Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта / 08 Поражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах

Поражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах

К разряду этих заболеваний относятся: пузырчатка, неокантолитическая пузырчатка (доброкачественная кожная), красная волчанка, многоформная эксудативная эритема, крас­ный плоский лишай.

Пузырчатка (pemphigus). Под названием пузырчатка при­нято объединять ряд тяжело протекающих заболеваний, харак­теризующихся первичным высыпанием пузырей (образующихся в эпителии за счет акантолиза) на внешне неизмененных слизи­стой оболочке и коже.

Истинная (акантолитическая) пузырчатка - различают че­тыре клинические формы: 1) обычная (вульгарная) - pemphigus vulgaris; 2) вегетирующая — pemphigus vegetans; 3) листовидная

— pemphigus foliaceus; 4) себорейная или эритематозная - pem­phigus seborrhoicus. Являются ли эти формы рановидностью од­ной и той же болезни или близкими друг другу заболеваниями

— вопрос, еще не разрешенный.

Пемфигус относится к проявлениям иммунопатологичес­ких, аутоагрессивных процессов. Важная роль в патогенезе пу­зырчатки принадлежит Т- и В-лимфоцитам (Н.А.Машкиллейсон, 1980). При этом за активность патологического процесса ответственны В-лимфоциты. В то же время Т-лимфоциты опре­деляют возникновение и течение заболевания в зависимости от их функционального состояния. В ядрах акантолитических кле­ток при пузырчатке увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между уровнем ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее аутоантител типа иммуног­лобулина IgG.

Пузырчаткой болеют лица обоего пола, преимущественно старше 35 лет. Могут болеть и дети.

Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других форм наблюдается вульгарная форма. С высыпаний на слизистой оболочке полости рта чаще других форм начинается вульгарная пузырчатка (67—-75%). Если заболевание начинает­ся с кожи, то в последующем высыпания почти всегда появля­ются на слизистой оболочке полости рта. Поэтому в разгар бо­лезни практически у всех больных вульгарной пузырчаткой оп­ределяется поражение слизистой оболочки.

В полости рта заболевание протекает иначе, чем на коже. На неизмененной слизистой оболочке образуются внутриэпителиальные пузыри с тончайшей покрышкой, состоящей из двух-трех слоев шиповатого слоя эпителия. В условиях постоянной мацерации, при давлении пищевым комком, пузыри быстро вскрываются и образуются эрозии ярко-красного цвета с об­рывками покрышки пузыря по периферии, при потягивании за которые легко, безболезненно и бескровно отслаивается и здо­ровый участок слизистой оболочки. В некоторых случаях по­крышка вскрывшегося пузыря прикрывает эрозию и создает впечатление серовато-белого гомогенного налета.

Характерной локализацией пузырей являются дистальные отделы слизистой оболочки полости рта и задней стенки глот­ки. Именно этим объясняется один из первых симптомов: осип­лость голоса и постоянное желание больного откашляться. Боль в области пораженной слизистой оболочки появляется только после вторичного инфицирования или травмы. Отсутст­вие признаков эпителизации эрозий даже при кератопластической терапии на протяжении 7—10 дней весьма благоприятст­вует этому обстоятельству, сопровождается гиперсаливацией. Высыпания могут локализоваться на красной кайме, слизистой оболочке губ. Эрозии склонны к слиянию, покрываются гемор­рагическими плотными корками, ограничивающими подвиж­ность губ.

Общее состояние больных вначале нарушено незначитель­но. В крови больных вульгарной пузырчаткой отмечается слабовыраженная эозинофилия, нарастающая анемия и умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Нередко, даже в ранние периоды заболевания, может быть нарушение водного обмена, задерж­ка хлорида натрия.

Патогномоничным для заболевания является симптом от­слоения эпителия (симптом Никольского) и клетки Тцанка в цитологическом мазке содержимого пузыря. Цитоплазма кле­ток резко базофильна и окрашивается неоднородно: вокруг яд­ра имеется светло-голубая зона, по периферии же цитоплазма окрашена в интенсивно синий цвет. От клеток шиловидного слоя они отличаются еще и меньшими размерами.

Основной особенностью всех истинных пузырчаток гисто­логически является наличие акантолиза - нарушение нормаль­ной связи между клетками шиповатого слоя эпителия, создаю­щее основу для последующего образования пузырей (внутри-эпителиально расположенных).

Поражение слизистой оболочки при себорейной форме ис­тинной пузырчатки весьма сходно с таковой как при вульгар­ной форме.

Вегетирующая форма пузырчатки встречается на слизис­той оболочке полости рта очень редко. По вскрытии пузырей на поверхности эрозий появляются папилломатозные разраста­ния, образуя различной площади вегетирующие поверхности. Развитие болезни, острота течения определяется цикличностью появления пузырей и эрозий на слизистой оболочке полости рта и коже.

В благоприятных случаях, что бывает нечасто, эрозии че­рез неопределенные интервалы времени эпителизируются, но на смену им или еще во время их пребывания появляются но­вые высыпания. Иногда наступает спонтанная ремиссия, кото­рая может продолжаться недели и месяцы. Обычно без адек­ватной терапии характерно медленное и вялое развитие пора­жения слизистой оболочки, без каких-либо общих явлений. Вы­сыпания могут появляться на коже. Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, преимущественно на коже груди, спине, а затем беспорядочно по всему кожному покрову. Они имеют различную величину (от чечевицы до лесного ореха). Че­рез несколько дней пузыри подсыхают с образованием корок или вскрываются, оставляя на своем месте эрозии ярко-красно­го цвета, обильно отделяющие густой, клейкий экссудат. После эпителизации эрозии на своем месте оставляют различной ин­тенсивности пигментацию.

Диагноз начального изолированного пемфигозного пора­жения слизистой оболочки полости рта в некоторых случаях весьма затруднителен. Истинную пузырчатку следует диффе­ренцировать с многоформной экссудативной эритемой, буллез-ными токсикоаллергиями, буллезной формой красного плоско­го лишая и другими пузырными заболеваниями, не входящими в истинную пузырчатку.

Необходимо отметить, что акантолитические клетки в маз­ках-отпечатках могут не определяться в начальную фазу забо­левания и фазу преимущественной эпителизации и всегда при­сутствуют в период обострения.

Лечение. Все разновидности истинной пузырчатки до не­давних пор считались неизлечимым заболеванием. С введением в терапию стероидных гормонов прогноз стал более благопри­ятным. Лечение проводится только в условиях стационара при внимательном наблюдении и контроле за общим состоянием больного.

Лечение начинается с назначения ударных доз кортикостероидов (преднизолона по 40—60 мг, триамцимолона по 32—48 мг, дексаметазона по 4—6 мг в сутки). По достижении стабилизации заболевания (прекращение появления новых высыпаний) дозу препарата постепенно снижают до минимальной суточной, при которой у больного не появляются патологические элементы.

При резистентности пемфигуса к кортикостероидам до­полнительно назначают иммунодепресанты (метотрекат или Байер-205), а также противомалярийный препарат - хингамин.

В качестве местного лечения с целью профилактики вто­ричной инфекции проводят противомикробную и противовоспа­лительную терапию. В период ремиссии осуществляется сана­ция полости рта.

Неакантолитическая пузырчатка (доброкачественная кожная) /Pemphigus поп acantholiticus/. Группа неакантолитических пузырных заболеваний характеризуется отсутствием акантолиза, пузыри возникают подэпителиально, симптом Ни­кольского и акантолитические клетки отсутствует в отличие от акантолитической пузырчатки, патологические изменения в зо­не поражения сопровождаются выраженными воспалительны­ми геморрагическими изменениями. Может быть положитель­ным симптом субэпителиальной перифокальной отслойки. Вы­деляют три клинические формы заболевания:

Рис. 12.3. Ложная пузырчатка полости рта

собственно неакантолитическая (ложная) пузырчатка - буллезный пемфигоид Левера (рис. 12.3);

слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерма­тит - пузырчатка глаз;

доброкачественная неканатолитическая пузырчатка только слизистой оболочки полости рта.

Собственно неакантолитическая пузырчатка (pemphigoid bullosa Lever). Болеют лица пожилого возраста (старше 60 лет). Обычно пемфигоид протекает хронически с самопроизвольны­ми, но не полными ремиссиями.

На коже, не измененной или эритематозном фоне возни­кают пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содер­жимым. Преимущественная локализация - конечности, тулови­ще, пахово-бедренные складки. Пузыри сливаются, образуя крупные очаги поражения, по периферии которых появляются новые элементы.

Слизистая оболочка полости рта и половых органов пора­жается редко. На слизистой оболочке полости рта появляются напряженные пузыри с плотной покрышкой серозно-, серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя эрозии без тенденции к периферическому росту, которые эпи­телизируются без рубцов. Характерно перманентное появление высыпаний. Заболевание может самопроизвольно исчезнуть.

Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерма­тит - пузырчатка глаз. Клиническая картина характеризуется поражением слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, глот­ки, пищевода, половых органов. Слизистая оболочка глаз во­влекается на более поздних сроках заболевания, чем полости рта (Н.Д. Шекланов, 1962).

Особенностью заболевания является возникновение пузы­рей и эрозий на одних и тех же местах. В конечном итоге это приводит к развитию рубцовых изменений, к развитию спаек и стриктур при локализации пузырей на слизистой оболочке глотки, пищевода, конъюктиве глаз. Общее состояние больных не страдает за исключением развития стеноза пищевода, слепо­ты и других осложнений.

Диагноз заболевания ставится на основании следующих признаков: рецидивы пузырей одной и той же локализации, на­личии напряженных пузырей, ограниченных глубоких эрозий с гладким, не кровоточащим дном, свободным от налета, дли­тельно протекающим конъюктивитом. Иммуноморфологические исследования обнаруживают фиксированные антитела в зо­не базальной мембраны.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка сли­зистой оболочки полости рта. Заболевание описано, как свое­образная самостоятельная форма буллезного дерматита (Б.М. Пашков, Н.Д. Шеклаков, 1961), при котором высыпания локализуются только на слизистой оболочке полости рта.

Для клиники заболевания свойственно образование напря­женных пузырей размером 0,1—1,0 см с серозно-геморрагическим содержимым, расположенных на слегка гиперемированной слизистой оболочке. Спустя некоторое время пузырь трансформируется в эрозию с сочным ярко-красным дном, но вскоре их поверхность покрывается легко удаляемым белова­тым фибринозным налетом. По периферии эрозии можно опре­делить следы покрышки пузыря. Симптом Никольского отрица­тельный. Заболевание длится неопределенное время (от 1 года до 10 лет и более) (Б.М.Пашков, М.С.Ребрик, 1970). Общее са­мочувствие больных ухудшается.

Диагноз ставится на основании данных гистоморфологического исследования, как и при всех формах доброкачественной пузырчатки.

Врожденная пузырчатка (врожденный буллезный эпидермолиз). Это наследственное заболевание, относящееся к эктодермальным дисплазиям. Оно характеризуется появлением на ко­же и слизистой оболочке пузырей с серозным или геморраги­ческим содержимым без воспалительных явлений по перифе­рии. Пузыри быстро лопаются, оставляя после себя малоболез­ненные эрозированные поверхности.

Различают две формы болезни: простую и дистрофичес­кую. При простой форме полость рта поражается не всегда, об­щее состояние ребенка страдает мало, заживление эрозий про­исходит быстро и без рубцов. С периода полового созревания в течении болезни наступает заметное улучшение.

При дистрофической форме пузыри в полости рта и на гу­бах образуются постоянно, часто поражается слизистая обо­лочка внутренних органов и центральная нервная система. Как правило, в полости рта увидеть пузыри удается крайне редко: они имеют тонкую покрышку и вследствие постоянной мацерации в полости рта очень быстро вскрываются. Чаще обнаружи­ваются остатки бывшего пузыря. На месте пузырей образуют­ся длительное время не заживающие и болезненные эрозии. Беспрерывное рецидивирование пузырей в полости рта приво­дит к рубцовым деформациям слизистой оболочки, укорочению уздечки языка, деформации переходных складок, ограничению открывания рта, атрофии сосочков на языке.

Имеются и другие признаки дисплазии: деформация ног­тей вплоть до полного их отсутствия, нарушение волосяного покрова, гипоплазия эмали зубов, адентия. Поражение цент­ральной нервной системы обусловливает отставание в физичес­ком и психическом развитии ребенка. На коже пузыри возни­кают в местах трения с одеждой, давлении — на животе, спи­не, паховых складках. Образующиеся после вскрытия пузырей на коже эрозии очень болезненны.

Красная волчанка (lupus erithematodes). Красная волчанка - системное заболевание соединительной ткани, в основе кото­рого лежат аутоиммунные процессы. Красная волчанка возни­кает в результате особой сенсибилизации, при которой включа­ются аутоиммунные механизмы к различным инфекционным и неинфекционным агентам, прежде всего, в результате повышен­ной чувствительности кожи к солнечному свету. К предраспо­лагающим факторам следует отнести воздействие инфекции, холода, состояния лабильности периферической сосудистой си­стемы. Имеется предположение, что заболевание генетически детерминировано.

Заболевание проявляется двумя основными клинически­ми формами. Одна из них характеризуется хроническим доб­рокачественным течением и проявлением на коже и слизистой оболочке. Вторая - тяжелая, острая форма, при кото­рой, наряду с кожей и различными органами, в патологичес­кий процесс вовлекается слизистая оболочки полости рта и красной каймы губ.

Дискоидная хроническая красная волчанка. Хроническое заболевание, характеризующееся тремя основны­ми признаками: эритемой, гиперкератозом и атрофией (рис.12.4). При поражении кожи эти признаки хорошо опреде­ляются, что не затрудняет диагностику заболевания.

Рис. 12.4. Хроническая дискоидная красная волчанка

На слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, в силу анатомических особенностей, эритема и атрофия весь­ма нечетки. В дистальных отделах и ретромолярной области на фоне отечной, пастозной слизистой оболочки появляются ограниченные розово-красные пятна, центральная часть кото­рых становится беловато-серой с многочисленными белыми и синевато-белыми полосками и штрихами. Иногда подобные изменения могут быть и в периферической зоне. При пальпа­ции измененного участка слизистой оболочки определяется ограниченное уплотнение, связанное с инфильтратом. Чаще всего такие изменения бессимптомны. В дальнейшем нараста­ют экссудация и деструкции тканей. Клинически это проявля­ется вначале гиперемией и эрозированием слизистой оболоч­ки, чередующимся с очагами гиперкератоза линейной и полу­овальной формы без очерченности папулы или бляшки. В дальнейшем на этом фоне могут образовываться глубокие щелевидной формы язвы, очень болезненные, чаще без фибри­нозного выпота.

При гистологическом исследовании в эпителии обнаружи­вается гиперкератоз, истончение шиповатого слоя, иногда акантоз, вакуольная дегенерация клеток базального слоя. В собственной пластинке - расширение кровеносных и лимфати­ческих сосудов и очаговый инфильтрат преимущественно во­круг сосудов, состоящий из лимфоцитов, небольшого числа плазматических клеток и гистиоцитов. Имеет место также отек и дегенерация коллагеновых и эластических волокон.

Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта практически не выявляется. Поражается преимущественно кожа лица, волосистой части головы, мочки ушей, реже кожа верхней части груди, спины и пальцев рук. Характерно возник­новение с эритематозных пятен, постепенно увеличивающихся в размерах, которые превращаются в инфильтрированные бляшки. Постепенно вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляющимися шишками. Через неопреде­ленные интервалы времени начинается разрешение очагов, с центра, перемещаясь к периферии, и завершается рубцовой ат­рофией.

На красной кайме губ появляются ярко-красные, отечные очаги или инфильтраты линейной формы, покрытые ороговев­шими, плотно сидящими чешуйками, создающими рисунок гиперкератоза.

Отдельные очаги на отечной красной кайме губ или участ­ки линейного инфильтрата приобретают округлую форму, от­четливо возвышаясь над окружающими тканями. Центр ин­фильтрата может несколько западать или изъязвляться, покры­ваясь плотной серозной коркой. По периферии атрофирован­ного или изъязвленного участка возвышаются овальной формы края с ороговевшим эпителием. Больных беспокоит жжение, парестезия и боль при язвенных поражениях.

Изначально, или расширяясь, красная дискоидная волчан­ка переходит на кожу или слизистую оболочку губ. При пора­жении кожи губ контур красной каймы принимает извитую форму или переходит на кожу губ в виде языков пламени раз­личной высоты. Очаги возвышаются, а гиперемия и пигмента­ция делают их весьма отчетливыми на фоне зрительно неизмененной кожи. В случае поражения слизистой оболочки губ в патологический процесс вовлекаются железы.

Многообразие развития красной дискоидной волчанки на слизистой оболочке полости рта часто приводит к ошибочной диагностике, напоминая клинику лейкоплакии или красного плоского лишая. Заболевание длится годами, с ремиссиями раз­личного периода. Обострение наступает чаще в весенне-летний период. Болеют преимущественно женщины репродуктивного возраста (22—40 лет).

Постановка диагноза заболевания, при одновременном по­ражении кожи, не представляет трудности. Изолированное по­ражение красной дискоидной волчанкой слизистой оболочки полости рта требует отличать ее от красного плоского лишая, лейкоплакии, на красной кайме губ - от актинического хейлита и хейлита Манганотти.

Красная дискоидная хроническая волчанка может быть на­чалом системной волчанки. В этой связи пациент должен на­правляться к дерматологу для обследования.

Лечение. При назначении больному красной дискоидной хронической волчанкой медикаментозной терапии следует про­являть большую осторожность.

Комплексная терапия предусматривает местное примене­ние противовоспалительных, преимущественно кортикостероидных мазей и других средств, как при красном плоском ли­шае. Обязательна санация полости рта и соблюдение ее хоро­шей гигиены. Общая терапия проводится противомалярийными и кортикостероидными препаратами, назначаются поливитами­ны. Запрещается пребывание больных под прямыми лучами солнца. При поражении красной каймы для защиты от внешних раздражителей используются мази (5%) с салолом, танином или хиной.

Многоформная эксудативная эритема (МЭЭ) (eritema exudativa multiforme) - остро развивающееся заболевание, ха­рактеризующееся полиморфизмом патологических элементов на коже и слизистой оболочке, циклическим течением и склон­ностью к рецидивам в весенне-осенний период. Так же, как и при других инфекционно-аллергических недугах, в анамнезе определяются перенесенные и сопутствующие заболевания раз­личных органов и систем, особенно часто хронические инфек­ционные очаги обнаруживаются в носоглотке. Среди детей ча­ще болеют школьники и подростки, значительно реже — дети дошкольного возраста.

Различают пятнистую (папулезную) и пузырную формы. По патогенезу выделяют инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую, а по течению заболевания — легкую, сред­ней тяжести и тяжелую клиническую формы МЭЭ.

При инфекционно-аллергической форме заболевания по­средством аллергологических методов обследования выявляет­ся сенсибилизация организма бактериальными антигенами -стафилококка, стрептококка, протея, кишечной палочки.

Вторая форма МЭЭ развивается у лиц с гиперчувствитель­ностью к различным химическим веществам (стиральные по­рошки), в том числе и к лекарственным препаратам. Для этой формы не характерна сезонность рецидивов. Имеется точка зрения, что МЭЭ — синдром, возникающий в ответ на вакцина­цию, лекарства, эмоциональный стресс, очаговую инфекцию, глубокую рентгенотерапию (Маккарти и Шкляр). Перечислен­ные факторы способны нарушать адаптационно-приспособи­тельные процессы организма и провоцировать развитие МЭЭ.

Одновременно с кожей поражается слизистая оболочка, в том числе и полости рта. Длительность заболевания составляет 2—3 недели.

Начало заболевания внезапное, повышается температура тела, появляется недомогание, головная боль, а также боль в мышцах и суставах. Характерно жжение слизистой оболочки и гиперсаливация.

К концу вторых суток появляются патологические поли­морфные элементы на слизистой оболочке - отечной и ярко гиперемированной. Они локализуются на красной кайме и слизи­стой оболочке губ, щек, боковой поверхности языка, редко не­ба. У ряда детей болезнь может проявляться только на слизи­стой оболочке рта. Ребенок чувствует сильную боль и жжение слизистой оболочки, которые препятствуют приему пищи, за­трудняют речь.

На второй — третий день образуются сливные пузыри подэпителиальной локализации. Затем появляются язвы, покры­тые либо крышкой пузыря, или толстой фибринозной, серого цвета, пленкой. При потягивании за крышку пузыря происхо­дит ее отрыв по границе с неизменными тканями, что сопро­вождается значительной кровоточивостью и болью. Очень час­то поражаются губы, особенно нижняя. На красной кайме и слизистой оболочке губ образуются геморрагические корки, резко ограничивающие эластичность губ. Травмирование пузы­рей приводит к образованию кровянистых корок. При присое­динении вторичной инфекции возможно изъязвление эрозированных участков.

Период высыпаний обычно длится 5—8 дней и дольше, по­этому при позднем обращении можно увидеть еще больший по­лиморфизм элементов поражения. Наблюдается цикличность в развитии клинической картины, проявляющаяся появлением свежих элементов, которым предшествует озноб и повышение температуры тела до 38°С.

На коже первичным элементом является воспалительное пятно с резко очерченными границами округлой формы, диаме­тром 3—15 мм, ярко-розового цвета с цианотичной каймой и запавшим центром (спавшийся пузырек). Иногда на коже пузы­ри появляются сразу, они окружены ярко-красным или синюш­но-красным ободком. Характерна локализация элементов — тыльная поверхность кожи предплечья, ладонной стороны кис­тей рук, голени. Появление таких элементов значительно облег­чает диагностику заболевания.

Для инфекционно-аллергической формы заболевания ха­рактерны рецидивы заболевания в осенне-весеннее время. Реци­дивы токсико-аллергической формы связаны с определенным, провоцирующим заболевание, фактором (лекарственный препа­рат, стресс и др.) и не связаны с временем года. Отмечают рас­пространенный характер высыпаний на коже.

Заболевание продолжается 2—4 недели и переносится очень тяжело. Рубцов после заживления эрозий при неосложненной клинической картине не остается.

Многоформную экссудативную эритему следует диффе­ренцировать от острого герпетического и медикаментозного стоматитов, у подростков — от истинной пузырчатки.

Лечение при многоформной экссудативной эритеме лучше проводить в многопрофильной больнице. Лечение направлено на ликвидацию данного обострения и скорейшее заживление очагов поражения, а также на выявление основного заболевания, вызы­вающего или поддерживающего состояние сенсибилизации. Большое значение имеет также общеукрепляющая терапия.

Общее лечение:

1) десенсибилизирующие препараты - тавегил, фенкарол и др. Быстрой гипосенсибилизации организма и улучшения со­стояния больного ребенка можно добиться внутривенным вве­дением 30% раствора тиосульфата натрия по 5—10 мл ежеднев­но, всего на курс 10 инъекций. Этот курс лечения труднее ор­ганизовать амбулаторному больному, но он менее опасен, чем применение глюкокортикоидов;

2) противовоспалительные средства - салицилаты;

3) витаминотерапия в возрастных дозировках. Детям, на­ходящимся в тяжелом состоянии, витаминные препараты вво­дят парентерально;

4) дезинтоксикационная терапия;

5) гормонотерапия - при тяжелом течении аллергических заболеваний.

Симптоматическое лечение, в том числе и применение гор­мональных препаратов, не прекращает рецидивов заболевания, поэтому после заживления слизистой оболочки полости рта не­обходимо тщательно обследовать ребенка с целью выявления очагов хронической инфекции и их ликвидации или системати­ческого лечения. Зубы, в области которых выявлены изменения в периодонте и костной ткани, должны быть возможно быстрее удалены (молочные, постоянные многокорневые) или вылечены эффективным способом.

Рецидивы заболевания наступают реже и протекают значи­тельно легче, а иногда и прекращаются после неспецифической гипосенсибилизации с помощью гистоглобулина (8—10 подкож­ных инъекций с интервалом 3 дня по 0,5—2 мл в зависимости от возраста ребенка). Курс этих инъекций следует повторять через полгода, а в последующем при хроническом рецидивиру­ющем стоматите - ежегодно, а при многоформной экссудатив-ной эритеме для профилактики осенних и весенних рецидивов болезни дважды в год: весной и осенью.

Местное лечение проводят по определенной схеме:

1) аппликационное обезболивание (проводится также пе­ред приемом пищи);

2) антисептическая обработка теплыми настоями ромашки, шалфея, зверобоя, свежезаваренным чаем;

3) обработка участков поражения растворами протеолитических ферментов;

4) наложение на участки поражения глюкокортикоидных кремов (фторокорт, флуцинар и др.) тонким слоем 3-4 раза в день (длительность применения не более 4—5 дней);

5) применение кератопластических препаратов.

Синдром Стивенса-Джонсона - клиническая форма тяже­лого течения заболевания, чаще токсико-аллергического генеза. Протекает с выраженными симптомами общей интоксикации. Наряду с поражением слизистой оболочки полости рта отмеча­ют высыпания на коже рук, ног, а также половых органов, конъюнктиве глаз.