Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта / 12 Болезни губ

Болезни губ

Хейлиты - воспалительные или дистрофические заболева­ния, локализующиеся на губах, с преимущественным пораже­нием красной каймы. Выделяют две группы хейлитов (А.Л.Машкиллейсон, С.А.Кутин):

— собственно хейлиты - условно самостоятельные заболевания губ различной этиологии и патогенеза. Группа собственно хейлитов включает: эксфолиативный, гландулярный, контактный (аллергический), метеорологический и акти­нический хейлиты.

— симптоматические хейлиты - атопический, экзе­матозный и плазмоклеточный хейлиты, макрохейлит, как симп­том синдрома Мелькельрссона-Розенталя, хейлит при ихтиозе, гипоавитаминозные хейлиты.

Среди собственно хейлитов в детском возрасте встречают­ся эксфолиативный, метеорологический и актинический хейли­ты. Из группы симптоматических хейлитов у детей бывают ато­пический и инфекционный хейлиты.

Эксфолиативный хейлит - хроническое заболевание только красной каймы губ, сопровождающееся шелушением. Эксфолиативным хейлитом болеют преимущественно женщины в возрасте 20—40 лет, а также дети старше 3 лет, имеющие раз­личного рода психопатологию — тревожно-депрессивный синд­ром, невротические состояния и т.д.

В основе возникновения заболевания предполагаются метаболитические нарушения, вызываемые нейроэндокринными изменениями в организме. При этом наряду с нарушением функции щитовидной железы и половых гормонов вероятно участие и наследственных факторов.

В клиническом течении выделяют две формы: сухую и экссудативную.

Сухая форма эксфолиативного хейлита. Больных беспоко­ит жжение, сухость губ, шелушение. Патологический процесс при эксфолиативном хейлите никогда не переходит на кожу губ и углов рта. Поражается чаще нижняя губа. На красной кайме, вдоль линии Клейна, по всей длине образуется линейной фор­мы очаг до середины красной каймы губ. Незначительно отеч­ная красная кайма покрывается чешуйками с приподнятыми краями серого и серовато-коричневого цвета. Чешуйки легко снимаются, обнажая ярко-красную, блестящую, не кровоточа­щую поверхность красной каймы.

Экссудативная форма. Воспалительная реакция способст­вует увеличению проницаемости капилляров и образованию на поверхности красной каймы иногда очень массивных корок, ко­торые в виде фартука могут нависать над неизмененной частью красной каймы. Корки резко ограничивают эластичность и по­движность губы, могут отягощать клиническое течение заболе­вания. Они хорошо снимаются, если на них наложить на несколько минут марлевую салфетку, смоченную антисептичес­ким раствором. После снятия корки обнажается истонченная красная кайма с появляющимся на ее поверхности светлым экссудатом.

При гистологическом исследовании в эпителии обнаружи­вается акантоз, "пустые" клетки в шиповатом слое, паракератоз, отсутствие связи между клетками шиповатого и рогового слоев, увеличение содержания РНК в клетках базального слоя. В собственной пластинке отмечается инфильтрация лимфоцита­ми и плазматическими клетками, в подэпителиальном слое зна­чительно увеличено количество коллагеновых волокон.

Заболевание протекает длительно, плохо поддается тера­пии. Может спонтанно резрешаться. Экссудативную форму эксфолиативного хейлита необходимо отличать от истинной пу­зырчатки. Сухую форму заболевания дифференцировать от других форм собственно хейлитов.

Лечение комплексное. Общая терапия должна прово­диться после обследования больного эндокринологом и психо­терапевтом. Оно включает седативную терапию: микстуру Кваттора, настойку пиона, валерианы. Психотерапевт назнача­ет психотропные препараты. Показано применение раститель­ных адаптогенов: препаратов женьшеня, лимонника, эхинацеи. Возможно назначение курса рефлексотерапии.

Местное лечение направлено на нормализацию метаболиз­ма красной каймы губ. Обязательная санация полости рта, ко­торая должна быть направлена на устранение очагов фокаль­ной инфекции, в том числе и ЛОР-органов. Местно рекоменду­ются гигиенические помады, аппликации масляного раствора витаминов А, Е, фитолон, примочки из отвара трав шалфея, ромашки.

Гландулярный хейлит. Выделяют первичную и вторичную формы этого заболевания.

Первичный гландулярный хейлит многие авторы связыва­ют с врожденной аномалией слюнных желез, их гиперплазией и гетеротопией. Клинически эти нарушения проявляются после полового созревания.

Под воздействием различных внешних раздражений возни­кает гиперсекреция желез, выводные протоки расширены, что при определенных условиях (пародонтит, кариес, гингивит) способствует инфицированию не только слизистой выводного протока, но и железы.

Развитие вторичного гландулярного хейлита, по-видимо­му, связано с раздражением функции желез метаболитами ос­новного заболевания, что и приводит к их гиперплазии и гипер­функции.

Первичный гландулярный хейлит у мужчин выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, в основном в возрасте старше 50 лет.

Клиническая картина хейлита весьма типична. В области слизистой оболочки губы и в пределах линии Клейна, а иногда за этой границей на красной кайме, видны расширенные устья слюнных желез, из которых выделяются капельки секрета и оп­ределяется "симптом росы".

При первичном и вторичном гландулярном хейлите гипер­плазия желез снижает эластичность губы, а железы за зоной Клейна, увлажняя постоянно красную кайму, способствуют ее ороговению особенно вокруг выводных протоков. На этом фоне может возникать лейкоплакия, а также хронические трещины губ. Возможна закупорка выводного протока вследствие проли­ферации эпителия, что сопровождается формированием кисты.

Профилактика осложнений заключается в обязательной санации полости рта и лечении заболеваний пародонта, проте­зировании индифферентными для пациента стоматологическим материалом. Устранение травмирующих губы факторов (лече­ние патологического прикуса).

При вторичном гладулярном хейлите следует проводить лечение основного заболевания у специалистов.

Контактный аллергический хейлит. Контактный аллер­гический хейлит возникает только после сенсибилизации крас­ной каймы губ к химическим веществам.

Контактный аллергический хейлит рассматривается как следствие аллергической реакции замедленного (клеточной) типа на химические вещества, чаще на губную помаду, духи, и реже на стоматологические материалы и профессиональные вредности. Однако следует помнить, что условием для проникновения даже низкомолекулярных веществ в ткани губы через ороговевший слой эпителия красной каймы должна стать повышенная прони­цаемость этого защитного слоя. Следовательно, данная форма хейлита чаще возникает на фоне уже имеющихся, но не диагнос­тированных воспалительных или дистрофических изменений губ.

Чаще это заболевание наблюдается у женщин. Для него ха­рактерно постоянное шелушение без образования чешуек. В случае дальнейшего контакта с аллергеном воспалительный процесс может проявляться большей гиперемией, отеком, зу­дом и даже мокнутием, то есть сухая форма переходит в экссудативную. Воспалительный процесс может вовлекать, наряду с красной каймой, и пограничные с ней отделы кожи губ.

Дифференцировать эту форму хейлита следует от эксфолиативного, актинического и атопического аллергического хейлита.

Лечение прежде всего направлено на выявление и устра­нение контакта с аллергеном.

Местное лечение определяется клинической формой кон­тактного хейлита. Так, при сухой форме применяют мази "Индометацин", "Деперзолон", мазь рибофлавина (1%). Показано курсовое лечения гелий-неоновым лазером. В период ремиссии заболевания проводят санацию полости рта и носоглотки, им­мунологическое обследование больного. При экссудативной форме первые 3—5 дней назначают мази с кортикостероидами: локакортен, флуцинар, несколько раз в день после обработки красной каймы и пораженной кожи антисептиками — 0,1% рас­твором мирамистина или 0,06% хлоргексидина. После снятия воспаления та же терапия, что и при сухой форме. Общее ле­чение включает общеукрепляющую терапию и назначение иммунокорректоров.

Атонический хейлит является симптомом атопических аллергических заболеваний: экземы, нейродерматита. В опреде­ленном возрасте (14—16 лет) нередко бывает единственным симптомом этого общего заболевания.

В этиологии заболевания определенную роль отводят на­следственной предрасположенности. Провоцирующими атопическую аллергию могут быть пищевые продукты, медикаменты, а также бактериальный и физический факторы.

Наряду с красной каймой в поражение вовлекается и ко­жа губ. Слизистая оболочка губ за линией Клейна всегда оста­ется интактной. Процесс захватывает преимущественно наруж­ную половину слизистой оболочки губы, которая граничит с кожей. Для заболевания характерны все симптомы экземы: зуд, отечность, гиперемия, иногда возникают напряженные везику­лы, с серозным содержимым.

При стихании воспаления — красная кайма инфильтрована, напряжена, с мелкими трещинами и бороздами, при этом может шелушиться. Обострения заболевания обычно возника­ют в осенне-зимний период. Летом больные чувствуют себя хо­рошо. В анамнезе таких пациентов обнаруживаются себорейная экзема, нейродермит.

В некоторых случаях хейлит при себорейной экземе может быть единственным симптомом аллергического заболевания. Надо отметить, что всегда выявляются пузырьки.

На фоне себорейной экземы вторично возникает микробный экзематозный хейлит, вследствие присоединения пиококковой или грибковой инфекции. Клинические проявления при пиококковых хейлитах характеризуются поражением кожи уг­лов рта, мокнутием. На инфильтрированное основание наслаи­ваются чешуйки-корочки золотистого цвета. После снятия ко­рочек обнажается влажная с синюшным оттенком поверхность. Поражение может распространяться на слизистую оболочку щек, сопровождаться значительной болезненность и образова­нием трещин на коже углов рта.

Кандидозный ангулярный хейлит. В углах рта имеются трещины с влажной поверхностью. Наличие отслаивающего венчика по краю поражения отличает кандидозный ангулярный хейлит от стрептококкового. Кроме того, для кандидозного хейлита более характерна мацерация кожи углов рта, а для стрептококкового - экссудация с импетигинизацией. Хейлиты стрептококковой этиологии преимущественно встречаются у детей и подростков, кандидозные — у взрослых лиц.

Стрептококковый и кандидозный ангулярный хейлит сле­дует отличать от сифилитической папулы в углу рта. Уточнить диагноз позволяют наличие лимфаденита, микробиологическое исследование материала соскоба с поврежденной поверхности, серологические реакции, особенно с контактным аллергичес­ким и эксфолиативным хейлитами.

Лечение. Патогенетическое лечение экземы заключается в назначении десенсибилизирующих и седативных препаратов, поливитаминов. Системное лечение проводится врачом-интер­нистом.

Местная терапия состоит в назначении стероидных проти­вовоспалительных и антибактериальных мазей: дермозолон, олазоль, оксикорт, флуцинар.

При стрептококковом ангулярном хейлите назначается 5% эмульсия синтомицина, 10% стрептоцидовая мазь и другие ма­зи с антибиотиками широкого спектра действия.

При кандидозном хейлите лечение начинают с применения фунгицидных препаратов, использование кортикостероидов возможно после устранения кандидозной инфекции.

Метеорологический хейлит. Метеорологический хейлит по клинической картине близок к описанным выше хейлитам, Это трофическое воспаление красной каймы губ, возникающее в результате воздействия различных метеорологических факто­ров. При развитии повышений чувствительности к ультрафио­летовым лучам процесс носит название "актинический хейлит". Различают экссудативную и сухую формы актинического хей­лита, при которых очаги поражения локализуются, как прави­ло, только на нижней губе.

Актинический хейлит довольно часто встречается у детей в связи с их длительным пребыванием на солнце. Среди взрос­лых чаще страдают мужчины. Характерна сезонность клиниче­ского течения этой формы хейлита - обострение в весенне-лет­ний период и ремиссия в осенне-зимний. При экссудативной форме актинического хейлита красная кайма нижней губы гиперемирована, отечна, на ней появляются мелкие, быстро вскрывающиеся пузырьки, после чего возникает мокнутие, об­разуются корочки, кровоточащие болезненные трещины. У та­ких больных нередко на коже лица развивается картина сол­нечной экземы. При сухой форме актинического хейлита крас­ная кайма ярко-красного цвета, вся губа покрыта сухими серо­вато-белыми чешуйками. Больных беспокоят зуд, боль и жже­ние нижней губы.

При собственно метеорологическом хейлите, являющемся факультативным предраком с незначительной потенциальной злокачественностью, красная кайма нижней губы незначитель­но застойно гиперемирована, несколько инфильтрирована, на всем ее протяжении она становится сухой, часто покрыта чешуйками. Местами на ней образуется большее или меньшее ко­личество плотно прикрепленных чешуек. Больных беспокоит сухость, чувство стягивания, шелушение губ.

Метеорологический хейлит у детей встречается чаще, чем у взрослых, что связано с их более длительным пребыванием на улице в плохую погоду. Заболевание возникает у лиц, работа­ющих на открытом воздухе либо в условиях высокой темпера­туры с повышенной сухостью воздуха или запыленностью по­мещения. Процесс возникает одинаково часто зимой и летом. Быстрое улучшение наступает после того, как больные переста­ют часто бывать на открытом воздухе или их переводят на дру­гую работу. Длительное воздействие неблагоприятных метеоро­логических факторов способствует образованию эрозий и тре­щин.

Экссудативную форму актинического хейлита следует от­личать от атопических и контактных хейлитов, при которых от­сутствует связь возникновения заболевания с инсоляцией. При атопическом хейлите инсоляция, наоборот, оказывает лечебное действие.

Сухую форму актинического хейлита и собственно метео­рологический хейлит дифференцируют от сухой формы эксфолиативного хейлита, при которой почти отсутствует гиперемия, поражается не только нижняя, но и верхняя губа, процесс ло­кализуется не на всей красной кайме, а только на ее части, при­легающей к слизистой оболочке губы, отмечается монотон­ность течения процесса и отсутствует связь с действием метео­рологических факторов.

Лечение сводится к назначению витаминов группы В, смазыванию губ защитными кремами и ограничению пребыва­ния на улице при сильном ветре и под прямыми солнечными лу­чами.

Атонический (экзематозный) хейлит. У большинства де­тей пищевая аллергия уже в первые месяцы жизни проявляет­ся экссудативным диатезом тяжелой или среднетяжелой фор­мы. Красная кайма губ и кожа околоротовой области поража­ются с 3—7 лет, а иногда и позднее, когда воспаление кожи на других участках тела выражено меньше или отсутствует.

Красная кайма и кожа губ отечна и инфильтрирована, по­верхность губ испещрена поперечными или в виде расходящих­ся лучей складками, трещинами, корочками, а также мелкими пузырьками (рис. 12.8). Трещины и вскрывшиеся пузырьки яв­ляются входными воротами для вторичной инфекции. Течение атопического хейлита очень длительное, с обострением в осен­не-зимний период. С окончанием периода полового созревания у большинства подростков наблюдается самоизлечение.

Рис. 12.8. Экзематозный хейлит

Помимо хронического воспалительного процесса, обуслов­ленного пищевой аллергией и нарушением в связи с этим об­менных процессов в организме, экзематозная реакция красной каймы губ и кожи околоротовой области может поддерживать­ся химическими раздражителями, если ребенок берет в рот ка­рандаши и ручки, окрашенные нитроцеллюлозными красителя­ми, а также имеет вредную привычку облизывать губы, особен­но в холодное время года.

Лечение. В лечении важное место отводится проведению десенсибилизирующей терапии и исключению всех продуктов, которые могут вызвать аллергическую реакцию. В течение 2—3 недель ребенок должен находиться на строгой диете: черный хлеб, гречневая каша, обезжиренный творог, постные овощные супы, капуста, зеленые яблоки. Расширяя диету, мать должна вести пищевой дневник и, добавляя новое блюдо, отмечать в дневнике реакцию кожи ребенка.

Терапия атопического хейлита направлена на борьбу с вто­ричной инфекцией, уменьшение интенсивности воспалительно­го процесса, профилактику осложнений. При отсутствии признаков пиодермии проводят курс местного лечения кремами, улучшающими обменные процессы в коже, обеспечивающими эластичность тканей. Такой гигиенический уход за красной каймой губ ребенка должен проводиться настойчиво до полной ликвидации процесса в более старшем возрасте.

При длительном упорном течении местно применяют кортикостероидные мази - фторокорт, флуцинар, лоринден и др., вначале применяя их 6 раз в день (2—3 дня), и постепенно уменьшают количество аппликаций этими кремами, заменяя их косметическими средствами.

При хроническом экзематозном хейлите, осложненном пи­одермией, а также при указании в анамнезе на любые аллерги­ческие реакции с целью предупреждения такой реакции на ан­тибиотики к антибактериальной мази добавляют кремы с глю-кокортикоидами.

Ликвидация вредных привычек, применение косметических кремов (до 6—10 раз в день), витаминотерапия, как правило, дают быстрое улучшение и стойкий терапевтический эффект.

Инфекционный хейлит. Заболевание развивается у ослаб­ленных перенесенными и сопутствующими заболеваниями детей и чаще проявляется в виде ангулярных поражений - заед. При заедах стрептококковой природы эрозия угла рта покрыта ко­рочкой желтого цвета, нередко поражена кожа, выражен лим­фаденит подчелюстных узлов.

При заедах грибкового происхождения корочки белова­тые, более тонкие, влажные, края эрозии валикообразно при­подняты. Угол рта постоянно травмируется, смачивается слю­ной, что препятствует заживлению.

Инфекционный хейлит может поражать не только углы рта, но и всю красную кайму, нередко с образованием попереч­ных, центральных трещин губ. В основании трещины имеется выраженный инфильтрат. Определяется линейный дефект тка­ни с нарушением целостности на дне трещины. Губы сухие, ше­лушатся. Вследствие плохой гигиены и наличия одонтогенных очагов быстро присоединяется вторичная инфекция и появля­ются характерные корочки.

Лечение проводится с учетом вида инфекции:

— при стрептостафилококковых заедах и трещинах назна­чают 2 % линкомициновую, 2% неомициновую, эритромицино­вую мази, 5—10 % синтомициновую эмульсию или другие анти­бактериальные средства. Мази должны применяться после уда­ления гнойных корочек непосредственно на эрозированную по­верхность не реже 6—8 раз в день, а при тяжелых поражениях — каждый час;

— при грибковых заедах применяют 1 % канестеновую, клотримазоловую или декаминовую мази. После ликвидации острых явлений для рассасывания глубоких инфильтратов на­значают 10—20 % нафталановые мази, 2—3% сернодегтярные мази. Местное лечение проводят на фоне витаминотерапии. Большое значение имеет санация полости рта. Стойкие центральные трещины губ у подростков подлежат хирургическому лечению.

Хронические трещины губы. Заболевание характеризуется возникновением поперечных трещин на красной кайме, чаще нижней губы, которые никогда не распространяются на кожу.

Трещины возникают на фоне хронического воспаления губ. Первичными считаются метаболические нарушения собст­венно слизистой (пищевая аллергия, цирроз печени, контактная аллергия и др.), сопровождающиеся отеком, снижением элас­тичности тканей губ. Определенное значение имеют анатомиче­ские особенности строения губ, глубокая складка.

Различные раздражающие факторы (профессиональные, метеорологические, вредные привычки, гипоавитаминоз) прово­цируют возникновение заболевания. Присоединение вторичной инфекции может значительно отягощать клиническое течение заболевания.

При гистологическом исследовании наблюдается хрониче­ское воспаление в собственной пластинке с явлениями папилломатоза, акантоза и гиперкератоза в эпителии.

В начале заболевания возникают неглубокие трещины на фоне сухой, инфильтрированной красной каймы. При дальней­шем воздействии раздражающих факторов, натяжении губ (при разговоре, смехе) трещины становятся более глубокими, в ос­новании появляются эрозии, воспаление. Края трещины уплот­няются за счет воспалительной инфильтрации ткани, трещина становится глубже и утрачивает способность к заживлению, принимает характер хронического течения. Губа в этой зоне утолщается, деформируется. Каждое движение губ сопровож­дается болью, иногда кровоточивостью. Массивных корок, как правило, не образуется.

Лечение. Представляет определенные трудности выяв­ление причин, предшествовавших и провоцировавших заболе­вание.

В первую очередь, необходимо нормализовать трофику тканей губы. Назначают седативные препараты, лазеротерапия, магнитотерапию, гальванический воротник по Щербаку. На ос­новании результатов анамнеза больного консультируют с соот­ветствующими специалистами. Одновременно с санацией поло­сти рта, профессиональной гигиеной применяют первые 3—5 дней кортикостероидные мази, а затем эпителизирующие сред­ства: масляный раствор витаминов "А", "Е", масло облепихи, кератолин. При отсутствии эффекта противовоспалительной терапии, сохранении инфильтрации красной каймы в зоне тре­щины, ороговении эпителия краев, показано хирургическое ис­сечение в пределах здоровых тканей с их гистологическими ис­следованием.

Гранулематозный хейлит Мишера (синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя). Хроническое заболевание, при ко­тором отмечается сочетание макрохейлии, складчатого языка и паралич лицевого нерва.

Этиология остается неясной. Развитие гранулемы вокруг измененных сосудов указывает на гематогенно-инфекционную природу заболевания.

Заболевание чаще наблюдается у женщин. Общее состоя­ние при нем не страдает. Обычно отмечается острое начало за­болевания, в течение нескольких часов одна или обе губы оте­кают, край губы выворачивается в виде хоботка и часть отсто­ит от зубов. Утолщение губы чаще происходит неравномерно: одна сторона утолщается больше другой. Окраска имеет за­стойно-красный цвет или не меняется.

Консистенция тканей губы мягкая или плотно-эластичная. Процесс протекает по-разному: либо отечность сохраняется не­сколько месяцев, иногда разрешается, а затем вновь рецидиви­рует. Отек может постепенно распространяться на область

подбородка, язык, нос, одну или обе половины лица. До разви­тия макрохейлии может возникнуть парез лицевого нерва (ча­ще односторонний), который склонен к рецидивам. У 2/3 боль­ных отмечается макроглоссия, слизистая оболочка языка обыч­но имеет нормальную окраску. У ряда больных последние два симптома могут отсутствовать.

Гистологическая картина характеризуется гранулематозным воспалением, которое сочетается с отеком, расширением кровеносных сосудов, пролиферацией эндотелия.

Затруднения в диагностике заболеваний возникают, когда синдром проявляется только макрохейлией. В таких случаях дифференциальную диагностику проводят с отеком Квинке иди элефантиазом (например, после рожистого воспаления). Отек Квинке быстро проходит при назначении антигистаминной те­рапии. Рожистое воспаление сопровождается повышением тем­пературы тела и острым воспалением.

Лечение. Назначают стероидные кремы и мази. Показа­на рентгено- и лазеротерапия. Применяют кортикостероидные препараты и витамины: масляный раствор витамина А (7-10 капель, 3 раза в день), никотиновая кислота (0,05 г 3 раза в день после еды), а также неробол (0,001 г два раза в день), компламин (0,15 г, курс лечения продолжительностью 4—8 не­дель). Назначаются также седативные и антигистаминные средства.