опухолей челюстных костей остеомы отличаются очень медленным, в течение многих лет, ростом. Развиваясь из кости челюсти, новообразование вызы­вает постепенное утолщение соответствующего участка, приво­дя к деформации челюсти. В детском возрасте одним из симп­томов наличия опухоли может быть нарушение прорезывания и положения зубов. При локализации остеомы вблизи мыщелковых отростков возникают нарушения височно-нижнечелюстного сустава.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). Это одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей челюстей у детей и взрослых. Выявляется у детей от 3 лет. Чем старше ребенок, тем чаще встречается это новообразование. Гистогенез опухоли неясен. Гигантоклеточная опухоль характе­ризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из остеобластов, между которыми рассеяны гигантские клетки ти­па остеокластов. Эта опухоль поражает, как правило, одну из челюстей (в основном, нижнюю) и не сопровождается измене­ниями в других костях. По клинико-рентгенологическим при­знакам различают ячеистую и литическую формы гигантоклеточной опухоли.

Для ячеистой формы характерно более медленное разви­тие по сравнению с литической, она чаще наблюдается у детей старшего возраста и у взрослых. При ячеистой форме опреде­ляется плотная припухлость без четких границ. Кость в этом месте имеет бугристую поверхность, диффузно утолщена. Че­люсть часто имеет веретенообразную форму. Положение зубов, находящихся в области опухоли, меняется редко. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, бледная. Боль отсутствует. На рентгенограмме в очаге поражения выявляется множество мелких полостей или более крупных ячеистых образований, от­деленных друг от друга костными перегородками различной толщины. Реакции со стороны надкостницы не отмечается.

Литическая форма гигантоклеточной опухоли — быстро растущее агрессивное образование, первым признаком которо­го может быть боль при еще непрощупываемой опухоли. При разросшейся опухоли можно видеть выраженную припухлость в области ее расположения. В случае истончения компактного слоя кости челюсти наряду с болью в покое появляется боль при пальпации. Венозная сеть слизистой оболочки полости рта, покрывающей опухоль, расширена. Нередко зубы смеща­ются и становятся подвижными. В области поражения возмож­ны патологические переломы челюсти. При локализации опу­холи на верхней челюсти отмечается ее прорастание в верхне­челюстную пазуху, полость носа или другие кости лицевого скелета.

На рентгенограмме выявляется гомогенный очаг деструк­ции с нечеткими разлитыми границами или прогрессивно теря­ющейся ячеистой структурой, выявляемой при динамическом наблюдении. Если процесс ограничивается частью кости челю­сти, этот дефект является краевым. Если кость разрушена по всему поперечнику, то на фоне опухоли определяются свобод­ные концы фрагментов челюсти с неровными и смазанными краями. Компактный слой резко истончен или не обнаружива­ется. При разрушении надкостницы опухоль может проникать в окружающие мягкие ткани, однако это еще не является при­знаком ее злокачественного перерождения.

Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенной кистой, фиброзной дисплазией, остеогенной саркомой, а также с паратиреоидной остеодистрофией, являющейся эндо­кринным заболеванием.

Десмопластическая фиброма обнаруживается у детей до 3 лет и чаще у мальчиков. Опухоль характеризуется быстрым ростом, не сопровождаемым болью. Сначала деформации не возникает, так как новообразование чаще разрушает компакт­ный слой, не «вздувая» его. Появление припухлости свиде­тельствует о выходе опухоли за пределы челюсти и распрост­ранении ее в мягких тканях. Рост фибромы резко ускоряется.

При пальпации определяется эластичное, округлое обра­зование с четкими границами, спаянное с челюстью. Прорас­тание опухоли в мягкие ткани происходит чаще в области на­ружной поверхности или нижнего края нижней челюсти или передней стенки верхней челюсти. В связи с непрерывным раз­рушением компактного слоя челюсть постепенно становится окутанной опухолью, препятствием для которой является только зубной ряд.

На рентгенограмме в начальной стадии определяется очаг деструкции костной ткани кистоподобного характера, но без четких границ. В центре зоны деструкции могут наблюдаться рентгенопрозрачные участки. Одновременно с началом дест­рукции в компактной пластинке, за ее пределами в результате реактивного остеогенеза появляются шипообразные костные выросты. Деформация кости наблюдается редко. Признаков разрушения окружающих опухоль костей нет.

Оссифщирующая фиброма. Выявляется только у детей старшего возраста и взрослых. Опухоль характеризуется появ­лением плотного, безболезненного выбухания на нижней и верхней челюсти. Зубы в области расположения новообразова­ния смещаются. При выраженной деформации челюсти отмеча­ется крепитация или отсутствие компактного слоя.

На рентгенограмме виден четко отграниченный с тонкой остеосклеротической каймой очаг деструкции костной ткани, в котором определяются мелкие очаговые тени - участки кальцификации.

Гемангиома. Костная гемангиома может сочетаться с гемангиомами мягких тканей лица и других органов. Диагности­руется чаще у детей старшего возраста и взрослых. Внутрикостная гемангиома челюстей изолированно встречается редко. Диагностика гемангиомы верхней челюсти в большинстве слу­чаев не представляет значительных затруднений благодаря вы­раженной пульсации новообразования. Изолированная геман­гиома нижней челюсти может длительное время протекать бес­симптомно и быть обнаружена случайно при рентгенологичес­ком обследовании. Первым клиническим симптомом бывают кровотечения или деформации кости за счет «вздутия» и утол­щения альвеолярной части.

Костные структуры в результате развития опухоли перест­раиваются. На рентгенограмме определяются участки разреже­ния кости в форме округлых ячеек или одной большой полос­ти, по периферии которой можно выявить множество мелких овальных или круглых полостей.

Распространение опухоли в сторону альвеолярной части вызывает смещение зубов, иногда резорбцию верхушек корней. Наблюдается ускоренное прорезывание и смещение зачатков постоянных зубов, находящихся в зоне роста опухоли.

Внутрикостную гемангиому необходимо дифференциро­вать с другими опухолевыми поражениями костей: саркомой, гигантоклеточной опухолью, эозинофильной гранулемой.

Фиброзная дисплазия - порок развития кости, близкий к истинным опухолям. Патологические очаги характеризуются автономностью роста и возможностью рецидива при неполном их удалении. Одинаково часто встречается у девочек и мальчи­ков. По клиническому течению различают моно- и полиоссальные формы.

Монооссальная фиброзная дисплазия выявляется чаще в период интенсивного роста лицевого скелета, прорезывания по­стоянных зубов, активизации эндокринной деятельности и по­лового созревания — в 12-16 лет. Первым симптомом заболе­вания служит появление безболезненной медленно увеличиваю­щейся в размере припухлости в области верхней или нижней челюсти. Пораженная кость в начальной фазе сохраняет свою форму, но при прогрессировании процесса она деформируется — «вздувается», как правило, в вестибулярную сторону. При пальпации определяется плотное, округлой формы, с ровными или бугристыми краями образование. При локализации фиб­розной дисплазии на верхней челюсти могут возникать дефор­мации зубных рядов в результате сдавления и нарушения функ­ций близлежащих органов — нарушения носового дыхания, обоняния, зрения, экзофтальм, гипертрофия слизистой оболоч­ки полости носа и т.д. На нижней челюсти процесс локализу­ется обычно в области тела или ветви и функция челюсти не на­рушается.

На рентгенограмме видно увеличение объема кости за счет разрастания остеоидной ткани. Компактный слой истончен, но не прерывается. Структура кости равномерно уплотнена или носит трабекулярно-ячеистый характер. Ячеистый рисунок на рентгенограмме образуется не за счет истинных кист, а из-за неодинаковой плотности патологической ткани в области пора­жения. При диффузной форме фиброзной дисплазии кость имеет пятнистый рисунок.

Полиоссальное поражение встречается значительно реже. Обычно наблюдается так называемая регионарная форма — по­ражение нескольких костей лица. Патологические очаги в дру­гих костях скелета могут существовать бессимптомно и выявля­ются при общем обследовании больного.

Херувизм — особая форма фиброзной дисплазии лицевого скелета, имеющей семейно-наследственный характер. Болезнь передается от родителей не всем детям. В потомстве могут встречаться как здоровые, так и унаследовавшие заболевание дети. Заболевание отмечается в одном или многих поколениях. Половая избирательность в его передаче не выявлена.

Херувизм обычно диагностируется в первые годы жизни ребенка. Начало его, вероятнее всего, относится к эмбриональ­ному периоду. Характерно симметричное утолщение или только нижней челюсти, или одновременное двустороннее утолщение верхней и нижней челюстей. Вместе с патологическими очагами в челюстях часто наблюдаются нарушение зубообразования, прорезывания и положения зубов, гиподентия, ретенция или раннее выпадение зубов. Таким образом, имеет место сочетанное нарушение в развитии производных мезо- и эктодермы.

Рентгенологически поражение челюсти имеет ячеистый ха­рактер: количество, размеры и форма ячеистых образований различны. С возрастом количество ячеек уменьшается, границы их становятся нечеткими. Период наиболее интенсивного роста патологических очагов приходится на возраст от 5 до 7 лет. С наступлением половой зрелости у отдельных детей интенсив­ность роста новообразования уменьшается и отмечается косте-образование в патологических очагах челюсти.

При херувизме на рентгенограммах правой и левой сторон нижней челюсти выявляются множественные кистевидные про­светления различных размеров и форм. Они занимают область угла и ветви, реже захватывают задние отделы тела челюсти. Кость вздута и истончена. В переднем отделе между патологи­ческими участками имеется участок здоровой кости, который их разделяет.

Синдром Олбрайта характеризуется триадой: поражением кости или костей, наличием пигментных пятен на коже, ранним половым созреванием. Чаще наблюдается «неполный» синдром Олбрайта, когда имеются два первых симптома. Костные пора­жения при синдроме Олбрайта являются определяющими и не отличаются от таковых при моно- и полиоссальных формах фи­брозной дисплазии. С наступлением половой зрелости отмеча­ется тенденция к приостановке процесса.

Эозинофильная гранулема челюстных костей — сравни­тельно редкое заболевание, при котором на первый план высту­пает поражение пародонта. Поражение является одним из про­явлений гистиоцитоза X. Эозинофильная гранулема встречает­ся как у детей, так и взрослых. Первыми признаками заболева­ния являются своеобразные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка. Характер проявлений зависит от воз­раста больного, отсутствия или наличия зубов.

Изменения альвеолярного отростка у детей грудного воз­раста в период, предшествующий прорезыванию зубов, харак­теризуются появлением на десневых валиках участков некротизированной ткани серовато-зеленого цвета, после отторжения которой остаются незажившие эрозии и язвы. В дальнейшем на этих участках наблюдается преждевременное прорезывание мо­лочных зубов, обладающих значительной подвижностью в свя­зи с разрушением их зоны роста патологическим процессом.

Проявление эозинофильной гранулемы в полости рта при наличии зубов у детей напоминает клиническую картину пародонтита: гингивит, образование патологических зубодесневых карманов, обнажение шеек зубов, запах изо рта, прогрес­сирующая подвижность и потеря отдельных зубов. Наряду с этим наблюдается распространение эрозий и язв на прилегаю­щие отделы слизистой оболочки, секвестрация зачатков посто­янных зубов. Изменения в полости рта на ранних стадиях за­болевания могут быть первыми или единственными симптома­ми болезни.

Костные изменения, выявляемые на рентгенограмме, сво­дятся в основном к образованию по краю альвеолярного отро­стка дефектов неправильной округлой или овальной формы. При наличии зубов отмечается резорбция межзубных перегоро­док с образованием костных карманов.

Дифференцировать эозинофильную гранулему необходимо с пародонтолизом и другими заболеваниями, объединяющими гистиоцитоз X.

Одонтогенные опухоли и сходные с опухолями поражения челюстей. Образования этой группы относятся к органоспеци-фическим и встречаются только в челюстных костях:

— одонтома — опухоль, состоящая из сформированных эпителиальных и мезенхимальных элементов. В детском возра­сте встречается значительно реже, чем у взрослых. Новообра­зование диагностируется у детей в период формирования по­стоянных зубов, но, как правило, старше 3 лет.

У детей одонтомы локализуются в области резцов, клыков и премоляров. Одонтома растет медленно и экспансивно. Кли­ническими симптомами у детей являются нарушение прорезы­вания зубов или появление деформации челюсти. На рентгено­грамме опухоль представлена интенсивной негомогенной тенью с неровными, четкими контурами, близкой по плотности к те­ни зуба. Дифференцируют одонтому с остеомой;

— цементома обнаруживается обычно у детей старшего возраста и взрослых, характеризуется медленным, но практи­чески неограниченным ростом и тенденцией к рецидивам. В дет­ском возрасте поражение чаще локализуется на верхней челю­сти, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У детей име­ется большой риск прорастания цементомы, локализующейся на верхней челюсти, в область основания черепа.

На рентгенограмме в начальной стадии периодонтальная щель отсутствует, корни одного или нескольких зубов недораз­виты и связаны с опухолью. Цементома имеет четкие контуры, гомогенную структуру. С увеличением опухоли на фоне затем­ненных полей просматриваются участки сниженной плотности, напоминающие небольшие кистевидные полости, иногда слива­ющиеся между собой;

— амелобластома является эпителиальным образованием. Встречается, как правило, у взрослых, в детском возрасте об­наруживается очень редко и, как правило, у детей старше 10 лет. Чаще поражается нижняя челюсть: изолированно область ветви, угла и дистальные отделы тела. Опухоль состоит из пролиферирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Как правило, за помощью обращаются, когда появляется асим­метрия лица. В этот период амелобластома достигает значи­тельных размеров и обусловливает деформацию челюсти.

При клиническом обследовании выявляется вздутие челю­сти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью, их смещение. На рентгенограмме видна четко контурированная го­могенная тень опухоли. Дифференциальная диагностика прово­дится с одонтогенной кистой;

— амелобластическая фиброма возникает преимуществен­но у детей и подростков в период развития и формирования по­стоянных зубов. Опухоль состоит из низкодифференцирован-ных зубных тканей, встречающихся только в развивающихся зубных зачатках. К моменту обнаружения новообразование имеет значительные размеры и выходит за границы челюсти. Разрушается компактная пластинка, и ткань опухоли появляет­ся в полости рта в виде мягкоэластичной массы, локализующей­ся на альвеолярной части. Зубы к этому времени подвижны, иногда смещены. Дифференциальная диагностика проводится с амелобластомой, кистой, гигантоклеточной опухолью;

— аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобла-стома) - очень редко встречаемая одонтогенная эпителиаль­ная опухоль, характерная для детского возраста. Излюбленная локализация - область клыков, чаще верхней челюсти. В зоне опухоли имеются непрорезавшиеся зубы, как правило, клыки. Аденоамелобластома характеризуется медленным экспансив­ным ростом, она хорошо отграничена, инкапсулирована. На рентгенограмме опухоль представлена кистоподобной гомоген­ной зоной просветления с четко выраженными границами и склеротическим ободком по краю. На фоне просветления вид­ны тени бесформенных масс, находящихся в полости. Диффе­ренциальная диагностика проводится со всеми одонтогенными опухолями;

— миксома челюстных костей — довольно редкое заболе­вание, наблюдаемое преимущественно у взрослых. Источником его развития в челюстных костях являются резервные недиффе­ренцированные клетки мезенхимы, местом концентрации кото­рой являются зачатки зубов. Опухоль чаще всего проявляется утолщением пораженного отдела кости челюсти, при пальпации плотного, безболезненного, с гладкой поверхностью. Иногда прощупываются болезненные поднижнечелюстные лимфатичес­кие узлы. При выраженном развитии опухоли наблюдаются па­тологическая подвижность и перемещение зубов.

На рентгенограмме опухоль определяется в виде окрулых или овальных очагов деструкции кости, на фоне которых могут выявляться различной формы и толщины костные переклади­ны, разделяющие эти очаги на несколько частей или придаю­щие им крупнопетлистый или сетчатый рисунок. На верхней че­люсти участок поражения чаще представляется однородно про­светленным, что придает ему сходство с кистой челюсти;

— меланотическая нейроэктодермальная опухоль младен­цев состоит из эпителиоподобных и мелких лимфоцитоподобных клеток, расположенных в клеточной фиброзной строме и содержащих меланин. Встречается опухоль редко, в основном у детей до 6 месяцев.

Для заболевания характерно острое начало. Припухлость верхней челюсти быстро увеличивается в размерах, что ведет к экзофтальму, нарушению носового дыхания или полному его прекращению. Ребенок отказывается от груди. Быстрый рост опухоли вызывает сдавление носовых ходов и частичному пере­крытию ротового отдела дыхательных путей, вызывая дыха­тельную недостаточность и гипоксию. Разросшаяся масса опу­холи не позволяет ребенку закрыть рот. Температура тела, как правило, в пределах нормы, иногда имеется лейкоцитоз.

На рентгенограмме видна округлая гомогенная тень мяг­ких тканей с одиночными зонами просветления и сохранившим­ся контуром, затемнение верхнечелюстной пазухи, смещение зачатков зубов, сужение носового хода.

Кисты челюстей. Различают следующие разновидности кист: