Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта / 04 Изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях крови и кроветворных органов

Изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях крови и кроветворных органов

Заболевания системы крови проявляются в полости рта разнообразными клиническими симптомами. Нередко стомато­лог первым встречается с таким больным. Это обстоятельство обязывает врача не только правильно оценить клинические про­явления, но и четко определить, что делать с таким больным.

Лейкозы — системные заболевания крови. Различают ост­рый и хронический лейкоз. Поражения слизистой оболочки от­мечается у 90,9% больных острым лейкозом.

В клинической картине острого лейкоза различают три стадии:

а) геморрагическую;

б) язвенно-некротическую (ангинозную);

в) анемическую.

В течении заболевания выявляются три периода:

1) начальный период, который продолжается две—три не­дели. В этот период появляется боль в челюстях, наблюдается кровотечение из десен;

2) второй период характеризуется нарастанием симптомов; повышается температура, достигающая 38—40 °С развивается язвенно-некротический гингивит без реактивного воспаления по периферии, некроз тканей сопровождается сильной болью, нарушается прием пищи, усиливается патологическая подвиж­ность зубов;

3) третий период сопровождается скачкообразным усиле­нием всех симптомов.

Лейкозы у детей и не имеет ярко выраженной общей симп­томатики, но изменения слизистой оболочки полости рта ти­пичны. Гиперпластические процессы, характерные при лейко­зах у взрослых, у детей встречаются реже, преимущественно в старшем возрасте и у подростков.

Для лейкоза характерно развитие некротических процес­сов на слизистой оболочке миндалин, небных дужек, языка, нёба, щек, десен. Гингивиты имеют катаральный или язвенный характер. Десневые сосочки сильно повреждены, вплоть до обширных некрозов с вовлечением в процесс всего эпителия и подслизистой ткани. На языке в местах прилегания к зубам образуются язвы. Участки некроза появляются на внешне не измененной слизистой оболочке полости рта. Они белого цве­та, как после химического ожога, и находятся на уровне ок­ружающей слизистой оболочки, постепенно увеличиваются в размере.

При общем удовлетворительном состоянии ребенка рас­пространение некроза приостанавливается. Реакция окружаю­щих тканей слабая или отсутствует. В связи с тромбоцитопенией при лейкозе часто происходят кровоизлияния в области уча­стка поражения, в связи с чем некротизированная ткань окра­шивается в темно-бурый цвет. Участки некроза отторгаются очень медленно, они приподнимаются над уровнем слизистой оболочки в виде некротической пробки. При заживлении эпи­телий проникает под край такой пробки, и после ее отторже­ния остается небольшой быстро эпителизирующийся дефект.

Острые лейкозы обычно начинаются, как острые инфекци­онные заболевания, и нередко в течение определенного време­ни остаются нераспознанными. Ранние проявления в полости рта могут привести ребенка к врачу-стоматологу, поэтому при всех язвенных гингивостоматитах и при катаральных воспали­тельных процессах, резистентных к терапии в течение 3—5 дней, необходимо обязательное срочное исследование крови для выявления системного заболевания. Ранняя диагностика и лечение этих заболеваний способствуют своевременному выве­дению больного ребенка в фазу ремиссии.

В диагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам: недомогание, носовые, маточные и другие кровотечения, головная боль, быстрая утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов, лимфатические узлы увеличе­ны, незначительно болезненны. Результаты клинического ис­следования крови являются основополагающими.

Хронические лейкозы протекают в две стадии. Патологи­ческие изменения слизистой оболочки полости рта характерны для второй стадии, либо ремиссии заболевания. Они имеют ха­рактер геморрагии, язвенно-некротических поражений и опухолеподобных разрастаний.

Дифференциальный диагноз проводится с гипертрофичес­ким гингивитом, язвенно-некротическим стоматитом бактери­альной этиологии, одонтогенным остеомиелитом, болезнью Верльгофа, ангиной Венсана.

Лечение комплексное. Симптоматическое местное лече­ние должно быть крайне осторожным вследствие возможного профузного кровотечения. Уход за полостью рта должен быть щадящим. Общее лечение проводится в гематологическом ста­ционаре. В процессе лечения больных цитостатическими препа­ратами и антибиотиками могут возникать осложнения, связан­ные с изменениями реактивности организма: кандидоз, аллер­гические поражения, хронический рецидивирующие афтозный стоматит, вирусные инфекции.

Агранулоцитоз. В основе данного заболевания лежит ис­чезновение гранулоцитов из периферической крови. По вопро­су этиологии существует несколько точек зрения:

а) инфекционные заболевания такие, как брюшной тиф, малярия, туберкулез;

б) бензольная интоксикация, пары бензина;

в) влияние ионизирующей радиации при передозировке и нарушении правил защиты.

Заболевание развивается остро с явлениями лихорадки, слабости, кровотечения из какого-либо участка десны, некроза миндалин и других участков слизистой оболочки. Агранулоци-тоз сопровождается резкой лейкопенией, ниже 1000 с полным исчезновением гранулоцитов.

Общее лечение проводит гематолог. Местное лечение предполагает комплекс мероприятий, предупреждающих разви­тие вторичной инфекции.

Гиперхромная или фолиево-дефицитная анемия (болезнь Аддисон-Бирмера). Заболевание характеризуется наличием медленного темпа созревания эритроцитов (результат недостат­ка в организме витамина В). Наиболее ранними симптомами за­болевания являются жжение и изменения языка. Он становит­ся гладким, полированным, появляются ярко-красные пятна. При слиянии последних весь язык становится малинового цве­та (глоссит Гунтера-Меллера). Нередко этому состоянию со­путствуют парестезия слизистой оболочки, боль в области мышц языка, гипосаливация.

Диагноз ставят на основании результатов клинического анализа крови: уменьшение количества эритроцитов, при уме­ренном снижении уровня гемоглобина с высоким цветовым по­казателем (1,3—1,5).

Лечение комплексное, проводится врачом-терапевтом. Местно назначают аппликации маслом шиповника, полоскания слизистыми отварами и раствором аскорутина.

При апластической и гипопластической анемии имеется полное поражение всего костного мозга. Состояние детей, как

правило, очень тяжелое, во рту резко выражены некрозы, гемор­рагические высыпания, отмечаются кровотечения из носа и десен.

Характерным симптомом анемий является гингивит Барлоба. Им болеют дети до 2 лет. Десневой край в области проре­зывающихся зубов отечен, гиперемирован, с цианотичным от­тенком, кровоточит. После сна на подушке ребенка имеются следы слюны, смешанной с кровью.

Полицитемия (зритремия, болезнь Вакеза). Этиология не­известна. При данном заболевании отмечается гиперпластичес­кий процесс — разрастание костномозговой (миелоидной) тка­ни, сопровождающееся повышенной продукцией кровяных эле­ментов, в основном эритроцитов.

Слизистая оболочка полости рта приобретает ярко-крас­ную окраску с цианотичным оттенком, краснеет кончик носа, мочки ушей. Десневые сосочки становятся рыхлыми, отечными при прикосновении легко кровоточат, зубы могут быть по­движными. У больных, помимо перечисленных симптомов, от­мечаются носовые кровотечения, быстрая утомляемость, склон­ность к тромбообразованию.

Диагноз ставится на основании лабораторных исследова­ний картины крови (отмечается увеличение всех клеточных эле­ментов - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), гемоглобин резко увеличивается до 140 ед. Дифференциальный диагноз -изменения в полости рта на фоне заболеваний эндокринной си­стемы (диабет), при авитаминозе С.

Лечение при эритремии проводят гематологи.

Геморрагические диатезы — собирательное понятие, объе­диняющее группу различных по своей природе заболеваний, от­личительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная врожденная или приобретенная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые возникают как самопроизвольно, так и под влиянием незначи­тельной травмы. Этапы анамнестического исследования пред­ставлены в таблице 12.1.

Таблица 12.1 Основные этапы анамнестического исследования больного геморрагическим диатезом

Этап ис­следования	Геморрагический синдром	Анемический синдром
Выяснение жалоб больного	Кровотечения при повреждении сосудов (при порезах, бритье, операциях, экстракции зубов). "Спонтанные" кровотечения из десен, носовые, маточные кровотечения. "Синяки" на теле, обширные и болезненные гематомы. Кровохарканье. Кровавая рвота, дегтеобразный стул. Красная моча, боли типа почечной колики. Боли и ограничение движений в суставах, атрофия мышц	Слабость, головокружение, обмо­роки, одышка, частое сердцебие­ние. Ломкость волос, ногтей. Извра­щение вкуса, нарушение глотания, жжение языка. Озена (зловонный насморк)
История заболевания	Кровоточивость с детства. Прогрессирующее поражение крупных опорных суставов на фоне повторных кровоизлияний в них. Внезапно развившаяся кровоточивость после воздействия облучения, токсических веществ, вакцинации и пр. Повышение температуры и геморрагическая сыпь после аллергизирующих воздействий	Связь перечисленных жалоб с предшествовавшими профузными или повторными "малыми" кровотечениями
Наследст­венность	Наличие подобного заболевания у мужчин родственников по материнской линии. Подобная кровоточивость у родственников обоего пола
Перенесен­ные заболе­вания	Возможны указания на острый и хронические лейкозы, заболевания печени, почек, сепсис, переливания несовместимой крови, тяжелые интоксикации, прием антикоагулянтов, вакцинации и другие воздействия

Этапы клинического и параклинического исследования больного геморрагическим диатезом представлены в табли­це 12.2.

Таблица 12.2 Основные этапы клинического и параклинического исследования больного геморрагическим диатезом

Этап исследования	Геморрагический синдром	Анемический синдром
Исследования кожи и подкожной клетчатки	Петехии, сливные геморрагии (эхкимозы) Кровоточащие микротравмы, напряженные гематомы. Телеангэктазии на груди, животе, на ушах. Геморрагическая сыпь с уплотнением в центре	Бледность кожных покровов
Исследование придатков кожи		Ломкость ногтей, выпадение волос
Исследование полости рта	Петехии, сливные геморрагии. Кровотечения после удаления зубов, лег­кая ранимость сосудов слизистой оболочки при обследовании полости рта, кровоточивость десен. Напряженные гематомы в мягких тканях ротовой полости, под слизистой оболочкой. Пурпурозная сыпь на слизистой оболочке с воспалительной инфильтрацией и пролиферацией. Телеангэктазии на языке, красной кайме губ, слизистой полости рта	Бледность слизистой, атрофия сосочков. Воспалительные изменения
Исследование суставов	Подвижность надколенника, флюктуация в крупных деформированных суставах при острых гемартрозах. Прогрессирующая деформация, тугоподвижность опорных суставов при хронической гемофилической артропатии. Экссудативное аллергическое воспаление симметричных суставов с геморрагической сыпью над ними
Исследование мышц	Выраженная прогрессирующая атрофия мышц, участвующих в движении пораженных суставов
Исследование сердечно-сосудис­той системы	Положительные пробы щипка, жгута (Кончаловского-Румпель-Лееде), Нестерова	Частый малый пульс. Громкие тоны, систолический шум, "шум волчка" на сосудах. Снижение артериального давления.
Исследование органов дыхания	Кровохарканье, легочное кровотечение	Одышка при физической нагрузке, а затем и в покое
Исследование органов пищеварения	Рвота "кофейной гущей", боли при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины	См. изменения в полости рта
Исследование органов кроветворения	Возможны лимфоаденопатия, боль в плоских и трубчатых костях, спленомегалия, увеличение печени в результате системных поражений крови, сепсиса и других причин геморрагического и анемического синдромов
Исследование мочевыделитель-ной системы	Боль при поколачивании в области поясницы, гематурия

При геморрагических диатезах у детей на слизистой обо­лочке щек, губ, на мягком небе часто видны множественные ге­моррагии, слегка приподнятые над уровнем окружающей сли­зистой оболочки, иногда кровоточащие. На коже также имеют­ся кровоизлияния.

При гемофилии геморрагических высыпаний обычно не бывает, но часто наблюдаются кровотечения из десен, в области кариозных зубов, из полости зуба при ее перфорации, из лунки выпавшего или удаленного молочного зуба.

Переходя к анализу полученных субъективных и объектив­ных данных, необходимо определить, к какой из трех основных патогенетических групп можно отнести геморрагический синд­ром у обследуемого больного:

I. К геморрагическим коагулопатиям, обусловленным нару­шениями свертывающей системы крови. Они могут быть врож­денными (гемофилия А, В, врожденный дефицит различных фактором свертывания крови), или приобретенными (передози­ровка антикоагулянтов прямого и непрямого действия).

II. К тромбоцитопениям или тромбоцитопатиям, гемор­рагическим диатезам по причине уменьшения содержания в крови тромбоцитов или изменения их функциональных свойств. Эти геморрагические диатезы тоже могут быть врожденными, генетически обусловленными (тромбостения Гланцамана и др.) или приобретенными (тромбоцитопения и тромбоцитопатии при лейкозах, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, интоксикациях и других воздействиях).

III. К геморрагическим вазопатиям, обусловленным пора­жениями сосудистой стенки врожденного или наследственного характера (гемангиомы и телеангэктазии) или приобретенными в результате иммунных либо токсических воздействий на сосуды.

Дифференциальную диагностику геморрагических диате­зов следует проводить с учетом важнейших клинических ориен­тиров:

1) анамнестические данные;

2) предшествующие и "фоновые" заболевания;

3) тип кровоточивости.

При оценке жалоб, объективных данных и некоторых лабо­раторных показателей у обследуемого больного необходимо вы­явить один из пяти указанных типов кровоточивости (табл. 12.3):

Таблица 12.3 Клинико-лабораторные критерии типов кровоточивости

Тип кровоточи­вости	Изменения в полости рта	Поражение суставов	Пробы "щипка", "жгута"	Время свертыва­ния крови	Время кровото­чивости по Дьюку	Количество тромбоцитов в крови	Ретракция кровяного сгустка
1. Гема-томный	Напряженные гематомы, длительные кровотечения после травмы сосудов, экстракции зубов	Частые кровоизлияния в суставы	Отрица­тельны	Удлинено	Норма	Норма
2. Микро-циркуля-торный	Множественные петехии, часто сли­вающиеся в обширные. Рецидивиру­ющие кровотечения из десен при их травматизации	Отсутствует	Положи­тельны	Норма	Удлинено	Снижено или нормальное	Снижена \
3. Смешан­ный	Те же, что при гематомном и микро-циркуляторном типах кровоточивости	Чаще отсутствует	Положите­льны	Удлинено	Удлинено	Чаще норма	Снижена
4. Васкулит-но-пур-пурный	Единичные геморрагические высы­пания с воспалительной экссудацией и уплотнением в центре	Иммуно-воспа-лительный характер	Обычно отрицател­ьны	Норма	Обычно норма	Норма
5. Ангио- матозный	Единичные синюшные или Краснова -тые ангиомы, кровоточащие только при их травме	Отсутствует	Отрицате­льны	Норма

1) гематомный тип кровоточивости следует диагностиро­вать по массивным, напряженным, очень болезненным кровоиз­лияниям в крупные суставы, большим расслаивающим ткани кровоизлияниям в мышцы, в подкожную, подслизистую клет­чатку, под апоневрозы и фасции, в серозные оболочки и так да­лее. В результате развиваются тяжелые деформирующие артро­зы, атрофии мышц, контрактуры. Наблюдаются профузные посттравматические кровотечения. Любые операции опасны, особенно удаление зубов.

На слизистой оболочке полости рта можно обнаружить ге­моррагические пузыри различных размеров, трансформирую­щиеся затем в эрозии или язвы. Травмы мягких тканей полос­ти рта приводят к появлению напряженных болезненных гема­том и длительных кровотечений.

Гематомный тип кровоточивости характерен почти исклю­чительно для нарушения внутреннего механизма свертывания крови врожденных (гемофилия А, В) или приобретенных (им­мунные ингибиторы факторов свертывания). Следует оценить время свертывания крови, которое, как правило, значительно увеличено;

2) при диагностике петехиально-пятнистого или микроциркуляторного типа кровоточивости следует обратить внима­ние на безболезненные, ненапряженные петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку. Кровоизлияния (часто диапедезные) не сдавливают мягких тканей, не вызывают их де­струкции. Кровоизлияния в суставы нехарактерны, опорно-дви­гательный аппарат интактен.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости наблюдается при врожденных и приобретенных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обеспечивающего остановку кровотече­ний в зоне микроциркуляции. Этим объясняются характерные для данного типа кровоточивости носовые, маточные кровоте­чения, кровоизлияния в слизистую оболочку и головной мозг. Кровотечения при полостных хирургических вмешательствах редки. Серьезную опасность представляют тонзиллэктомия и другие операции на ЛОР-органах.

Характерны десневые кровотечения в результате малейших травм, петехиальные высыпания на слизистой оболочке полос­ти рта, число которых увеличивают различные травмирующие факторы. При выраженных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, экстракции зубов сопровождаются профузными крово­течениями. Необходимо проверить симптомы "щипка" и "жгу­та", которые будут положительными. Время кровотечения уве­личено, ретракция кровяного сгустка снижена. Количество тромбоцитов при тромбоцитопениях уменьшено, а при тромбоцитопатиях может оставаться в пределах нормы;

3) смешанный или микроциркуляторно-гематомный типа кровоточивости характеризуется сочетанием двух ранее назван­ных типов;

4) при диагностике васкулитно-пурпурного типа кровото­чивости необходимо обратить внимание на воспаление в сосу­дах. Эти формы весьма многообразны, но их объединяет то, что геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных изменений и общих иммуно-аллергических или инфекционно-токсических нарушений.

Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует подчеркнуть, что геморрагические высыпания на коже симметричны, располагаются на туловище и конечностях, на слизистой оболочке полости рта, четко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека.

Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой оболочке полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений, узелков, пу­зырей, которые затем приобретают багровый вид из-за пропи­тывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной харак­тер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой оболочки. Геморрагическую сыпь следует искать над суставами, в кото­рых развивается иммунное воспаление с выраженной экссуда­цией.

При геморрагическом васкулите следует обратить внима­ние на абдоминальные кризы с болью в животе, рвотой, жид­ким стулом, обильными кишечными кровотечениями. Как пра­вило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизи­стых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраня­ющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнее. Исследование системы гемостаза не выявляет суще­ственных отклонений от нормы;

5) ангиоматозный тип кровоточивости следует заподо­зрить при упорных повторных кровотечениях одной-двух лока­лизаций. Он выявляется при различных формах телеангиэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах.

Кровотечения возникают только из тех мест, где имеются телеангиоэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-кишечные геморрагии, реже гематурия). Существенных наруше­ний в системе гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.

После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточи­вости следует перейти к дифференциальной диагностике от­дельных форм геморрагических диатезов (табл. 12.4.). Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть об­наружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стомато­лога в диагностике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и предпринять простейшие, но информативные лабораторные исследования.

Таблица 12.4 Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов

Основные этапы об­следования больного	Гемофилия А	Тромбоцитопения	Геморрагический васкулит	Болезнь Рандю-Ослера-Вебера
Выяснение жалоб больного	Кровотечения при порезах обиль­ные и длительные, напряженные, болезненные гематомы на месте ушибов, кровотечения при опера­циях. Кровоизлияния в суставы	Петехии и экхимозы на коже и слизистой оболочке, кровото­чивость десен, спон­танные носовые кро­вотечения	Высыпания на теле, боль в животе. Боль в суста­вах с их припухлостью и высыпаниями над ними. Нередко боли в пояснич­ной области, гематурия	Отдельные стойкие красно-синюшные высыпания на коже и слизистых, обильные крово­течения в 2-3-х локализациях (слизистая оболочка носа, полости рта и др.)
Наличие подобного заболевания у родствен­ников	У родственников мужского пола по материнской линии	Возможно у родственников	Как правило, у родствен­ников отсутствует	Возможно у родственников
Время возникнове­ния первых симптомов заболевания	В первые годы жизни. Иногда при перевязке пуповины. Часто в пери­од, когда ребенок начинает хо­дить. Чем тяжелее нарушение гемокоагуляции, тем раньше проявляется заболевание	В любом возрасте. Часто в детстве	В любом возрасте. Нередко после приме­нения вакцин, сыворо­ток, после укусов насекомых и т.п.	Обычно после 10-15 лет
Выяснение типа крово­точивости	Гематомный	Микроциркулятор-ный (петехиально-пятнистый)	Васкулит но-пурпурный	Ангиоматозный
Характер изменений в полости рта	Длительные кровотечения после травмы сосудов, экстракции зубов. Напряженные болезненные гема­томы мягких тканей, иногда нагна­ивающиеся, затрудняющие дыхание	Частые десневые кровотечения при еде, при пользовании зубной щеткой. Лег­кая ранимость сосу­дов слизистой при обследовании полос­ти рта. Множествен­ные петехии, слива­ющиеся в обширные экхимозы	Различное количество отдельных геморраги­ческих высыпаний с вос­палительно экссудацией, уплотнением в центре высыпного элемента. Боль в области высыпа­ний, нередко изъязвле­ния и некротический налет в их центре. При­соединение вторичной инфекции и признаки вос­паления слизистой обо­лочки полости рта. Воз­можны пигментные пятна на месте бывшей сыпи	Единичные синюшные или красноватые ангиомы на гу­бах, языке, слизистой полости рта, кровоточащие только при их травматизации
Определен­ие степени поражения суставов	Острые гемартрозы. Хронические прогрессирующие артропатии крупных опорных суставов с их деформацией, тугоподвижностью, нарушением функции	Не поражаются	Острый полиартрит с аллергической воспали­тельной экссудацией в суставах	Не поражаются
Пробы "щипка", "жгута"	Отрицательны	Резко положительны	Обычно отрицательны	Отрицательны
Время свертывания крови	Значительно удлинено	Нормальное (если нет падения числа тромбоцитов ниже критических цифр)	Нормальное	Нормальное
Время кровотечен­ия по Дьюку	Нормальное	Значительно увеличено
Количество тромбоцит­ов крови		Снижено
Ретракция кровяного сгустка