Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 10 Одонтогенные воспалительные заболевания / 05 Одонтогенное воспаление верхнечелюстных пазух

Одонтогенное воспаление верхнечелюстных пазух

В практике врача-стоматолога часто встречается воспале­ние слизистой оболочки придаточных пазух носа — синусит.

Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи развивается чаще при остром рините и острых респираторных заболеваниях (риногенные синуситы). Синуситы верхнечелюст­ной пазухи, возникающие в результате ее инфицирования пу­тем распространения инфекции из воспалительных очагов периапикальных тканей зубов, относятся к одонтогенным.

Согласно Международной классификации болезней, раз­личают острые и хронические синуситы.

Причиной одонтогенного синусита верхнечелюстной пазу­хи является микрофлора полости рта. Наиболее часто при ми­кробиологическом исследовании экссудата из пазухи иденти­фицируются Streptococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae. Источником инфицирования пазухи наи­более часто являются периапикальные воспалительные очаги моляров и премоляров верхней челюсти.

Одонтогенное воспаление слизистой оболочки синуса воз­никает при его инфицировании в результате нарушения це­лостности компактной пластинки пазухи или ее эпителиальной выстилки. Заболевание может развиться при остеомиелите верхней челюсти, нагноении радикулярной и фолликулярной кист, при прободении в полость пазухи пломбировочного мате­риала или некротических масс пульпы при эндодонтических ма­нипуляциях.

В стоматологической практике инфицирование пазухи на­иболее часто происходит вследствие перфорации дна верхнече­люстного синуса при операции удаления зуба, что связано с анатомо-топографическими особенностями строения данной области. Погрешности в технике удаления моляров и премоля­ров верхней челюсти могут явиться причиной прободения в па­зуху одного из корней зуба, а также инфицированных около­верхушечных грануляционных разрастаний.

Характер морфологических изменений в слизистой оболоч­ке синуса в большинстве случаев обусловлен патогенезом забо­левания. Для одонтогенного синусита, обусловленного перфора­цией дна пазухи, прободением инородного тела при операции удаления зуба или эндодонтических манипуляциях, характерны изменения в слизистой оболочке, надкостнице и компактной пластинке пазухи в ограниченном ее участке. При развитии за­болевания вследствие острого остеомиелита верхней челюсти, нагноения радикулярной или фолликулярной кист, в воспал­ительный процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

Патологические изменения при остром одонтогенном си­нусите могут протекать в форме катарального, серозного или гнойного воспаления.

Для острого воспалительного процесса характерны отек и гиперемия слизистой оболочки синуса, которая в отдельных случаях за счет отека увеличивается в объеме в несколько де­сятков раз, заполняя при этом всю пазуху. Многослойный ци­линдрический мерцательный эпителий инфильтрирован круглоклеточными элементами: макрофагами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами; покрыт слизистым, гнойным или геморрагическим отделяемым. Выражен отек и инфильтрация подслизистого слоя и надкостницы синуса, сосуды расширены, по их протяжению наблюдаются очаговые кровоизлияния. Сли­зистые железы увеличены, секреция их повышена. На 2-е - 3-и сутки воспалительного процесса катаральные явления сменя­ются гнойными, обусловленными образованием отдельных ми­кроабсцессов.

Хроническое воспаление верхнечелюстного синуса может быть ограниченным и диффузным. По морфологическим изме­нениям слизистой оболочки пазухи выделяют полипозную и пристеночно-гиперпластическую формы одонтогенного синуси­та. При пристеночно-гиперпластической форме наблюдается утолщение эпителиального слоя, развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани. При полипозном поражении синуса от­мечается замещение цилиндрического мерцательного эпителия многоядерным плоским эпителием. Эпителиальный слой дефор­мирован полипозными разрастаниями, подслизистая основа ин­фильтрирована макрофагами, плазмоцитами, лимфоцитами.

Клиническое течение и выраженность симптомов воспале­ния у пациента зависят от общей реактивности организма, сте­пени сенсибилизации тканей верхнечелюстного синуса, а также от интенсивности оттока экссудата из пазухи.

Острый одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи характеризуется болью в подглазничной, щечной областях, иррадиирующей в лобную, височную и затылочные области, зубы верхней челюсти. Пациента может беспокоить также чувство тяжести в соответствующей половине лица, затрудненное дыха­ние, заложенность половины носа и зловонное отделяемое из носового хода со стороны пораженной пазухи. Воспаление сли­зистой оболочки пазухи сопровождается повышением темпера­туры тела, общей слабостью организма, ознобом, бессонницей, снижением обоняния.

При внешнем осмотре определяется отек мягких тканей подглазничной и щечной областей. Пальпация передней стенки верхней челюсти у пациента вызывает боль. Поднижнечелюстные лимфатические узлы со стороны пораженного синуса уве­личены, пальпация их болезненна.

В полости рта отмечается отек и гиперемия слизистой обо­лочки переходной складки в области премоляров и моляров верхней челюсти. Вертикальная перкуссия зубов, прилегающих к пазухе, может быть болезненной.

Слизистая оболочка полости носа со стороны пораженно­го синуса отечна, гиперемированна. При наклоне головы паци­ента вперед в среднем носовом ходе возможно появление гной­ного или слизисто-геморрагического отделяемого.

При верхнечелюстном синусите, возникшем в результате перфорации дна пазухи во время операции удаления зуба, па­циента могут беспокоить ощущения свиста и скопления пузырь­ков воздуха в области лунки удаленного зуба, затруднения при втягивании табачного дыма. В таких клинических условиях при осмотре полости рта отмечается наличие свищевого хода в об­ласти лунки удаленного зуба, зондирование которого опреде­ляет сообщение полости рта с полостью синуса (ороантральное сообщение).

В отдельных случаях у пациентов могут отсутствовать отек мягких тканей лица и отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки преддверия полости рта.

Рентгенологическая картина острого одонтогенного синус­ита характеризуется диффузным или пристеночным уменьшением прозрачности пораженной верхнечелюстной пазухи. При анализе периферической крови отмечается увеличение количе­ства лейкоцитов и повышение показателя СОЭ.

Хронический одонтогенный синусит верхнечелюстной па­зухи может возникнуть в результате несвоевременно начатой иди недостаточной терапии острого воспалительного процесса. В отдельных случаях заболевание развивается без предшеству­ющих острых воспалительных явлений.

Нередко наблюдается бессимптомное течение заболевания. Для хронического воспаления пазухи характерна периодически возникающая головная боль, локализующаяся преимуществен­но в затылочной области, скудное гнойное или слизистое отде­ляемое из соответствующей половины носа, нарушение носово­го дыхания. Пациенты могут указывать на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности.

При наличии сообщения синуса с полостью рта пациентов беспокоят неприятные ощущения, связанные с прохождением воздуха изо рта в нос и наоборот и попаданием жидкости при приеме пищи из полости рта в полость носа.

При внешнем осмотре признаков воспаления в верхнече­люстной пазухе, как правило, не отмечается. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов соответствующей стороны отмечается их увеличение. Пальпация передней стен­ки верхней челюсти может быть болезненной.

При осмотре полости рта в отдельных случаях возможно наблюдение цианоза и незначительного отека слизистой обо­лочки переходной складки в области моляров и премоляров верхней челюсти. При наличии перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба отмечается разрастание грануляций и нередко выбухание полипозно-измененной слизистой оболочки пазухи из альвеолы.

При передней риноскопии признаков воспаления слизис­той оболочки полости носа, как правило, не отмечается. В от­дельных случаях определяется гипертрофия нижней и средней носовых раковин. Возможно наличие выбухающих полипозных разрастаний в области среднего носового хода.

По данным обзорного рентгенографического исследования лица в носо-подбородочной проекции, в пораженном синусе от­мечается ограниченное утолщение слизистой оболочки в обла­сти дна и передней стенки пазухи.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб больно­го, данных клинического и лучевых методов исследования, кон­сультативного заключения врача-отоларинголога. Рентгеноло­гическое исследование зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет уточнить источник инфицирования синуса. Б отдельных случаях для подтверждения синусита проводят ди­агностическую пункцию верхнечелюстной пазухи.

Хронический одонтогенный синусит верхнечелюстной па­зухи диагностируют на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов клинического и рентгенологического об­следования. Для уточнения локализации и распространенности воспалительного процесса проводят также контрастную рентге­нографию верхнечелюстной пазухи, ультразвуковое сканирова­ние, компьютерную томографию, электрорентгенографию и эн­доскопическое исследование синуса.

Острый одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи дифференцируют от острого риногенного синусита, острого пульпита, хронического пульпита в стадии обострения, нагно­ившейся радикулярной или фолликулярной кисты верхней че­люсти, невралгии тройничного нерва.

Хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелю­стного синуса дифференцируют от радикулярной или фоллик­улярной кисты, прилегающей к пазухе, оттесняющей ее или прорастающей в нее, доброкачественного или злокачественного

новообразований верхней челюсти, а также аллергических со­стояний.

Лечение. Для купирования острого воспалительного про­цесса в верхнечелюстной пазухе проводят удаление причинного зуба. В случаях острого синусита, осложняющего течение пе­риостита или остеомиелита челюсти, нагноившейся радикуляр­ной или фолликулярной кисты, показано вскрытие и дрениро­вание гнойного очага. Пациенту назначают антибактериаль­ную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и обще­укрепляющую терапию, а также физиолечение. Для улучшения оттока экссудата из пазухи применяют сосудосуживающие пре­параты в виде капель в нос.

В специализированном лечебном учреждении хирург-сто­матолог проводит пункцию верхнечелюстного синуса с целью опорожнения пазухи и дальнейшего орошения ее ферментами и антибиотиками. При наличии сообщения с полстью рта промы­вание пазухи осуществляют через лунку удаленного зуба.

Терапия хронического одонтогенного синусита заключает­ся в санации верхнечелюстной пазухи и восстановлении ее дре­нажной функции.

При пристеночно-гиперпластической форме синусита про­водят промывание пазухи и орошение ее лекарственными пре­паратами путем пункции или посредством ороантрального со­общения. Пациенту назначают антибактериальную, противо­воспалительную и десенсибилизирующую терапию. При нали­чии причинного зуба показано его удаление. Радикулярная или фолликулярная кисты, являющиеся причиной воспаления верх­нечелюстного синуса, также подлежат удалению. Локализация и распространенность опухолеподобного поражения, а также соматический статус пациента определяют место проведения операции (амбулаторное специализированное лечебное учреж­дение или стационар).

При полипозной форме хронического одонтогенного синус­ита верхнечелюстной пазухи показано проведение радикальной гайморотомии. Пластика перфорационного отверстия дна верх­нечелюстной пазухи проводится слизисто-надкостничным лоск­утом, сформированным на вестибулярной или небной поверх­ности верхней челюсти. Перед госпитализацией в специализи­рованное лечебное учреждение врачом-стоматологом общей практики осуществляется санация полости рта пациента.

Осложнения. Острый воспалительный процесс в поло­сти верхнечелюстного синуса может осложниться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса и флегмоны подглазнич­ной области и глазницы, синусита других придаточных пазух носа, а также флебита и тромбофлебита вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.

Хроническое полипозное воспаление слизистой оболочки пазухи может явиться причиной развития доброкачественного и злокачественного новообразований.

Профилактика одонтогенного синусита верхнечелюст­ной пазухи заключается в санации полости рта, ликвидации хронических очагов инфекции в периапикальных тканях зубов, удалении ретенированных зубов верхней челюсти, являющихся источником инфицирования пазухи. При удалении моляров и премоляров верхней челюсти врачу-стоматологу необходимо учитывать анатомо-топографические особенности соотношения корней зубов и дна верхнечелюстного синуса, исключить трав­матичное» операции, а также своевременно диагностировать перфорацию дна пазухи и полностью ее устранить.

При профилактических осмотрах пациентов в отдаленные сроки после операции стоматологу необходимо учитывать, что электровозбудимость зубов верхней челюсти может быть нару­шена за счет хирургической травмы ветвей верхнечелюстного нерва во время операции.