Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 23 Неотложная помощь на амбулаторном приеме / Неотложная помощь на амбулаторном приеме

Раздел 23 Неотложная помощь на амбулаторном приеме

Аппараты, инструменты и медикаменты для оказания нео­тложной помощи при критических состояниях больного на прие­ме у стоматолога. С указанной целью кабинет стоматолога снабжается дыхательным мешком (типа Амбу) или дыхатель­ным мехом, роторасширителем, ларингоскопом, воздуховода­ми. Кроме того, в перечень входят наборы для трахеотомии (см. рис. в разделе 3) и для перевязки наружной сонной арте­рии или ее ветвей (скальпель, пинцеты, ретракторы /крючки/, кровоостанавливающие зажимы, игла Дешампа, иглодержа­тель, хирургические иглы, шовный материал), иглы для внутри-

сердечного введения лекарственных препаратов длиной 10 см со шприцем объемом 10,0 мл. Список завершается баллоном с кислородом (с дозиметром и редуктором), электроотсосом. В клиниках, где проводится лечение зубов и операции под нарко­зом, необходимо иметь электромиограф и дефибриллятор.

Помимо этого в медицинском шкафчике, снабженном зам­ком, хранится комплект медикаментов для экстренной помощи пациенту. Эти фармакологические препараты, а также критиче­ские состояния, диктующие их назначение, представлены в та­блице 23.1.

Таблица 23.1 Медикаменты для оказания неотложной помощи при критических состояниях

№	Русское название препарата	Рецепт препарата	Показания к применению (*шифр критического состояния)	Доза и путь введения
1	Адреналин	Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% —1,0 ml in amp.	1,2,8, 14	0,5 мл в/в при 8 — в/м
2	Анальгин	Sol. Analgini 50% — 1,0 ml in amp.	3, 4, 5, 13	2,0 мл в/в, в/м
3	Анаприлин	Anaprilini 0,01 in tab	7	1 таблетка per os
4	Атропин	Sol. Atropini sulfatia 0,1% — 1,0 ml in amp.	1,7,8, 14	0,5—1,0 мл в/в, в/м
5	Баралгин	Baralgin 5 ml in amp	3,5	2,0 мл в/в, в/м
6	Бромгексин	Bromhexini 0,008 in tab.	8	2 таблетка per os
7|	Валидол	Validoli 5,0 ml	5	2 таблетки под язык
8	Гидрокортизон	Hydrocortisoni hemisuccinas liophylisatum 0,025 et 0,1 in amp.	2, 4, 7, 3, 11	50—100 мг в/в капельно в физрастворе
9	Глюкоза	Sol.Glucosae 40% — 20 ml in amp. Sol. Glucosae 5% — 50 ml in amp.	4, 10	40—6 — мл в/в, 250 мл в/в капельно
10	Диибазол	Sol. Dibaszoli 0,5% — 2,0 ml in amp.	6	4,0 мл вв
11	Димедрол	Sol. Dimedroli 1% —1,0 ml in amp.	2, 3, 4, 5, 13	2,0 мл в/в, в/м
12	Изотонический раствор натрия хлорида	Sol. Natrii chloridi isotonica 0,9% — 5,0 ml, 20 ml. in amp.	Для разведения препаратов
13	Инсулин	Insulini pro injectionibus 5,0 — 10,0 ml in amp (c активностью 40 и 80 ЕД в 1,0 мл)	9	40—50 ЕД в/к, в/в капельно
14	Камфора	Sol. Camphorae oleosae 20% — 2,0 ml in amp.	11	2,0 мл п/к
15	Кислород	Медицинский кислород в баллоне	1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 11, 12	Ингаляция
16	Корвалол (Валокордин)	Corvaloli 15 ml	7	30—40 капель per os
17	Коргликон	Sol. Corgliconi 0,06% — 1,0 ml in amp.	4	1,0 мл в физрастворе капельно
18	Кордиамин	Sol. Cordiamini 1,0 ml in amp.	4,9, 11, 12	2,0 мл в/м
19	Клофелин	Sol. Clopheiini 0,01% — 1,0 ml in amp.	6	1,0 мл в/в в физрастворе капельно
20	Кофеин	Sol. Coffeini natrio-benzoatis 10% — 20% — 1,0 ml in amp.	7, 11, 12	1,0 мл п/к
21	Лидокаин	Sol. Lidocaini 2% — 2,0 ml (10,0 ml) in amp.	3,7	4,-6,0 мл в/в в 10,0—15,0 мл физраствора
22	Лазикс	Sol. Lasixi 1% — 2,0 ml in amp.	6,11	4,0 мл в/в в физрастворе
23	Мезатон	Sol. Mesatoni 1% — 1,0 ml in amp.	4	2,0 мл в/м
24	Нашатырный спирт	Sol. Ammonii caustici 10% — 10,0 (40,0) ml in amp.	12	Вдыхание паров
25	Нитроглицерин	Tab.Nitroglycerini 0,0005	3,5	2 таблетки под язык
26	Норадреналин	Sol. Noradrenalini hydrotartas 0,2% — 1,0 ml in amp.	2,4	1,0 мл в/в капельно в физрастворе
27	Натрия хлорида раствор	Sol. Natrii chloridi isotonica pro injection. 0,9% -5,0—10,0—20,0 ml in amp.	Для разведения препаратов
28	Обзидан (анаприлин)	Sol. Obsidani 0,1% —1,0 (5,0) ml in amp.	7	1,0—5,0 мл в/в в физрастворе медленно
29	Панангин	Sol. Panangini pro injection. 10,0 ml in amp.	9	10,0—20,0 мл в/в в физрастворе
30	Папаверин	Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml in amp.	3,5,6	2,0 мл в/в, в/м
31	Пипольфен (дипразин)	Sol. Diprazini 2,5% — 1,0 ml in amp.	2,3	2,0 мл в/в, в/м
32	Преднизолон	Prednisolonhemisuccinatia liophyllisatum 0,025 pro injectionibus in amp.	2,4, 7,8, 11	60—120 мг в/в капельно в физрастворе
33	Сернокислая магнезия	Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10,0 ml in amp.	6	10 — мл в/в
34	Строфантин	Sol. Strophnthini 0,05% — 1,0 ml in amp.	4	0,5—1,0 мл в/в капельно в физрастворе
35	Сульфокамфокаин	Sol. Sulfocamphocaini 10% — 2,0 ml in amp.	11	2,0—4,0 мл п/к
36	Супрастин	Sol. Suprastini 2% — 1,0 ml in amp.	2	2,0 мл в/в
37	Хлорид кальция раствор	Sol. Calcii chloridi 10% —10,0 ml in amp.	2, 14	10,0 мл в/в медленно
38	Элениум (хлозепид)	Elenium 0,005—0,01—0,025 in tab	6	1 — 2 таблетки per os
39	Эринит	Eryniti 0,01 in tab	5	2 таблетки под язык
40	Эуфиллин	Sol. Euphyllini 2,4 % — 10,0 ml in amp.	2,3,6,8, 13	10,0 мл в/в капельно в физрастворе

*Шифр критическою состояния: 1 - клиническая смерть; 2 - анафилактический шок; 3 - инфаркт миокарда; 4 - кардиогенный шок; 5 — стенокардия; 6 - гипертонический крпз; 7 - нарушение сердечного ритма; 8 - приступ бронхиальной астмы; 9 - диабетическая кома; 10 - гипогликемическая кома; 11 — коллапс; 12 - обморок; 13 - аспирация инородного тела; 14 - электротравма; 15 - эпилептиче­ский припадок

Неотложная хирургическая и терапевтическая стоматологи­ческая помощь изложена в соответствующих разделах книги.

Неотложная ортопедическая стоматологическая помощь. Неотложными ортопедическими методами лечения в стомато­логии следует считать следующее:

1) использование ортопедических аппаратов при перело­мах зубов, челюстей и других костей лицевого скелета (см. раз­делы 20; 23);

2) экстренное снятие несъёмных протезов при острых или обострившихся пульпитах (см. раздел 9) или периодонтитах (см. раздел 10) опорных зубов;

3) непосредственное протезирование полости рта;

4) реставрацию протезов, то есть восстановление целост­ности, эстетических и функциональных качеств зубных или че­люстных протезов, которыми пациент уже пользовался. Если при этом происходит изменение, усовершенствование и допол­нение (искусственными зубами, фиксаторами, обновленной внутренней поверхностью базиса) зубных или челюстных про­тезов, речь фактически идет об их реконструкции.

Целями неотложной ортопедической стоматологической помощи являются экстренное восстановление утраченных функций речи и жевания, эстетики внешнего вида, профилакти­ки обострений дисфункций и парафункций жевательных мышц, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, функциональ­ной перегрузки пародонта опорных зубов.

В травматологии применяются исправляющие (репонирующие), удерживающие (фиксирующие), направляющие ортопеди­ческие аппараты, название которых говорит об их действии. Фиксирующими приспособлениями являются также спицы и пластины для остеосинтеза.

Снятие протезов для доступа к опорным зубам при ос­тром и обострившемся воспалении пульпы или периодонта в ря­де случаев должен уметь осуществлять стоматолог общей прак­тики. Основная же нагрузка при этом ложится всё же на орто­педа, особенно при наличии у больных цельнолитых протезов.

Рис.23.1. Схема разреза вестибулярной поверхности искусственной коронки при её снятии с опорного зуба (а, б - этапы)

Перед снятием протеза вестибулярная стенка опорных ко­ронок осторожно распиливается колесовидным или цилиндри­ческим с закругленным кончиком бором из твердого сплава, ли­бо специальным вулканитовым диском малого диаметра. Разрез делается сквозным до слоя фиксирующего цемента и проводится по всей вестибулярной поверхности с переходом на режу­щий край или жевательную поверхность (рис.23.1).

Затем с помощью эмалевого ножа, крючка для снятия зуб­ных отложений или крупного экскаватора проводится попытка разведения кромок коронки в области разреза. За счет упругой деформации коронки разрушается фиксирующий слой. После проведения указанных манипуляций остается столкнуть корон­ку с опорного зуба коронкоснимателем. Можно использовать для разрезания и снятия коронок специально предназначенные для этого ножницы или приборы (рис.23.2) (см. раздел 3).

Рис.23.2. Инструменты для снятия искусственных коронок: а, б - коронкосниматели; в - колесовидный бор; г - крючок для раздвигания краев коронки по линии разреза

Следующей формой неотложной ортопедической стомато­логической помощи является непосредственное протезирование.

Непосредственное (послеоперационное) протезирование полости рта отличается тем, что создание протеза происходит до удаления зуба (зубов), а его наложение — на операционном столе или в стоматологическом кресле по окончании операции (не позднее 24 часов с момента её окончания).

Показания к применению непосредственных протезов до­статочно широки. Первым из них нужно назвать удаление зу­бов или острую травму их коронковой части, приводящую к отлому коронок. При этом нужно выделить, по крайней мере, пять ситуаций:

1) потеря или травма передних зубов, особенно у препода­вателей, лекторов, актеров;

2) одномоментное множественное удаление зубов, как пра­вило, при заболеваниях пародонта. Наряду с устранением де­фектов внешнего вида, дикции, жевания врач преследует цель предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохра­нившихся зубов;

3) удаление зубов у детей, у которых в результате этого мо­гут возникнуть деформации альвеолярных частей и тел челюстей;

4) образование двусторонних концевых дефектов зубного ряда при глубоком прикусе или заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава;

5) удаление последней пары зубов-антагонистов.

В обоих последних случаях происходит одномоментная по­теря фиксированной межальвеолярной высоты, что осложняет функционирование височно-нижнечелюстного сустава и жева­тельных мышц.

Кроме того, непосредственное протезирование должно осуществляться для замещения имеющихся или образовавших­ся дефектов зубных рядов после резекции альвеолярных ча­стей, тел челюстей при новообразованиях, а также после ре­конструктивных операций, проводимых для одномоментного устранения выраженных, уродующих зубочелюстных аномалий у взрослых. В этом случае непосредственный протез, кроме прочего, предупреждает появление рубцов.

Протезы, используемые после резекции челюстей и мно­жественного удаления зубов, готовятся заранее с учетом буду­щего дефекта, а также пластики альвеолярного гребня. Наря­ду с непосредственным протезированием, врачебная тактика при лечении послеоперационных больных (В.Н.Трезубов, М.М.Соловьев, Г.Е.Афиногенов, Е.А.Вуколова, С.А.Кобзев) включает использование остеотропных препаратов (на основе гидроксиапатитов, в том числе их комбинации с коллагеном и ситаллами).

Кроме того, на базисы непосредственных протезов нано­сят адгезивную коллагеновую гелевую пленку с антисептиками, которые оказывают противомикробное действие в течение не­дели. По истечении указанного срока на базис протеза нано­сится новый слой препарата.

Таким образом, очень важным моментом в комплексном послеоперационном лечении указанных больных является:

а) восстановление утраченного объема костной ткани;

б) профилактика инфекционных и токсико-аллергических осложнений;

в) нормализация и стимуляция процессов заживления мяг­ких тканей и кости.

Основными целями ортопеда в послеоперационном перио­де являются:

— замещение дефектов и воссоздание целостности зубных рядов;

— восстановление нарушенных функций жевания, глота­ния и речи;

— профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава;

— психосоциальная адаптация пациента.

Методика обследования больного перед непосредственным протезированием обычная (см. раздел 2). Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой. Наиболее приго­ден в качестве непосредственного съемный пластиночный про­тез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами (см.раздел 17).

Непосредственные протезы выполняют функции, прису­щие всем протезам: предотвращают деформации зубных рядов, функциональную перегрузку пародонта, восстановление эсте­тики внешнего вида, функций жевания, звукообразования и ре­чи. Однако, они обладают большим психотерапевтическим эф­фектом, чем конструкции, создаваемые в отдаленные после операции сроки, так как у больного ещё не произошло психо­физиологической адаптации к последствиям травмы.

Кроме того, протез является лечебной повязкой, выполняя защитную, изолирующую и гемостатическую функции. И, что очень важно, непосредственные протезы способствуют большей сохранности и правильному формированию альвеолярных греб­ней, профилактике Рубцовых изменений тканей протезного ложа.

Методика непосредственного протезирования съемной конструкции заключается в следующем:

— до удаления зубов снимают рабочий и вспомогательный оттиски, по которым получают модели челюстей и готовят во­сковые шаблоны, если без них нельзя составить модели в цен­тральном соотношении;

Рис.23.3. Подготовка модели при непосредственном протезировании: а -при удалении передних зубов; б - при удалении боковых зубов

— модели челюстей гипсуют в артикулятор в центральном соотношении и срезают на них зубы, подлежащие удалению (рис.23.3). Нужно щадяще относиться к альвеолярному гребню модели в области срезаемых зубов. Не следует увлекаться их гравировкой, поскольку трудно предугадать характер и распро­странение атрофических процессов;

— на рабочей модели челюсти после нанесения границ ча­стичного съемного пластиночного протеза техник-лаборант проводит постановку искусственных зубов и заканчивает созда­ние протеза;

— затем следует удаление зубов у пациента, через 20— 30 мин после которого проводят наложение протеза. Следу­ет отметить, что отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в данное посещение боль­ного не следует заниматься исправлением окклюзии. Это на­до сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.

Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосред­ственных протезах постановка зубов проводится всегда на ис­кусственной десне.

По мере заживления операционной раны начинает выяв­ляться небольшое локальное несоответствие протеза с изме­няющейся альвеолярной частью. Он теряет устойчивость, нару­шается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и слизистой оболочкой появляется щель. Эти недостатки обнару­живаются в первые недели после операции и устраняются ре­ставрацией базиса протеза.

Послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губ­чатой костью через 45—60 дней после удаления зуба (А.Е. Верлоцкий; Г.А. Васильев), а через 3—6 месяцев область бывшей лунки на месте удаления зуба по своему строению ничем не от­личается от окружающей кости челюсти. К этому времени не­посредственный протез, исчерпав свои возможности, заменяет­ся постоянным протезом.

Перечень неотложных ортопедических мер завершает ре­ставрация уже имеющихся у пациента съемных или несъемных протезов, которая может осуществляться у кресла больного или в зуботехнической лаборатории.

Реставрацию съемных пластиночных зубных протезов с полимерным базисом осуществляют при::

— трещинах базиса протеза;

— переломах базиса протеза, когда фрагменты (как прави­ло, не более двух) сопоставимы по линии перелома и не имеют дополнительных дефектов по линии перелома;

— утрате естественных зубов, в том числе и опорных, ког­да необходимо добавление к съемному протезу искусственных зубов и перенесение или добавление кламмеров;

— несоответствии внутренней поверхности базиса протеза тканям протезного ложа.

Реставрацию съемного протеза при трещинах базиса про­водят следующим образом:

— замешивают гипс, укладывают холмиком на поверх­ность стола и погружают в него протез внутренней поверхно­стью, получая таким образом фиксирующую модель;

— после затвердевания гипса освобождают от него плечи проволочных кламмеров и подрезают вертикальные поверхно­сти цоколя фиксирующей модели таким образом, чтобы не бы­ло препятствий для снятия протеза;

— фиксирующую модель после снятия протеза смазывают изоляционной жидкостью (например, изоляционным лаком Изокол);

— линии трещины расширяют фрезой или другим режу­щим инструментом, а также сошлифовывают полированную часть пластмассы на 3—5 мм по обе стороны от трещины, а при необходимости скашивают края трещины V-образно. В зависи­мости от направления и протяженности трещины зона концен­трации разрушающей протез нагрузки может быть армирована металлической проволочной сеткой или полимерным материа­лом (нейлон). Для размещения такой арматуры в базисе проте­за по обе стороны от линии трещины создают соответствующие углубления туннельного типа;

— на фиксирующую модель устанавливают протез. После­дующие манипуляции зависят от пластмассы, применяемой для реставрации базиса:

• при использовании базисной пластмассы высокотемпера­турного отверждения область созданного дефекта базиса про­теза заполняют расплавленным воском. После гипсования фик­сирующей модели с протезом прямым способом выполняют за­мену воска на пластмассу (после размещения в ней арматуры). Съемный протез отделывают, шлифуют и полируют;

• при использовании быстротвердеющей пластмассы мо­номером смазывают область созданного дефекта и установлен­ную в нем арматуру, общепринятым способом (см. Получение индивидуальной ложки) готовят полимер-мономерную компо­зицию быстротвердеющей пластмассы, которую с избытком на­кладывают в зоне созданного дефекта базиса, и проводят ее по­лимеризацию в гидрополимеризаторе. После этого протез отде­лывают, шлифуют и полируют.

Рис. 23.4. Реставрация съемного протеза при переломе быстротвердею­щей пластмассой (пояснения в тексте)

Реставрация съемного пластиночного протеза при перело­мах базиса (рис.23.4) аналогична рассмотренной выше. Прин­ципиальное отличие заключается в том, что этой процедуре предшествует визуальная оценка врачом предъявленных паци­ентом фрагментов, составление их по линии перелома. При на­личии всех фрагментов и условии их четкого сопоставления по линии перелома наносят дихлорэтановый клей, склеивают фрагменты, и через 3—4 мин приступают к получению фикси­рующей гипсовой модели. Дальнейшие манипуляции не отлича­ются от описанных выше, проводимых при трещинах базиса.