Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта / 07 Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Появлению большинства злокачественных эпителиальных опухолей слизистой оболочки полости рта обычно предшеству­ет многолетний период, в течение которого в тканях, подверг­шихся воздействию коканцерогенов и канцерогенов.

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта наиболее четко отражены в классификации А.Л. Машкиллейсона (1976).

Классификация предраковых заболеваний:

I. Облигатные предраковые заболевания:

1) болезнь Боуэна (эритроплазия);

2) бородавчатый предрак красной каймы;

3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

4) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:

лейкоплакия эрозивная и веррукозная;

папиллома и папилломатоз неба;

кожный рог;

кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью:

1) лейкоплакия плоская;

2) хронические язвы;

3) язвенные и гиперкератотические формы красного плос­кого лишая и красной волчанки;

4) хронические трещины губ;

5) пострентгеновский хейлит;

6) метеорологический и актинический хейлит.

Многоступенчатый процесс канцерогенеза условно подраз­деляют на четыре клинических периода. Период действия кан­церогенных факторов сопровождается определенной реакцией тканей и организма, но возникающие при этом изменения в тканях клинически еще не выявляются. Продолжительность этого периода может исчисляться от нескольких месяцев до де­сятков лет. Зависит это от суммы различных факторов: актив­ности канцерогена, продолжительности и длительности воздей­ствия и индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений, когда возни­кают клинические изменения, оцениваемые нами как предрако­вые заболевания (лейкоплакия, папилломы и др.). Этот период тоже может продолжаться до нескольких лет. Длительность этих патологических изменений в значительной степени зависит от адекватности и эффективности терапевтических мероприя­тий, своевременного выявления и устранения воздействия канцерогена и, конечно, от общего состояния организма.

Доклинический период развития опухоли соответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачест­венной опухоли до момента, когда опухоль достигает такого развития, что становится явственно различимой, вызывает раз­личные неприятные ощущения, может быть обнаружена при ос­мотре, пальпации, рентгенологическом исследовании. Доклини­ческий период по продолжительности может быть различным, но всегда значительно превышает так называемый клинический период (А.И. Гнатышек, 1975).

Клинический период развития злокачественной опухоли подразделяют на две стадии: стадию местно ограниченного рос­та опухоли (I—II стадия) и стадию распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

С патоморфологической точки зрения предрак характери­зуется атипическим ороговением, гиперплазией эпителия с на­рушением процесса созревания эпителиоцитов, потерей поляр­ности базальных клеток и контактов между клетками, гиперхромантозом ядер, беспорядочностью размеров и форм эпите­лиальных клеток и их ядер, митозами, отличимыми по виду, числу и месту в эпителии. При этом инфильтрующий рост эпи­телия не характерен. Такие изменения оценивают сегодня, как внутриэпителиальный рак.

Важным с клинической точки зрения является то, что опи­санные первые три стадии патологического процесса не обяза­тельно переходят в злокачественную опухоль. При устранении канцерогенного воздействия дальнейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачественную опухоль может приос­тановиться либо наступает его обратное развитие. Если же кан­церогенное воздействие продолжается, то вероятность озлокачествления будет во многом зависеть от характера уже произо­шедших патологических изменений и иммунологической напря­женности организма.

Патоморфологическая характеристика предраковых забо­леваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы:

1) характерно наличие всех признаков внутриэпителиального рака. Имеется нарушение процесса созревания эпителия, потеря полярности базальных клеток, дисплазия, гиперхроматоз ядер, атипичное ороговение, в том числе ороговение от­дельных клеток, беспорядочность размеров, формы клеток и клеточных ядер. Митозы отличаются по виду, числу и локали­зации. Отмечается наличие инвазии эпителия;

2) единичные или множественные невоспалительные пролифераты, без инфильтрующего роста, сопровождаются орого­вением;

3) возможны изменения, характерные для предрака первой группы, но нет анаплазии с атипией и инфильтрующего роста эпителия;

4) неравномерная диффузная гиперплазия эпителия с оро­говением или без него, а также отдельные признаки нарушения созревания эпителия. В собственной слизистойоболочке воспа­лительная инфильтрация клеточными элементами.

Клиническими симптомами угрозы озлокачествления пато­логического процесса являются:

увеличение очага поражения по площади;

появление неоднородности, шероховатости ороговевшего участка слизистой оболочки;

формирование и уплотнение инфильтрата в подлежащих слоях.

При изъязвлении слизистой оболочки к тревожным симп­томам следует отнести:

отсутствие эффекта противовоспалительной терапии про­тяженностью более 10 дней;

появление неровной поверхности дна язвы и кровоточи­вость при механическом раздражении тканей;

расширение границ инфильтрата и его уплотнение, форми­рование нависающего края над дном язвы, ороговение эпите­лия;

интенсивное окрашивание эпителиального пласта альциановым синим;

наличие в цитологическом препарате конгломератов эпите­лиальных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами.

Дифференциальная диагностика предрака и рака основы­вается на анализе суммы критериев: клинической формы пред­рака и данных цитологического и патоморфологического иссле­дований.

Среди заболеваний, относящихся к облигантным предракам, наибольшей потенциальной злокачественностю обладает болезнь Боуэна, которая возникает чаще у мужчин стар­ше 40 лет.

Клиническая картина заболевания весьма разнообразна на слизистой оболочке полости рта. Чаще поражение локали­зуется на мягком небе, ретромолярной области, боковых по­верхностях языка, дне полости рта. Возникает ограниченное пятнисто-узелковое поражение, хорошо отграниченное и очень медленно расширяющее свои границы. Поверхность этого уча­стка застойно-красного цвета с мелкими папилломоподобными разрастаниями, придающими поверхности бархатистый вид. Иногда, вследствие атрофии собственно слизистой оболочки, очаг может слегка западать ниже уровня окружающей поверх­ности. Морфологические процессы клинически могут прояв­ляться в виде сгруппированных бляшек и напоминают картину лейкоплакии.

Гистологическая картина не сопровождается инвазивным ростом эпителия. Часто происходит кератинизация отдельных клеток сосочкового слоя, возможно образование роговых "жемчужин" эпителия. В верхних слоях собственно слизистой оболочки располагается инфильтрат из лимфоцитов и плазма­тических клеток.

Бородавчатый предрак обладает высокой потенциальной злокачествленностью, примерно 7% случаев среди всех предра­ковых заболеваний. Эта форма предрака чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. Возникает ограниченный очаг патологического ороговения с четкими границами, в ос­новном на красной кайме нижней губы, овальной формы, диа­метром от 0,3 до 1 см. Очаг поражения возвышается на фоне неизмененной или застойно-гиперемированной красной каймы, часто покрыт чешуйками и очень напоминает бородавку или ороговевшую папиллому.

Доклинический период развития опухоли длится иногда несколько месяцев, часто малигнизируется в короткие сроки (1—2 месяца).

Ограниченный предраковый гиперкератоз. Среди больных преобладают мужчины в возрасте старше 30 лет. На красной кайме нижней губы возникает очаг овальной или круглой фор­мы размером 0,3 х 0,5 см с четкими границами, покрытый се­ровато-белого цвета чешуйками, плотно соединенными с подле­жащими тканями. Очаг ограниченного гиперкератоза имеет плоскую поверхность, расположен строго на невоспаленной красной кайме, чаще с одной стороны. Характеризуется значи­тельной потенциальной злокачественностью. С целью диагнос­тики и профилактики рака рекомендуется хирургическое иссе­чение с криодеструкцией и гистологическим исследованием ма­териала биоптата. Необходимо отличать от хронической дискоидной красной волчанки, красного плоского лишая и бородав­чатого предрака красной каймы.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти - забо­левание, возникающее преимущественно у пожилых людей старше 50—60 лет. Поражается красная кайма нижней губы, где возникает одна или две насыщенно-красного цвета эрозии с гладкой (полированной) поверхностью, на которой периодиче­ски могут образовываться корки. Эрозия располагается на не­значительно воспаленном основании, уплотнения ткани в осно­вании эрозии нет.

Причины заболевания остаются невыясненными. Предрас­полагающими факторами к заболеванию являются нарушения кровообращения, дистрофические изменения в тканях губы, снижение репаративных процессов в пожилом возрасте, вто­ричный гиповитаминоз вследствие дисфункции желудочно-ки­шечного тракта.

Провоцируют заболевание внешние раздражающие факто­ры: травма губы зубами, зубными протезами, реставрациями, пломбами, курение, рецидивирующий герпес, инсоляция, про­фессиональные вредности.

Предполагают, что изначально изменения происходят в собственной пластинке слизистой оболочки (дилятация сосу­дов, деструктивные изменения эластичных и коллагеновых во­локон).

Жалобы на незначительную боль в губе, снижение элас­тичности тканей, появление эрозии с периодическим образова­нием корочки, покрывающей ее. Удаление корочек может со­провождаться кровоточивостью. Иногда отмечают произволь­ное разрешение патологического процесса. Однако, через неко­торое время он может появиться вновь. Более характерно хро­ническое ареактивное течение заболевания, возможно озлока-чествление.

Больные с облигатными формами предрака должны быть направлены к онкологу, который и проводит лечение.

Профилактика онкологических заболеваний основана на своевременном выявлении и лечении заболеваний, в том числе предраковых, слизистой оболочки полости рта (табл. 12.5).

Таблица 12.5 Лечение больных с предраковыми заболеваниями в различных диспансерных группах

Диспансер­ная группа	Лечение
	Местное	Общее
Группа 1	Устранение травмы. Санация полости рта. Аппликации масляных растворов витаминов А, Е	Обследование. Лечение фоновой патологии
Группа 2	Аналогично больным группы 1. Цитологический контроль при каждом вызове. Полоскания настоем зеленого чая. Криодеструкция очагов патологических изменений слизистой, либо иссечение — с целью гистологического контроля	Общее обследование. Саногенетическая терапия. Контроль за употреблением алкоголя и курения. Исключить вероятность влияния профессиональных вредных воздействий. Активный вызов через 0,5 года. При положительных результатах лечения больного переводят через 1 год в диспансерную группу 3 или снимают с учета
Группа 3	Показано хирургическое лечение в онкологическом учреждении. Диспансерное лечение в группе 2-1. Через год возможно снятие с учета	Реабилитационные мероприятия

Первое положение должно осуществляться комплексом социально-медицинских мероприятий, направленных на оздо­ровление нации и здоровья каждого человека. Эти мероприятия должны включать охрану и оздоровление экологической среды человека, обеспечение полноценного сбалансированного пита­ния, повышение культурного уровня населения (борьба с вред­ными привычками, физическое воспитание и др.), проведение профилактических осмотров для выявления больных с хрониче­скими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Особое внимание должно быть уделено группе населения в возрасте 40-60 лет.

Второе положение предусматривает при планировании ле­чения больных с предраковыми заболеваниями, наряду с при­менением противовоспалительной нераздражающей терапии, обязательное выявление и устранение травмирующих слизис­тую оболочку факторов.

При определении клинической формы предрака, наряду с клиническими симптомами, результатами цитологического и патологического исследования, необходимо учитывать значение факторов, играющих роль в озлокачествлении предраковых за­болеваний (факторы риска). Для оценки факторов риска (табл. 12.6) предложена шкала оценки (Г.А.Хацкевич) в баллах. При этом, чем выше суммарный балл тем выше значимость факто­ров риска.

Таблица 12.6 Шкала оценки факторов риска (по Г.А.Хацкевичу)

Факторы риска		Оценка в баллах
Воздействие метеорологических факторов (чрезмерное солнечное облучение, обветривание)	до 10 лет	1
	от 10 до 12 лет	2
	свыше 20 лет	3
Воздействие химических веществ (факторов профессиональной вредности)	до 5 лет	1
	от 5 до 10 лет	2
	от 10 до 20 лет	3
	свыше 20 лет	4
Курение (особенно сигарет): Умеренное (до 10 сигарет в день)	до 10 лет	1
	от 10 до 12 лет	2
	свыше 20 лет	3
Интенсивное (более 10 сигарет в день)	до 10 лет	1
	от 10 до 12 лет	2
	свыше 20 лет	3
Многократная механическая травма красной каймы губ зубами, посторонними предметами		2

Лейкоплакия (белое пятно) — хроническое заболевание красной каймы и слизистой оболочки полости рта, иногда и других органов (гениталий, мочевого пузыря, прямой кишки).

Лейкоплакия является состоянием слизистой оболочки, сопряженным с хроническим воспалением и ороговением, наблюдается чаще в возрасте старше 40 лет, рассматривают как реакцию слизистой оболочки на экзогенное раздражение. Забо­левание встречается в 13% случаев.

Выделяют несколько клинических форм: простую, эрозивно-язвенную, гиперкератотическую.

Наиболее частой причиной является курение, а также ме­ханическое раздражение острыми и неровными краями зубов, зубными протезами, гальваническим током, очень горячей и ос­трой пищей.

В качестве предрасполагающего фактора в этиологии забо­левания могут быть выделены недостаток витамина А, гормо­нальные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта, повышение содержания холестерина в крови, профессиональ­ные вредности.

Клиническая картина заболевания неоднородна. Локали­зация лейкоплакии определяется местом воздействия раздра­жающего экзогенного фактора. Наиболее часто она поражает слизистую оболочку щек, боковой поверхности языка, неба, альвеолярного отростка, дна полости рта, а также красной кай­ме губ.

На слизистой оболочке образуются ороговевшие бляшки неправильной формы, напоминающие рисунок мозаики или бу­лыжной мостовой. В дальнейшем очаг поражения может при­подниматься над окружающей поверхностью за счет интенсив­ного ороговения и пролиферации эпителия (гиперкератотическая форма), либо изъязвления ороговевшей слизистой и ин­фильтрации тканей (эрозивно-язвенная форма).

В некоторых случаях на патологически измененной слизи­стой оболочке образуются папилломатозные разрастания с ин­тенсивно ороговевшим эпителием (веррукозная форма). При ок­рашивании измененного участка слизистой оболочки раствором Писарева, бляшки имеют серо-белесоватый цвет, разделяющая их слизистая оболочка - бурый цвет различной интенсивности, в зависимости от степени ее воспаления. Клинические симпто­мы заболевания определяются формой лейкоплакии, особенно­стями морфологических изменений слизистой оболочки.

Лейкоплакия - понятие клиническое. Гистологическая картина характеризуется гиперплазией эпителия, акантозом, гиперкератозом, папилломатозом, субэпителиальной клеточной инфильтрацией. Граница между эпителием и собственно слизи­стой оболочкой четкая. Клетки базального слоя правильные со значительным количеством митозов. Наблюдаются различные признаки эпителиальной атипии (анизоцитоз, дисплазия, пато­логические митозы).

Основываясь на этих изменениях, лейкоплакию относят к предраковым заболеваниям с различной угрозой малигнизации, в зависимости от клинической формы и особенностей гистоморфологических изменений. Заболевание следует дифференцировать с красным плоским лишаем, эритематозом, сифилити­ческими папулами, некоторыми формами кандидоза.

Лечение. Необходимо устранить факторы, раздражаю­щие слизистую оболочку. Провести тщательную санацию и ра­циональное протезирование. Исключить раздражающую пищу. Рекомендовать рациональное питание, достаточное поступле­ние в организм витамина А и Е, микроэлементов.

Для нормализации обменных процессов слизистой обо­лочки проводят аппликации бальзамом Шостаковского, каротолина. Диспансерное лечение с проведением общих санитар­но-гигиенических мероприятий и вызовом больных к стомато­логу, определяемым по времени клинической формой заболе­вания и отягощающими прогноз заболевания анамнестически­ми данными.