Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта / 06 Лекарственный стоматит

Лекарственный стоматит

Лекарственные стоматиты - являются следствием приме­нения различных фармакологических препаратов, способных действовать токсически, а при определенных условиях, как ал­лергены и вызывать иммунный ответ, сопровождающийся по­вреждением слизистой оболочки полости рта изолированно или в комплексе с другими слизистыми, кожей и органами.

Обязательным условием развития медикаментозной аллер­гии является повторное применение препарата. После первого контакта с лекарством наступает латентный период (10—20 дней), в течение которого комплекс препарат-белок индуциру­ет образование антител, способных реализовать аллергическую реакцию от нескольких минут (аллергический шок) до несколь­ких дней (крапивница, аллергический стоматит) в ответ на оче­редное введение лекарства.

Любое лекарственное вещество может быть аллергеном, так как небелковые препараты и металлы, соединяясь с белком сыворотки крови или слизистой оболочки и кожи, становятся полноценными антигенами, способными стимулировать продук­цию специфических антител. Риск возникновения аллергичес­кой реакции на лекарственный препарат определяется совокуп­ностью факторов функционального состояния гуморальной, нервной и иммунной систем организма, а также генетическими особенностями, оказывающими влияние на метаболизм препа­рата. Связано это с врожденным или приобретенным метаболи­ческим дефектом, например, из-за различной активности энзи­ма ацетилтрансферазы.

Иммунный механизм лекарственной аллергии соответству­ет общим закономерностям. Аллергическая реакция, характер ее активности не зависят от дозы аллергена. В зависимости от напряженности иммунитета реакция развивается преимущест­венно по одному из четырех типов реагирования.

Характер клинических проявлений не имеет специфичес­ких клинических признаков. Нет зависимости от дозы лекарст­венного препарата, тяжести клинических проявлений. При ле­карственной аллергии в сыворотке крови определяются антите­ла к лекарственному препарату.

Поражение полости рта при лекарственных аллергичес­ких состояниях носит характер реакций двух типов:

1) реакция немедленного типа:

а) изменение тканей полос­ти рта при анафилактическом шоке;

б) отек Квинке - отек тка­ней полости рта, лица;

2) реакция замедленного типа:

а) катарально-геморрагический стоматит, гингивит, глоссит;

б) эрозивный стоматит, глос­сит, хейлит;

в) язвено-некротический стоматит, глоссит, хейлит и т.д.;

г) гипертрофический гингивит;

д) поражение полости рта при системных процессах (синдром Стивенса-Джонсона, Лайла и др.).

В диагностике лекарственных стоматитов важное значение имеет аллергический анамнез. Учитывая возможность перекре­стной реакции радикалами химических веществ, необходимо ус­тановить возможность аллергических реакций не только к предполагаемой из анамнеза группе лекарственных веществ, но также и химическим веществам с аналогичными химическими радикалами. Необходимо уделить внимание аллергическому се­мейному анамнезу.

Для подтверждения аллергической природы клинических проявлений сегодня широко используются различные тесты в период ремиссии. Одним из них являются кожные (эпикутанные) пробы (КП). На внутреннюю поверхность, предваритель­но обезжиренную спиртом кожу предплечья, наносится рас­твор гистамина. При положительной реакции наблюдается ги­перемия, при возникновении гиперемии с инфильтрацией кожи через 10—20 минут после нанесения последующие исследова­ния проводятся только лабораторными, а не контактными ме­тодами.

При отрицательной реакции проводят скарификационные кожные пробы. При этом после нанесения раствора аллергена на кожу скарификатором производят точечное повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Оценку проводят через 10—15 минут.

Результаты кожных проб позволяют сделать заключение о сенсибилизации организма к определенному аллергену и типе иммунного реагирования. Для определения замедленного типа сенсибилизации наиболее адекватны методы определения лим-фокинов, образующихся после контакта сенсибилизированных лимфоцитов с аллергеном. Наиболее распространенными реак­циями этого типа являются реакция торможения миграции ма­крофагов и образования лимфотоксина. Заключение о типе процесса, его причине дается на основе обобщения результатов анамнеза, клиники и перечисленных методов исследования.

В настоящее время проблема аллергических осложнений фармакотерапии в детском возрасте является особенно акту­альной в связи с большим количеством применяемых лекарст­венных препаратов, сенсибилизацией организма ребенка под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, а так­же физиологическим несовершенством его иммунной системы.

Помимо разлитой гиперемии и отека слизистой оболочки, при таких поражениях появляются пузырьки и пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии, покрытые фибринозными пленками, в связи с чем картина поражения может напоминать многоформную экссудативную эритему. Нередко поражается слизистая оболочка твердого и мягкого неба, подъязычной об­ласти. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие десквамации эпителия становится гладким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздражителям. Кроме изме­нений в полости рта, возможны крапивница, боль в мышцах, суставах, диспепсические явления, а в тяжелых случаях — об­щая реакция типа анафилактического шока.

Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформной экссудативной эритемы, острого герпетического стоматита, буллезного эпидермолиза. При медикаментозном стоматите не наблюдается типичных для многоформной экссу­дативной эритемы папул на коже, меньше выражена кровото­чивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах, отмена препарата-аллергена купирует процесс, и новых высыпаний больше не возникает. При остром герпетическом стоматите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на красной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко поражается подъязычная область. Длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарственного препарата.

Родителям и детям необходимо знать название лекарствен­ного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы ис­ключить его применение в будущем.

Лечение. Очень важным является своевременное опреде­ление роли конкретного лекарственного средства в развитии стоматита и скорейшая отмена препарата.

В остром периоде проводится этиотропная, патогенетиче­ская и симптоматическая терапия. Этиотропная терапия заклю­чается в выявлении и исключении вызвавшего реакцию лекарст­венного вещества. Патогенетическая используется для препара­тов, оказывающих блокирующее действие на развитие патофизической и патохимической стадий аллергической реакции.

При реакции немедленного типа терапия такая же, как при лечении анафилактического шока. Интенсивность терапии определяется клинической картиной.

Симптоматическая терапия медикаментозных стоматитов предусматривает обязательное соблюдение личной гигиены по­лости рта и применение противовоспалительных и эпителиотропных препаратов: настойки зеленого чая, ромашки, шалфея, препаратов желе солкосерила, масляного раствора витамина Е, А, мазей, содержащих кортикостероиды. Рекомендуется диети­ческое питание.

Поражение полости рта при лекарственной интоксика­ции. Использование лекарственных препаратов предусматрива­ет обязательное соблюдение дозировки и схемы лечения. При несоблюдении этих положений возможна кумуляция препарата в организме с нарушением функции выделительных органов. Избыток лекарственного препарата, его составляющий, начина­ет выделяться со слюной. Продукты метаболизма препаратов изменяют метаболизм различных органов, в том числе и слизи­стой оболочки полости рта.

Для лекарственной интоксикации характерна специфич­ность клинической симптоматики для каждой группы лекарственных препаратов. Клинические проявления, их выраженность определяются дозой лекарственного препарата. При повторном приеме препарата его токсическое действие снижается.

Антитела к препарату в крови больного отсутствуют, кож­ные тесты отрицательны, в экскрементах выявляется повышен­ное содержание лекарственного препарата (например, содер­жание ртути свыше 0,02 мг/л или наличием кристаллов сульфа­ниламидов в моче). Лабораторная диагностика отравления обычно возможна в период острых клинических проявлений ин­токсикации, связанных с циркуляцией лекарства в крови.

Чаще других лекарств токсическое действие на слизистую оболочку полости рта оказывают препараты, содержащие ме­таллы свинца, золота, ртути, висмута. В полости рта при ртут­ной интоксикации появляется вдоль десны черная полоса. Сли­зистая легко ранима, кровоточит, возникают язвенно-некроти­ческие изменения десневых сосочков, распространяющихся на прилегающую альвеолярную и слизистую оболочку щек. Харак­терен металлический привкус во рту и гиперсаливация. Нару­шение функции ЦНС проявляется повышенной раздражитель­ностью, снижением памяти, судорогами, сокращениями мышц, снижением работоспособности.

Интоксикация препаратами висмута и свинца может быть вызвана как местным действием (профессиональные факторы), так и приемом препаратов внутрь. При интоксикации свинцом и висмутом развиваются периферические невриты, параличи. Возможны кожные реакции в форме эритематозных высыпа­ний. В полости рта вдоль десневого края появляется кайма се­рого или черного цвета, сопутствует катаральный или язвенный стоматит. Сильная боль затрудняет гигиенический уход за по­лостью рта и прием пищи.

Препараты золота (хризанол и др.) высокотоксичны, при­менение их требует, кроме правильной дозировки, обязательно­го соблюдения схемы лечения. Выделение препарата происхо­дит через желудочно-кишечный тракт, слюнные железы.

Поражение слизистой оболочки полости рта характерно в области слизистой оболочки щек и дна полости рта. Пато­логические изменения первоначально напоминают клинику красной волчанки, затем слизистая оболочка может подвер­гаться некрозу. Образуются эрозии и язвы с серой, плотно спаянной с подлежащими тканями фиброгенозной пленкой. Одновременно отмечаются симптомы раздражения желудка: гиперсаливация и боли в области пищевода и желудка. На­блюдают изменения крови: апластическую анемию, тромбоцитопению.

Примерами интоксикации являются мышьяковистый кера­тоз, меланоз, ртутный, висмутовый, гидантоиновый гингивит.

Лечение. Очень важным является своевременное опреде­ление роли конкретного лекарственного средства в развитии стоматита и скорейшая отмена препарата. Если общее состоя­ние ребенка и течение основного заболевания диктуют необхо­димость применения сходных лекарственных средств, назна­чать их надо совместно с педиатром и после проведения биоло­гических проб на чувствительность к ним организма.

Применяют препараты, инактивирующие токсическое дей­ствие: унитиол 5% раствор в ампулах по 5 мл внутримышечно. Назначаются десенсибилизирующие препараты, транквилизато­ры, витамины. Местно применяют антисептические препараты, обезболивающие вещества и средства, стимулирующие зажив­ление и эпителизацию слизистой оболочки полости рта.

Санация полости рта является обязательным условием профилактики осложнений.

Родителям и детям необходимо знать название лекарствен­ного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы ис­ключить его применение в будущем.