Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 10 Одонтогенные воспалительные заболевания / 03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации

Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации*

* В написании этого раздела активное участие принимал проф. О.П.Большаков. Прим. редакторов

Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флег­мон челюстно-лицевой области.

Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы.

Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-не­кротические процессы.

Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой об­ласти и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, прост­ранствах головы и шеи.

На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височ­ные области.

На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для ин­фекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефек­ты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над про­резывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В разви­тии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой обла­сти важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам.

При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало забо­левания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфици­рованием тканей при проведении местной инъекционной анес­тезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.).

Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсив­ность поражения кариесом временных зубов сочетается с высо­кой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Вто­рой пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Свя­зан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоян­ных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.

Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в лет­не-осенний период.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в около­челюстных тканях характеризуется определенной стадийно­стью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительно­го очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозна­чения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону.

С учетом соотношения основных компонентов воспал­ительной реакции различают флегмоны с преобладанием явле­ний экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гни­лостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выра­женный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцита­ми с отдельными участками некроза ее, окруженными скопле­нием лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-не­кротических флегмонах ведущим в картине воспаления являют­ся некробиотические изменения в виде сливных участков некро­за клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные оча­ги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией.

После дренирования флегмоны острые воспалительные яв­ления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-вос­палительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей.

При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с не­крозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным ва­лом грануляционной ткани. При несвоевременном дренирова­нии по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединитель­нотканная капсула.

Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах час­то начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пора­женного кариесом или имеющего выраженные изменения в кра­евом пародонте, появляется боль, которая усиливается при на­давливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельст­вующие о распространении инфекционно-воспалительного про­цесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от пер­вичной локализации одонтогенного инфекционного очага и вы­раженности предшествующей деструкции костной ткани.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалитель­ного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных прост­ранств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные желе­зы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровожда­ющееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлос­ти. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции же­вания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации.

Больные жалуются на общее недомогание, быструю утом­ляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Темпера­тура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови.

После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает ос­ложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблю­дается стихание местного воспалительного процесса: уменьша­ется инфильтрация тканей, снижается количество гнойного от­деляемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций орга­низма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного оча­га. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхност­ных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тка­ней соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В то­же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), на­рушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симпто­мов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жева­ния, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглот­ки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покрасне­ние кожных покровов, повышение температуры тканей над оча­гом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обсле­довании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характе­ром клинической картины и глубиной локализации гнойно-вос­палительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу то­пической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на вы­явлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в по­кое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нару­шения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

К вспомогательным методам топической диагностики аб­сцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термо­графия, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), ком­пьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспа­ление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя.

Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставле­нии выраженности отдельных симптомов воспаления и их соче­тания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмо­ны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалитель­ного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флег­монах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите - о пораже­нии челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, по­движность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челю­сти).

Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации

Локализация воспалительного процесса	Нарушение функции						Внешние признаки воспаления
	дыхания	глотания	открыва­ния рта	закрыва­ния рта	зрения	речи	припух­лость	гиперемия кожи	гиперемия слизистой оболочки
глубокая
Дно полости рта	+	+		+		+	+	+	+
Окологлоточное пространетво	+	+				+			+
Язык (основание)	+			+		+	+		+
Крыловидно-челюстное пространство		+	+
Поднижнечелюстное пространство		+					+	+
Поджевательное пространство			+				+
Подвисочная ямка			+						+
Височная область (глубокая локализация)			+
поверхностная
Височная область							+
Подглазничная область					+		+	+
Скуловая область							+	+
Щечная область							+	+	+
Околоушно-жевательная область							+	+
Позадичелюстная область		+	+				+	+
Подъязычная область		+	+				+		+
Подподбородочная область		+	+				+	+

Одонтогенные абсцессы, флегмоны крылочелюстного и окологлоточного пространства необходимо дифференцировать от перитонзиллярных абсцессов, при которых входными воро­тами для инфекции служит патологически измененная небная миндалина. Для одонтогенных флегмон, абсцессов этой локал­изации, возникающихся на фоне перикоронита, острого или обострившегося периодонтита нижних третьих моляров или остеомиелита нижней челюсти, характерно выраженное сведе­ние челюстей, тогда как при перитонзиллярном абсцессе этого обычно не наблюдается.

Планирование лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют пациенты с острой одонтогенной инфекцией, заключается в обосновании ответа на следующие вопросы.

1. Каков должен быть уровень интенсивности проводимо­го лечения и где оно должно проводиться: а) в порядке оказа­ния амбулаторной помощи в поликлинике, б) в специализиро­ванном челюстно-лицевом стационаре или в отделении интен­сивной терапии?

2. Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага?

3. Какому методу обезболивания следует отдать предпо­чтение при проведении операции?

При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы:

состояние больного и прогноз заболевания,

возраст больного, его социальное положение и сопутству­ющую патологию;

характер планируемой операции;

уровень оказания амбулаторной помощи в регионе прожи­вания больного и возможность больного воспользоваться этой помощью.

Лечение. Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лщевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии (психотерапия; опера­ции; назначение антибиотиков широкого спектра действия, ан­тисептиков, десенсибилизирующих средств, витаминов, иммуномодуляторов; дезинтоксикационная терапия, обильное питье). При этом выбор конкретных лечебных мероприятий осуществ­ляется с учетом стадии заболевания, общего состояния больно­го, локализации и характера воспалительного процесса, типа ответной реакции организма, сопутствующих заболеваний и возраста больного.

В острой стадии заболевания, когда нарастают воспал­ительные явления, прогрессируют признаки поражения тканей челюстно-лицевой области, основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного про­цесса. Достигается это двумя путями. Во-первых, проведением мероприятий, обеспечивающих снижение вирулентности инфек­ционного начала, во-вторых, иммунокоррекцией.

Оценка состояния больного, прогноз заболе­вания. Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в услови­ях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного и, с учетом этого, характер операции и необходимый уровень интенсивности лечения. Такая оценка про­водится с учетом локализации, распространенности и выражен­ности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью инфекционного начала и величиной таких от­ветных реакций как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменение протеинограммы.

Снижение иммунологической реактивности организма, на­блюдающееся при эндокринных расстройствах (сахарный диа­бет), гемобластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто является причиной нарушения со­ответствия выраженности общих реакций и местных проявле­ний воспаления вирулентности инфекционного начала. Другой причиной такого несоответствия может быть прием пациентом лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Напри­мер, многие больные с абсцессами, флегмонами перед обраще­нием к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства.

Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состо­яния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на 1°С обычно сопровождается учащением пуль­са на 10 ударов в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной температуре тела должна насторожить врача (!).

Следует также иметь в виду, что в последнее время у мно­гих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков в догоспит­альном периоде. При этом на фоне удовлетворительного состо­яния больного и умеренно выраженных общих реакций орга­низма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличива­ющиеся и поздно нагнаивающиеся.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характери­зуются преобладанием общих реакций над местными проявле­ниями воспаления и быстротой распространения на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений - дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ и призна­ка флюктуации. Кожа над ним бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяется крепитация. Температура тела повышается до 39 °С и более, наблюдается выраженная та­хикардия. При лабораторном исследовании часто выявляются признаки иммуннодепрессии и метаболических сдвигов: отсут­ствие лейкоцитоза, лимфопения, снижение функциональной ак­тивности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов им­мунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени.