Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 02 Диагностика в амбулаторной стоматологии / 05 История болезни

История болезни

История болезни, или медицинская карта, является обяза­тельным документом врачебного поликлинического приема, включающим в себя паспортные данные о пациенте, анамнести­ческие сведения, стоматологический статус и другие результа­ты обследования пациента, диагноз, план лечения и дневник ле­чения. Последний отражает динамику развития и инволюции болезни, метода применяемого лечения и его результат.

Карта должна достаточно полно, аккуратно и правильно заполняться врачом, чтобы любое, читающее её лицо, могло по­нять содержание записей.

Молодому врачу следует помнить, что этот документ, отра­жая динамику развития болезни, методы лечения и его резуль­таты, свидетельствует об уровне клинической зрелости врача.

История болезни, кроме того, есть юридический документ, рассматривающийся в различных конфликтных ситуациях, в том числе в судебных инстанциях.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответствующей документации, возможно создание автомати­зированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнёв; Р.А.Фадеев).

Такие системы должны иметь набор языковых программ­ных и организационных средств, позволяющих накопить ос­новной информационный массив на машинных носителях. Они позволяют вводить в память компьютера сведения о больном, пополнять накопленные сведения, изменять внутреннюю структуру основного массива, достаточно просто осуществ­лять поиск сведений. Кроме того, они обеспечивают математико-статистическую обработку накопленного материала, выда­ют результаты обработки в виде документов, удобных для по­следующего анализа.