Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 20 Травмы тканей и органов жевательно-речевого аппарата / 04 Повреждения челюстей и других костей лицевого скелета

Повреждения челюстей и других костей лицевого скелета

Повреждения костей лица многообразны. В целях статис­тической обработки материалов клинических наблюдений, диа­гностики и лечения переломов Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко и П.З. Аржанцев предложили рабочую классификацию по­вреждений костей лица:

1. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти).

2. Переломы нижней челюсти:

а) по характеру:

- одинарные (односторонние или двусторонние);

- двойные (односторонние или двусторонние);

- множественные (односторонние или двусторонние);

б) по локализации:

- альвеолярной части;

- подбородочного отдела тела челюсти;

- бокового отдела тела челюсти;

- ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

3. Переломы верхней челюсти:

- альвеолярного отростка (Ле Фор-I);

- тела челюсти без носовых и скуловых костей (Ле Фор-II);

- тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение) (Ле Фор-III).

4. Переломы скуловой кости и дуги:

- скуловой кости с повреждением стенок гайморовой па­зухи;

- скуловой кости и дуги или без повреждения скуловой дуги;

5. Переломы носовых костей (со смещением или без сме­щения отломков).

6. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обе­их челюстей; нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).

7. Сочетанные повреждения лица и других областей тела. Кроме указанных выше неогнестрельных повреждений в отдельную группу выделяют огнестрельные переломы костей лица, которые носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю. Курляндский делит их на четыре группы:

1) переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект);

2) суборбитальные переломы (перелом или дефект в преде­лах зубного ряда со вскрытием гайморой полости и дефектом нёба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой полос­ти и дефектом нёба, двусторонний перелом со вскрытием гай­моровой полости, дырчатый перелом);

3) суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление её);

4) переломы отдельных костей лицевого скелета (пере­лом или дефект носовых костей, перелом или дефект скуло­вой кости).

Перелом альвеолярной части челюсти или зубоальвеолярные переломы. Чаще встречаются переломы альвеолярного от­ростка верхней челюсти, что обусловлено особенностями соот­ношения в пространстве переднего отдела альвеолярной части верхней и нижней челюсти - при ортогнатическом и особенно дистальном прикусе верхние зубы перекрывают нижние, распо­ложены кпереди от них. Поэтому при падении, ударе в лицо верхние зубы чаще служат местом приложения внешнего воз­действия. Это воздействие передается через зубы на альвеоляр­ный отросток и вызывает его повреждение - перелом. В связи с этим переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти сопровождаются, как пра­вило, повреждением зубов, то есть возникают зубоальвеолярные повреждения.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения от­ломка обусловлено направлением действующей силы. В основ­ном отломки смещаются назад или к средней линии.

Больные жалуются на боль и подвижность группы зубов, кровотечение изо рта. Боль усиливается при попытке сомкнуть зубы верхней и нижней челюсти, при приеме пищи. Часто у та­ких больных имеется сопутствующее повреждение верхней или нижней губы в виде ушиба или ушибленно-рваной раны. Про­глатывание слюны вызывает боль, что может быть причиной слюнотечения изо рта.

При переломе альвеолярной части без смещения окклюзия может быть нарушена из-за повреждения отдельных зубов - вывиха, перелома.

При переломе альвеолярной части со смещением, а также при вывихе отдельных зубов возникает деформация окклюзионной поверхности зубного ряда. В связи с этим и из-за боли по­страдавший не может сомкнуть зубные ряды. Зубоальвеолярные переломы обычно сопровождаются кровотечением из рва­но-ушибленной раны десны, из разрыва зубодесневого соедине­ния при вывихе зуба, из лунок утраченного во время травмы зу­ба. При пальпации, захвате альвеолярной части челюсти боль­шим и указательным пальцами определяется патологическая подвижность - смещение зубоальвеолярного фрагмента в вестибулярно-язычном направлении. Давление на поврежденный зубной орган вызывает боль.

При рентгенологическом исследовании (внутриротовые рентгенограммы, ортопантомограмма), помимо признаков по­вреждения отдельных зубов, выявляется линия перелома альве­олярной части, мало заметная при переломе без смещения. Ценными для планирования лечения являются данные рентге­нологического исследования о соотношении зуба (особенно верхушки корня) с щелью перелома.

К трактовке данных электроодонтометрии следует подходить очень взвешенно, так как изменение электровозбудимости отдель­ных зубов может быть обусловлено как особенностями их по­вреждения, так и травмой ветвей альвеолярного нерва вне лунки, то есть на уровне линии перелома альвеолярного края челюсти.

Таким образом, диагностика при зубоальвеолярных по­вреждениях основывается на анализе данных о локализации, протяженности перелома альвеолярной части, наличии или от­сутствии смещения отломка и данных, характеризующих харак­тер повреждения каждого из зубов, расположенных в зоне по­врежденного сегмента альвеолярной части.

Переломы альвеолярного отростка верхней и альвеоляр­ной части нижней челюсти занимают одно из ведущих мест сре­ди других повреждений костей лица у детей до 5—7 лет, что обусловлено ослаблением структуры кости в этих областях, связанного с наличием большого количества зачатков постоян­ных зубов. Такие переломы сопровождаются разрывами слизи­стой оболочки полости рта, мягких тканей, вывихами и перело­мами зубов; иногда происходит смещение фолликулов постоян­ных зубов, приводящее к их гибели. Характерным симптомом является боль при накусывании и надавливании на альвеоляр­ный отросток в переднезаднем направлении. Диагностику это­го вида переломов часто осложняют вколоченные вывихи не­скольких рядом стоящих зубов, которые также могут имитиро­вать подвижность отломка челюсти. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологических данных.

Лечение. Цель лечения при зубоальвеолярных переломах — достигнуть приживления отломка альвеолярной части в пра­вильном положении и максимально восстановить функцию всех поврежденных зубов, а в случае невозможности сохранения зу­бов или их утраты во время травмы - создать благоприятные условия для возмещения дефекта зубного ряда ортопедическим путем. Первое достигается репозицией отломка (отломков) аль­веолярной части и фиксацией их в течение 8—10 недель, необхо­димых для формирования достаточно прочной костной мозоли.

После обработки полости рта раствором антисептика под местной анестезией удаляют фрагменты зубов и зубы, не под­лежащие сохранению, осуществляют ручную репозицию отлом­ков. Для фиксации поврежденного сегмента используют глад­кую стальную или алюминиевую шину. Шину выгибают таким образом, чтобы она охватывала не менее 2—3 неповрежденных зубов по краям от отломка альвеолярной части.

Затем шину фиксируют к неповрежденным зубам прово­лочными лигатурами или адгезивным композиционным матери­алом, который обеспечивает более жесткую и надежную фик­сацию. После этого все зубы поврежденного участка альвео­лярной части фиксируют к шине. Для этого лучше использовать адгезивный композиционный материал, применение которого не только обеспечивает более надежную, жесткую фиксацию зубов, но и улучшает условия для проведения гигиенических мероприятий, предупреждает дополнительную травму десневого края и зубодесневого прикрепления. Для более жесткой, на­дежной фиксации зубы поврежденного участка можно соеди­нить между собой тем же способом.

Далее осуществляют запланированные лечебные меропри­ятия по отношению к каждому из поврежденных зубов. При наличии ушибленно-рваных ран десны, губ их обрабатывают раствором антисептика, освобождают от инородных тел и сбли­жают края раны швами. Назначают антибактериальную тера­пию, в течение первых 12—24 часов - местную гипотермию, а затем — ирригации полости рта и аппликации на зону повреж­дения теплого раствора антисептика, отвара трав после каждо­го приема пищи. Пострадавшему объясняют необходимость ре­гулярного проведения других мероприятий по поддержанию необходимого уровня гигиены полости рта. Если для фиксации назубной проволочной шины использовалась лигатурная прово­лока, информируют пациента о необходимости посещения сто­матолога не реже одного раза в неделю для подтягиваня (под­кручивания) лигатур, а в случае их соскальзывания с зуба - замены на новые. Для оптимизации репаративного остеогенеза назначают физиотерапию.

Рис. 20.11. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б- гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г- шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - ре­зиновые кольца

При переломах альвеолярного отростка без смещения при­меняется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволоч­ная скоба) (рис. 20.11).

Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и укрепляется на зубах лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременной обращении пациента к врачу от­ломки становятся тугоподвижными и вправить их одномомент­но не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внеротовое вытяжение.

Рис. 20.12. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), назад (б) и вертикальным смещением (в)

При переломах в боковых отделах альвеолярного отрост­ка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настра­ивается таким образом, чтобы переместить зубы вместе с аль­веолярным отростком в направлении, нужном для восстановле­ния нормальной окклюзии (рис. 20.12).

При вколоченных переломах альвеолярного отростка и пе­реломах его в переднем отделе зубной дуги применяются ста­ционарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2—1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок под­тягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.

Перелом нижней челюсти - нарушение ее целостности под влиянием механического воздействия, сопровождающееся по­вреждением в той или иной мере прилегающих к ней мягких тканей. В мирное время переломы нижней челюсти встречается чаще, чем перелом других костей лицевого скелета. Переломы, возникшие в области патологического процесса, развитие кото­рого привело к снижению механической прочности челюсти (остеомиелит, киста, ретенированный зуб, опухоль), называют­ся патологическими. Различают переломы в пределах зубного ряда и вне его пределов (переломы мыщелкового, венечного от­ростков, внутрисуставные переломы).

Своеобразная подковообразная форма нижней челюсти, от­дельные участки которой имеют различную толщину и величину изгиба, во многом определяют локализацию перелома. Чаще все­го встречаются переломы в области угла, затем вблизи подборо­дочного отверстия и мыщелкового отростка (рис. 20.13).

Рис. 20.13. Типичная локализация неогнестрельных переломов нижней че­люсти

Нередко перелом нижней челюсти возникает одновремен­но в двух, трех и более местах. Перелом в зоне непосредствен­ного приложения действующей извне силы называют прямым, а перелом, расположенный вдали от этой зоны, — непрямым или отраженным. Отраженные переломы нижней челюсти в детском возрасте встречаются достаточно часто. Перелом ни­жней челюсти чаще встречается у мальчиков старше 7 лет.

Типичным одиночным переломом нижней челюсти являет­ся перелом в области угла, а типичным двойным - прямой пе­релом вблизи подбородочного отверстия и непрямой (отражен­ный) перелом в области основания мыщелкового отростка или угла на противоположной стороне. Тройной перелом обычно возникает при падении на подбородок. Помимо перелома челю­сти в подбородочном отделе типичным для такого вида травмы является двусторонний перелом мыщелковых отростков. Обыч­но это внутрисуставные переломы или переломы с вывихом го­ловки нижней челюсти.

Характер смещения отломков зависит от следующих фак­торов: величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку нижней че­люсти, тяжести отломка (в меньшей степени).

При переломе нижней челюсти в области угла большой от­ломок под влиянием силы, вызвавшей перелом, может смещать­ся внутрь. Одновременно под влиянием тяги мышц, опускаю­щих нижнюю челюсть, он смещается вниз.

В то же время малый отломок смещается вверх и вперед за счет тяги собственно жевательной, внутренней крыловидной и височной мышц.

При переломах мыщелкового отростка смещение головки нижней челюсти внутрь и вперед вызвано тягой латеральной крыловидной мышцы. При двустороннем переломе в области подбородочного отверстия средний отломок под действием си­лы тяжести и тяги челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц смещается вниз и назад.

Слизистая оболочка альвеолярной части плотно соединена с надкостницей, в силу чего легко рвется при переломе. В свя­зи с этим практически все переломы нижней челюсти в преде­лах альвеолярной части являются открытыми, то есть инфици­рованными со стороны полости рта либо из очагов одонтогенной инфекции в пародонте зубов. Переломы ветви нижней че­люсти чаще бывают закрытыми. Однако следует иметь в виду, что при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка ос­трый край отломка может вызвать разрыв стенки наружного слухового прохода. Вероятность развития инфекционно-воспалительного процесса при этом возрастает, если у пострадавше­го имеется хронический отит.

Основная жалоба пострадавшего - боль в области нижней челюсти, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, по­пытке разжевать пищу. При переломе со смещением отломков больные не могут плотно сомкнуть зубные ряды. Расспрос по­страдавшего выявляет, что все эти субъективные ощущения по­явились сразу же после травмы.

При обследовании больного в первую очередь обращает на себя внимание изменение окраски кожных покровов в резуль­тате кровоизлияния, асимметрия лица за счет припухлости, ин­фильтрации тканей. Пальпация в этом месте вызывает боль. Ес­ли локализация перечисленных симптомов соответствует месту приложения внешней силы, то их диагностическая ценность от­носительна, так как все они встречаются и при ушибе. Но если эти симптомы выявляются вдали от места воздействия внешней силы, на противоположной стороне, их можно рассматривать как убедительное доказательство наличия так называемого не­прямого или отраженного перелома. У каждого больного с по­дозрением на перелом нижней челюсти следует тщательно пальпировать нижний край тела и задний край ветви челюсти на всем протяжении, чтобы не пропустить отраженного пере­лома. Пальпацию нужно проводить очень осторожно, лучше кончиком указательного пальца.

Абсолютное диагностическое значение при свежих перело­мах имеет симптом непрямой нагрузки или, как еще его назы­вают, симптом отраженной боли. Выявляют этот симптом сле­дующим образом. При подозрении на перелом в области ветви, угла или тела челюсти врач постукивает пальцем или надавли­вает на подбородок больного, что сопровождается появлением боли соответственно зоне локализации перелома.

При подозрении на перелом в области подбородочного от­дела челюсти врач одновременно надавливает на угол нижней челюсти справа и слева, пытаясь сблизить их. Абсолютное ди­агностическое значение имеют также симптомы крепитации, патологической подвижности. Однако если наличие перелома уже не вызывает сомнений, лучше отказаться от проверки ука­занных симптомов, так как при этом можно нанести дополни­тельную травму тканям, причинить больному неоправданную боль. В случаях перелома челюсти в пределах зубного ряда при осмотре полости рта можно обнаружить разрыв десны с кро­воизлиянием в окружающие мягкие ткани. Зуб, расположенный в области перелома, часто бывает подвижным, перкуссия его вызывает боль.

Признаком перелома со смещением отломков является на­рушение прикуса. При двустороннем переломе в области под­бородочных отверстий или углов средний отломок опускается и смещается книзу, что приводит к появлению открытого при­куса - отсутствию контакта между передними зубами верхней и нижней челюсти. При этом язык может смещаться назад, что сопровождается нарушением функции глотания, а при разрыве челюстно-подъязычной мышцы — функции дыхания, то есть возникновением угрозы дислокационной асфиксии.

При переломе мыщелкового отростка со смещением отлом­ков под влиянием тяги жевательных мышц коренные зубы верх­ней и нижней челюсти на стороне повреждения контактируют, тогда как на противоположной стороне контакт отсутствует. При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе со сме­щением отломков можно наблюдать появление характерного симптома «ступеньки». При переломе со смещением отломков в пределах нижнечелюстного канала повреждается нижнелуночковый нерв. В таких случаях у больных появляется парастезия, гипостезия половины нижней губы и подбородка.

При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблюдается кровотечение из слухового прохода в ре­зультате повреждения его стенки острым краем отломка. У больных с подобным повреждением открывание рта ограниче­но из-за болевой контрактуры жевательных мышц. Амплитуда бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону у них также ограничена в результате выключения функции латераль­ной крыловидной мышцы.

Для подтверждения и документации наличия перелома в большинстве случаев достаточно иметь ортопантомограмму ни­жней челюсти. Однако для определения характера смещения отломков, уточнения взаимоотношения зуба с щелью перелома, выявления сопутствующей патологии необходимо иметь рентге­нограммы нижней челюсти минимум в двух проекциях - перед­ней и боковой. Кроме того, при отдельных локализациях пере­лома для уточнения характера повреждения целесообразно ис­пользовать рентгенограммы в специальной проекции (внутриротовые рентгенограммы, зонограммы височночелюстных суста­вов) и такой метод исследования как компьютерная томогра­фия.

Особенности анатомо-физиологического строения костной системы у детей обусловливают возникновение переломов, ха­рактерных только для этого возраста. Известно, что дети во время подвижных игр часто падают, но при этом у них редко бывают переломы нижней челюсти. Это связано с меньшей по сравнению со взрослым человеком массой тела и хорошо раз­витым покровом мягких тканей лица ребенка, что способствует ослаблению силы удара при падении. Кость ребенка тоньше и менее прочна, но она эластичнее и гибче, чем кость взрослых. Эластичность и гибкость костей в детском возрасте зависят от меньшего количества в них минеральных солей, а также от осо­бенностей строения надкостницы. Она у детей толще и обиль­но кровоснабжается, образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Поэтому переломы костей лица в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых.

В детском возрасте нередко встречаются поднадкостничные переломы: сломанная кость остается покрытой надкостни­цей. Смещения отломков не отмечается или оно незначительно. Такие переломы чаще наблюдаются в боковых отделах нижней челюсти, скуловой кости.

Другим, характерным для детского возраста, видом пере­ломов является перелом по типу ивового прута и переломы в области мыщелкового отростка. На рентгенограмме виден раз­рыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности мыщелкового отростка, а с внутренней (вогнутой) поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница внутренней поверхности мыщелкового отростка сохраняет целостность и препятствует смещению фрагментов.

Лечение больных с переломом нижней челюсти имеет целью восстановление анатомической целостности лица и полноценной функции пострадавших органов. Это решается репозицией отломков (от лат. repositio - вправление сместившей­ся части кости при переломе) в правильное положение и удер­жанием их в таком состоянии до заживления перелома — им­мобилизацией (от лат. immobilis — неподвижный - создание не­подвижности какой-либо части тела, например, наложением повязок или шин при переломах, вывихах, патологической по­движности зубов). Обе эти задачи решаются ортопедическим или хирургическим способами.

Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация) заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии для останов­ки кровотечения или его предупреждения, а также для пре­кращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при пе­реломах челюстей в военное время оказывается на этапах эва­куации раненых в челюстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участ­ковых больниц.

Для создания неподвижности отломков применяют транс­портные шины. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2—3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удерживающих ме­жальвеолярную высоту. При этом жесткая пластмассовая под­бородочная праща, наполненная ватой, прикрепляется к голо­вной повязке.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при пере­ломах альвеолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0,5 мм. Существуют несколько способов наложения проволочных лигатур (рис. 20.14). Лигатурное связывание челюстей должно сочетать­ся с наложением подбородочной пращи.

Рис. 20.14. Межчелюстное связывание зубов (1-3 варианты)

При переломах беззубых челюстей в качестве транспорт­ной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных частей умеренная, а окклюзия ис­кусственных зубов хорошая. Однако, и в этом случае обяза­тельно наложение подбородочной пращи.

Специализированная помощь при переломах челюстей про­водится в условиях стационара. Для того, чтобы в максималь­но короткий срок достигнуть сращения отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление функции нижней че­люсти, необходима:

— первичная обработка раны (при огнестрельных пере­ломах);

— репозиция отломков;

— фиксация отломков на период консолидации;

— создание благоприятных условий для репаративного остеогенеза;

— профилактика инфекционно-воспалительных осложне­ний (костная пластика, пластика мягких тканей при огнестрель­ных переломах, профилактика контрактур).

Основным методом лечения переломов челюстей в настоя­щее время является ортопедический, предусматривающий реше­ние лечебных задач с помощью остеосинтеза и шин-аппаратов.

Остеосинтез (гр. osteon — кость + synthesis - соединение) - оперативное соединение сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных приспособлений и материалов (проволока, скобы, кронштейнов, костных транс­плантатов, спиц, металлических пластинок с винтами и пр.)

В систему мероприятий по реабилитации больных с трав­мами челюстно-лицевой области входят также физиотерапевти­ческое лечение и лечебная гимнастика.

Репозиция отломков. Репозиция отломков может быть закрытой и открытой, одномоментной и постепенной. Одномоментную закрытую репозицию отломков, осуществляе­мую обычно в порядке оказания неотложной помощи, надо проводить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Следует стремиться к максимально точной репози­ции отломков. Однако допустимо сохранение небольшого сме­щения отломков при условии, что между ними имеется хоро­ший концевой контакт, а их положение обеспечивает нормаль­ную окклюзию зубов верхней и нижней челюсти.

В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помо­щью межчелюстной резиновой тяги или специальных аппаратов различной конструкции. При невозможности или неэффектив­ности такой постепенной репозиции показано одномоментное открытое (оперативное) вправление отломков.

Закрепление отломков. Временную транспортную фик­сацию отломков осуществляют с помощью подбородочнотеменных повязок различной конструкции либо путем межчелюстного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви.

Лечебную фиксацию отломков чаще всего осуществляют с помощью назубных проволочных шин, идея применения кото­рых принадлежит С.С. Тигерштедту (1915). Готовят такие ши­ны из алюминиевой (диаметром 1,5—1,8 мм) или стальной (ди­аметром 0,8—1 мм) проволоки по форме зубного ряда и фик­сируют к зубам с помощью бронзово-алюминиевых лигатур ди­аметром 0,4—0,5 мм.

Рис. 20.15. Варианты индивидуальных проволочных назубных шин

Различные модификации проволочных назубных шин, при­меняемых с учетом локализации и характера смещения отлом­ков, приведены на рис. 20.15.

Наличие зацепных петель на таких проволочных шинах позволяет осуществить постепенную репозицию отломков с по­мощью межчелюстной резиновой тяги. Использование специ­альных пелотов (межчелюстных резиновых или пластмассовых прокладок) обеспечивает возможность избирательно переме­щать тот или иной отломок в нужном направлении. Когда не­обходимость в межчелюстном вытяжении отпадает, назубные проволочные шины можно использовать для осуществления же­сткой межчелюстной фиксации (рис. 20.16).

Рис. 20.16. Межчелюстная фиксация: А - с помощью эластичной (резино­вой) тяги; Б- жесткого лигатурного связывания шин