Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта

Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР), возникающие изолированно в результате действия различных факторов на слизистую оболочку полости рта, составляют от 10 до 15% всех патологических поражений слизистой оболочки полости рта. Большая часть заболеваний слизистой оболочки полости рта являются синдромами различных по генезу заболе­ваний органов или систем организма (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и других).

В настоящее время известно несколько классификаций за­болеваний слизистой оболочки полости рта. Широко распрост­раненными в России были и есть классификации А.И.Рыбакова и Е.В.Боровского с соавт. Официальной же является номенкла­тура ВОЗ (МКБ-Х, Женева):

К 12. Стоматит и родственные поражения /исключены: Гер­петическая ангина (В 08.5К); Стоматиты: острый гангре­нозный (А 69.0), аллергический (L 23.0), кандидозный (В 37.0), контактный (К.12.14), вызванный вирусом Коксаки, БДУ (В.34.1), медикаментозный (Т 36-Т 50), микотический ( В.37.0), никотиновый (К.13.24.), везикулезный (В.08.4.) и др/;

К 12.0. Рецидивирующие афты полости рта (Афтозный стоматит; Язвенное поражение; Афты Микулича; Ма­лые афты; Рецидивирующие афтозные язвы);

К.12.01. Рецидивирующий слизисто-некротический пе­риаденит: Рубцующийся афтозный стоматит; Боль­шие афты; Афты Саттена;

К 12.02. Герпетиформный стоматит;

К 12.03. Афты Беднара;

К 12.04. Травматическое изъязвление (в том числе протетическое);

К 12.08. Другие уточненные рецидивирующие афты полости рта;

К 12.09. Рецидивирующие афты полости рта неуточненные;

К 12.1. Другие формы стоматита: К 12.10. Стоматит искусственный; К 12.11. "Географический" стоматит; К 12.12. Протетический стоматит /исключен: Кан­дидозный стоматит, связанный с пользованием про­тезом (В 37.03.)/;

К 12.13. Папиллярная гиперплазия неба;

К 12.14. Контактный стоматит - стоматит "ват­ного валика";

К 12.18. Другие уточненные формы стоматита;

К 12.19. Стоматит неуточненный;

К 13. Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта:

К 13.0. Болезни губ:

К 13.00. Ангулярный хейлит, ангулярный хейлоз, заеда (трещина, спайка губ);

К 13.01. Хейлит гландулярный;

К 13.02. Хейлит эксфолиативный;

К 13.03. Хейлит БДУ;

К 13.04. Хелодиния;

К 13.08. Другие уточненные болезни губ

К 13.09. Болезни губ неуточненные;

К 13.1. Прикусывание щеки и губ;

К 13..2. Лейкоплакия и др. изменения эпителия полости рта, включая язык;

К 13.20. Лейкоплакия идиопатическая;

К 13.21. Лекоплакия никотиновая;

К 13.22. Эритроплакия;

К 13.23. Аейкедема;

К 13.24. Небо курильщика (никотиновый лейкокератоз; никотиновый стоматит);

К 13.28. Др. изменения эпителия;

К 13.29. Неуточненные изменения эпителия, лейкоп­лакия БДУ;

К 13.3. Волосатая лекоплакия;

К 13.4. Гранулема и гранулематозные поражения слизи­стой оболочки полости рта:

К 13.40. Пиогенная гранулема;

К 13.41. Эозинофильная гранулема слизистой оболоч­ки полости рта;

К 13.42. Веррукозная ксантома (гистиоцитоз Y);

К 13.48. Др.уточненные гранулемы;

К 13.49. Гранулемы неуточненные;

К 13.5. Подслизистый фиброз полости рта;

К 13.6. Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения /исключены: Гиперплазия без­зубого альвеолярного края вследствие раздражения (ги­перплазия, связанная с ношением протеза - К.06.23);

К 13.7. Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта:

К 13.70. Избыточная меланиновая пигментация (меланоплакия, меланоз курильщика);

К 13.71. Свищ полости рта;

К 13.72. Добровольная татуировка;

К 13.73. Очаговый муциноз полости рта;

К 13.78. Др. уточненные поражения слизистой обо­лочки полости рта;

К 13.79. Поражение слизистой оболочки полости рта неуточненное;

К 14. Болезни языка (исключены: макроглоссия врожден­ная - G 38.2х);

К 14.0. Глоссит

К 14.01. Травматическое изъязвление языка;

К 14.08. Др. уточненные глосситы;

К 14.09. Глоссит неуточненный;

К 14.1. "Географический" язык (Доброкачественный ми­грирующий глоссит, Эксфолиативный глоссит);

К 14.2. Срединный ромбовидный глоссит;

К 14.3. Гипертрофия сосочков языка;

К 14.30. Обложенный язык;

К 14.31. "Волосатый" язык, Черный "волосатый" язык; Черный ворсинчатый язык;

К 14.32. Др. уточненная гипертрофия сосочков языка (волосатый язык вследствие приема антибиотиков);

К 14.39. Гипертрофия сосочков языка неуточненная;

К 14.4. Атрофия сосочков языка,

К 14.40. вызванная привычками очищать язык;

К 14.41. вызванная системным нарушением;

К 14.42. Атрофический глоссит БДУ;

К 14.48. Др. уточненная атрофия сосочков языка;

К 14.49. Атрофия сосочков языка неуточненная;

К 14.5. Складчатый язык (морщинистый, бороздчатый, расщепленный);

К 14.6. Глоссодиния;

К 14.60. Глоссопироз (жжение в языке);

К 14.61. Глоссадиния (боль в языке);

К 14.68. Др.уточненная глоссадиния;

К 14.69. Глоссадиния неуточненная;

К 14.8. Другие болезни языка:

К 14.80. Зубчатый язык (с отпечатками зубов);

К 14.81. Гипертрофия языка;

К 14.82. Атрофия языка;

К 14.88. Другие уточненные болезни языка;

К 14.9. Болезни языка неуточненные.

Мы полагаем, что классификация А.И.Рыбакова, как и ВОЗ, основанные на нозологическом, а не на этиологическом принципе построения удобнее для обучения этому разделу. По­этому изложение материала будет соответствовать структуре указанных классификаций.

Классификация заболеваний и поражений слизистой обо­лочки полости рта в детском возрасте имеет свои особенности. В настоящее время распространены две классификации — Т.Ф. Виноградовой с соавторами (1974) и В.В. Жилиной (1991). Т.Ф. Виноградова и соавторы (1974) предложили система­тизировать болезни слизистой оболочки полости рта следую­щим образом:

— по клиническому течению: острые и хронические (реци­дивирующие и перманентные);

— по морфологическим изменениям: первичные изменения (катаральное, фибринозное, альтеративное и пролиферативное воспаление; пузырьковые, пузырные и папулезные высыпания), вторичные изменения (эрозия, афта, язва);

— по локализации: папиллит, гингивит, пареит, глоссит, палатинит, стоматит;

— по этиологии:

а) повреждения в результате механической, физической и химической травмы (ссадина, декубитальная язва, афта Беднара, лейкоплакия, хроническая трещина губы, лучевые, химиче­ские и термические ожоги, актинический хейлит, гингивит, обусловленный аномальным прикреплением уздечки и др.);

б) заболевания, вызванные:

— вирусными инфекциями (герпетический стоматит, энтеровирусный стоматит, герпангина, ящур, везикулярный стома­тит, коревой стоматит, ветряночный и др.);

— бактериальными инфекциями (гонорейный стоматит, ту­беркулезный стоматит, глоссит, хейлит), стафилококковая пи­одермия и др.;

— грибковыми инфекциями (острый поверхностный кандидоз - молочница, дрожжевой глоссит, кандидомикотическая заеда, глубокие кандидозы, актиномикоз и др.), спирохетой и фузоспирохетой (сифилис, стоматит Венсана и др.);

в) заболевания, вызванные аллергическими реакциями при контактной, микробной и лекарственной аллергии (многоформ­ная экссудативная эритема, синдромы Стивенса-Джонсона, Фиссенже-Рандю, Лайела, Рейтера, хронический рецидивирую­щий афтозный стоматит и др.);

г) изменения и заболевания слизистой оболочки полости рта, являющиеся симптомами или проявлением патологии дру­гих органов и систем организма и возникающие при:

— болезнях крови (десквамативный глоссит при анемиях, язвенные стоматиты при ретикулезах, остром и хроническом лейкозах, лимфогранулематозе, нейтропениях и др.);

— болезнях кожи (красный плоский лишай, дерматит Дю­ринга, буллезный эпидермолиз и др.);

— болезнях желудочно-кишечного тракта и печени (ост­рый катаральный и язвенный стоматит при дизентерии, хрони­ческий рецидивирующий афтозный и язвенный стоматит, сто­матит Сеттона, десквамативный глоссит, ромбовидный глоссит, хронический катаральный, гипертрофический и язвенный гин­гивит и стоматит и др.);

— острых инфекционных заболеваниях (пятна Филатова-Коплика при кори, малиновый язык при скарлатине, везикуляр­ный стоматит при ветряной оспе, язвенно-некротический стома­тит при брюшном тифе, геморрагии и усиление сосудистого ри­сунка при гриппе, катаральный стоматит с выраженной зернис­тостью слизистой оболочки при аденовирусной инфекции и др.);

— системных заболеваниях (красная волчанка, синдром Вегенера, эозинофильный коллагеноз, ретикулогистиоцитоз - болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и др.);

— сердечно-сосудистых заболеваниях (болезнь Ослера, хронический катаральный гингивит и стоматит при синем поро­ке сердца, хронический язвенный стоматит и др.);

— эндокринопатиях (гипертрофия и складчатость языка при болезни Дауна, скротальный язык при синдроме Шерешевского-Тернера, генерализованный пародонтоз при диабете, пародонтопатии при дисгормональных эндокринопатиях и др.);

— нервно-психических заболеваниях (гингивиты при оли­гофрении, мягкая лейкоплакия, ромбовидный и дескваматив­ный глоссит и др.).

В.В. Жилина (1991) предложила другую классификацию за­болеваний слизистой оболочки полости рта, языка и губ у детей (Авторы считают данную классификацию наиболее удачной для практического врача-стоматолога, поэтому особенности протекания за­болеваний слизистой оболочки полости рта у детей изложили в соответствии с ней. Прим. редакторов):

1) Поражения слизистой оболочки полости рта травмати­ческого происхождения.

2) Поражения слизистой оболочки полости рта при инфек­ционных заболеваниях.

3) Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные специфической инфекцией.

4) Поражения слизистой оболочки полости рта, обуслов­ленные аллергией.

5) Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных веществ.

6) Изменения слизистой оболочки полости рта при заболе­вании различных органов и систем организма.

7) Заболевания языка.

8) Заболевания губ.

Патологические процессы различного генеза изменяют ме­таболизм слизистой оболочки полости рта и в большинстве слу­чаев сопровождаются ее структурными изменениями. Возника­ющие процессы в эпителии и собственной пластинке классифи­цируют как реактивные, либо деструктивные.

К первым следует отнести акантоз, папилломатоз, паракератоз, а также дисплазию I степени. Реактивные изменения чаще всего имеют воспалительный характер. В случаях острого воспаления, протекающего в небольшой отрезок времени, преоб­ладают процессы экссудации. В других случаях они могут быть следствием дистрофических изменений слизистой оболочки.

В связи с анатомическими особенностями строения слизис­той оболочки полости рта отечность и гиперемия не всегда чет­ко определяются при патологии слизистой оболочки полости рта. Чаще воспаление проявляется десквамацией эпителия либо появлением полостных образований с серозным или геморраги­ческим экссудатом - пузырек, пузырь. При хронической реак­ции такие симптомы воспаления, как экссудация, менее выраже­ны, преобладает инфильтративный компонент воспаления с про­лиферацией клеточных элементов. Поэтому первичные высып­ные элементы подразделяют на экссудативные и инфильтративные (см. ниже). Кроме того, первичные экссудативные элементы быстро трансформируются во вторичные (см. ниже).

Первичные высыпные элементы:

• экссудативные:

— пузырек (vesicula) - эндотелиальное полостное образо­вание на неизменной или гиперемированной слизистой оболоч­ке, с чаще серозным содержимым;

— пузырь (bulla) - полостной элемент более крупных раз­меров, расположенный внутри- или подэпителиально, с сероз­ным или геморрагическим содержимым;

• инфильтративные:

— пятно (macula) - измененный в цвете ограниченный участок слизистой оболочки за счет венозной или артериаль­ной гиперемии. Воспалительные пятна наблюдаются, например, при многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные пятна возникают в результате отложения красящих веществ эндо- и экзогенного происхождения (пигментация при желтухе, при воздействии профессиональной вредности и др.);

— узелок (papula) - бесполостное инфильтративное обра­зование размером от булавочной головки до 10 мм в диаметре, слегка возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Про­цесс локализуется в эпителии: акантоз, появляется зернистый слой, гиперкератоз, паракератоз. После заживления узелка рубцов, как правило, не бывает. Примером может служить красный плоский лишай;

— бугорок (tuberculum) - бесполостное инфильтративное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро распадается и оставляет после разрешения процесса рубец. При­мер его является туберкулезная волчанка, бугорковый сифилис;

— узел (nodus) - крупное овальное образование, располо­женное во всех слоях слизистой оболочки. Узел либо возвыша­ется над уровнем слизистой оболочки, либо прощупывается в ее толще. При нагноении могут образовываться свищи. После разрешения оставляет рубец. Пример — лепра, третичный си­филис.

Вторичные высыпные элементы:

• чешуйка (squama) - при неполном ороговении - паракератозе слизистой оболочки возникают чешуйки. Они определяют­ся в виде слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксирован­ных серединой к красной кайме губ. Пример - эксфолиативный хейлит;

• эрозия (erosio) - дефект слизистой оболочки в пределах эпителия. Заживает эрозия без рубцов. Примером могут слу­жить эрозии при герпетическом стоматите;

• экскориация (excoriatio) - ссадина, травматическая эро­зия, повреждение более глубоких слоев эпителия вплоть до сосочкового слоя;

• язва (ulcus) - дефект слизистой оболочки, захватываю­щий собственный слой слизистой оболочки или глубже лежащие ткани. Дно и края язвы имеют различный характер. Язва после заживления оставляет рубец, как например при распав­шейся гумме, туберкулезной язве, афте Сеттона;

• трещина (rhogas) - линейный дефект слизистой ободоч­ки. Примером является заеда, трещина красной каймы губ;

• афта (aphta) - дефект эпителия овальной формы с чет­кими границами. На дне плотный фибринозный налет. Пример - хронический афтозный стоматит;

• корка (crusta) - образуется вследствие засыхания на сли­зистой оболочке, чаще красной кайме серозного экссудата иди крови;

• рубец (cicatrix) - представляет собой замещение разру­шенных тканей соединительной тканью. Это неполноценная в структурном и функциональном отношении ткань. По консис­тенции рубцы бывают плотные и мягкие. Мягкие истонченные, слегка западающие рубцы называются атрофическими;

• вегетация — разрастание сосочков собственного сдоя слизистой оболочки на поверхности, эрозий. Пример - сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в результате хроничес­кой травмы протезом;

• пигментация — возникает на основе предшествовавших воспалительных изменений, при которых происходило кровоиз­лияние в ткани с последующим изменением окраски сообразно оттенкам, которые принимают красящие вещества крови;

• лихенизация (lichenisatio) — уплотнение слизистой обо­лочки при слиянии папулезных элементов, например, при крас­ном плоском лишае.

При тщательном обследовании пациентов с заболеваниями слизистой оболочки крайне важно выяснить сопутствующие со­матические заболевания, профессиональные вредности, воз­можные психические нарушения.