Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 02 Диагностика в амбулаторной стоматологии / 02 Клинические методы обследования

Для расчета индекса полученные оценки складывают и де­лят на число имеющихся зубов по формуле:

Значение индекса оценивается следующим образом:

0,1-1,0 — начальная и легкая степень патологии пародонта;

1,5-4,0 — средне-тяжелая степень патологии пародонта;

4,0-4,8 — тяжелая степень патологии пародонта.

Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN). Для его определения необходимо обследовать окру­жающие ткани в области десяти зубов — 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47.

Указанная группа зубов создает наиболее полное представ­ление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Исследо­вание проводится методом зондирования для выявления крово­точивости, над- и поддесневого "зубного камня", патологическо­го кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда.

Оценка индекса CPITN осуществляется по следующим кодам:

— нет признаков заболевания;

— десневая кровоточивость после зондирования;

— наличие над- и поддесневых твердых зубных отложений;

— патологический карман глубиной 4-5 мм;

— патологический карман глубиной 6 мм и более.

В соответствующих ячейках амбулаторной карты регистри­руют состояние лишь шести зубов. При обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 зубов учитывают коды, соответствую­щие более тяжелому состоянию. Например, если в области 17 зуба обнаружена кровоточивость, а в области 16 — зубные от­ложения, то в ячейку заносят код, обозначающий их (т.е. 2).

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осма­тривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чер­той и не участвует в сводных результатах.

Определение индекса кровоточивости. Индекс кровоточи­вости Истмана (Eastman Interdental Bleending index — EIBI) — представляет стандартизированный метод определения степени воспаления в тканях пародонта. Воспаление в пародонте возни­кает вначале в области десневого сосочка и может быть оцене­но по степени кровоточивости после механического надавлива­ния на эту область.

Методика определения индекса заключается в апикальном отдавливании десны на 1 — 2 мм деревянным клинышком, вве­денным горизонтально в межзубные промежутки 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов. Клин вставляется и вынимается 4 раза. При этом в течение 15 секунд отмечают наличие или отсутствие кровоточивости. Индекс рассчитывается как отношение меж­зубных промежутков, где определена кровоточивость к числу всех обследованных участков в процентном отношении (Дж.Катон, 1993).

Функциональное состояние капилляров (ФСК). Определе­ние стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Ди­аметр вакуумного наконечника и величины пониженного дав­ления постоянные. После создания в системе разряжения в 720-740 мм рт.ст. (при остаточном давлении 20-40 мм рт.ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и соединяют по­лость наконечника (трубки) с системой (снимают зажим с ре­зинового шланга), после чего наконечник присасывается к дес­не. Через прозрачную стенку вакуумной трубки следят за тем, как десна втягивается в трубку, изменяется ее цвет, появляют­ся отдельные кровоизлияния, которые сравнительно быстро сливаются, образуя вакуумную гематому. Время, в течение ко­торого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости ка­пилляров десны.

По данным В.И. Кулаженко, в норме в переднем отделе че­люстей гематомы образуются за 50-60 с, в других отделах — большее время. Повторное исследование стойкости капилляров десны дает возможность судить о динамике процесса в паро­донте под влиянием лечения (Иванов B.C., 1989).

Для проведения пробы внедрен метод дозированного ваку­ума (Кулаженко В.И., 1967). С этой целью может быть приме­нен выпускаемый промышленностью вакуумный аппарат для лечения пародонтоза. Наконечниками служат стеклянные труб­ки с внутренним диаметром 6-7 мм, изогнутые под углом так, чтобы было удобно использовать их на десне.

Результаты исследования позволяют индивидуально и при­цельно определить лечебную тактику, которая кроме гигиены полости рта предполагает использование консервативной тера­пии, хирургического и ортопедического лечения.

На основании оценки состояния зубов (наличие или их от­сутствие, подвижность той или иной степени, наличие атрофии стенки лунки), а также результатов инструментальных методов обследования, в частности гнатодинамометрии (см.ниже), были предложены (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.) статические методы определения жевательной эффективности, которые по формальному признаку следует считать клиническими.

Обследование беззубой альвеолярной части как ча­сти протезного ложа проводится путем осмотра, пальпации. Тер­мином "протезное ложе" объединяются органы и ткани, находя­щиеся в непосредственном контакте с протезом (Е.И.Гаврилов).

При осмотре в первую очередь обращают внимание на влажность и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), целостность (изъязвления, пролежни, странгуляционные бо­роздки от давления, чаще всего располагающиеся на границах протеза, около слизистого бугорка на нижней и альвеолярного бугра на верхней челюсти), избыток слизистой оболочки в ви­де болтающегося "петушиного гребня".

При этом легко определить величину, форму (закруглен­ная, остроконечная) альвеолярного гребня, форму его скатов (пологие, отвесные, с нишей), степень (умеренная, средняя, вы­раженная) и характер атрофии (равномерная, неравномерная), наличие острых выступов, появляющихся после удаления зубов при плохой обработке костной раны, экзостозов, нависающих краев с поднутрениями.

На верхней челюсти важно обратить внимание на альвео­лярный бугор, его величину, толщину слизистой оболочки, по­крывающей его, а иногда избыток её, а на нижней — слизис­тый бугорок, появляющийся после удаления третьего моляра.

При осмотре удается также заметить складки слизистой оболочки, идущие продольно, по вершине гребня или на его скатах. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы, грубых операций удаления зуба или ожогов. Надо всегда осматривать места прикрепления язычных, щечных и губных уздечек (у основания, на скате или на вершине альвеолярной части) и их подвижность.

Пальпаторно определяют рельеф альвеолярного гребня (гладкий, бугристый), податливость слизистой оболочки (по­датливая, плотная, истонченная, рыхлая), подвижность скла­док, идущих по альвеолярной части или её скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемость при соответствующем усилии пальца. Пальпация позволит обнаружить скрытые кост­ные выступы, болезненные при небольшом надавливании, кото­рые в последующем будут причиной боли и затруднят пользо­вание протезом.

Изучение диагностических моделей челюстей. Мо­дель челюсти — это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредст­венно при осмотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание нёбных и язычных бугорков. Для этого, а также для лучшего обзора, удобны диагностические модели челюстей, ко­торые получают из высокопрочного гипса по оттискам верхней и нижней челюсти.

Основание моделей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм. Можно закрепить модели в аппа­рат (см. рис. 1.32), воспроизводящий движения нижней челюсти. В нём можно изучить всевозможные перемещения нижней че­люсти, которые иногда трудно выявить в полости рта, а также определить особенности окклюзионных взаимоотношений, преждевременные окклюзионные контакты и блокирующие мо­менты.

На моделях отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату получения оттиска. Та­кие модели являются одновременно диагностическими и кон­трольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.

На диагностических моделях можно изучить форму зуб­ных рядов, деформацию их, сравнить одноименные зубы пра­вой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты нёбных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зу­бов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смеще­ние, наклон.

С помощью диагностических моделей удается уточнить ре­льеф поверхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (умеренная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после потери зубов или травмы.

Диагностические модели позволяют также составить пред­ставление о положении беззубой альвеолярной части по отно­шению к аналогичной, но расположенной на противоположной челюсти, или естественным зубам. Таким образом, по своей су­ти осмотр диагностических моделей является продолжением клинического обследования пациента.

На диагностических моделях челюстей можно провести из­мерения и специальными приборами начертить профиль попе­речного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.

Отдельно на моделях верхней и нижней челюстей опреде­ляют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклоне­ния соответственно трем взаимно перпендикулярным плоско­стям (рис.2.11):

Рис. 2.11. Плоскости для изучения моделей челюстей: 1 - сагиттальная, 2 - окклюзионная. 3 – туберальная

1) сагиттальной плоскости, идущей по середине нёбного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть расположе­ны слишком близко к этой плоскости или отделены от неё. По отношению сагиттальной плоскости устанавливают трансвер­зальные отклонения, в частности одностороннее сужение зуб­ных дуг;

Рис. 2.12. Измерительные приборы:

А - симметроскоп Зиберта; Б - симметроскоп Коркгауза, В - трехмерный циркуль Коркгауза; Г - циркули Мартина; Д - симметрограф Коркгауза-Филипса

2) окклюзионной плоскости, которая перпендикулярна са­гиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта воображаемая плоскость служит для определения вертикаль­ных отклонений;

3) туберальной плоскости, перпендикулярной двум упомя­нутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее выра­женного альвеолярного бугра верхней челюсти. С её помощью устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном на­правлении.

Измерения на моделях проводят при помощи циркулей раз­личных конструкций (рис. 2.12. в, г), симметроскопов (рис. 2.12 а, б), симметрографов (рис. 2.12 д) и других приборов.

В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины четырёх резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. На основании этого антропометрического принципа построен индекс Пона. Автор, изучая нормальные зубные ряды, установил наличие пропорциональности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех рез­цов. На основе этой закономерности он вычислил индексы: премолярный — 72-82 (в среднем 80) и молярный — 60-65 (в среднем 64). Другими словами, сумма ширины резцов составляет 80% расстояния между первыми премолярами или 64% рассто­яния между первыми молярами.

Рис. 2.13: Изучение диагностических моделей челюстей: а - измеритель­ные точки для верхней и нижней челюстей по Пону; б - измерение длины пе­реднего отрезка верхней зубной дуги по Коркгаузу

Измерительными точками по Пону на верхней челюсти яв­ляются середина продольных фиссур первых премоляров и пе­редняя точка перекрещивания продольных и поперечных фис­сур первых моляров. На нижней челюсти — точка между пре­молярами и срединная точка на вестибулярной поверхности первого моляра (рис. 2.13 а).

В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или отсутствуют), размеры ширины зубной дуги можно опре­делить по сумме поперечных размеров нижних резцов (отноше­ние ширины 4 верхних резцов к нижним резцам как 1:0,74 по Тонну или как 4:3 по Ёкелю).

Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при сужении зубных дуг. Однако, данные, полученные при оп­ределении их ширины, являются лишь ориентировочными, а не абсолютными показателями аномалии. Поэтому индекс необхо­димо индивидуализировать в зависимости от половых, расовых и конституциональных особенностей.

Сагиттальные отклонения передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависи­мость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунк­том для этих целей является плоскость, параллельная тубераль-ной. Она проходит через измерительные точки по Пону в обла­сти первых премоляров и пересекает сагиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними центральными резца­ми к указанной плоскости проводят линию, которая определя­ет длину переднего отрезка верхней дуги (рис. 2.13 б).

Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной перед­него отрезка верхней дуги (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Соотношение ширины резцов верхней челюсти и длины переднего отрезка верхней зубной дуги по Коркгаузу

Сумма ширины четырех резцов верхней челюсти, мм	Длина переднего отрезка верхней зубной дуги, мм	Сумма ширины четырех резцов верхней челюсти, мм	Длина переднего отрезка верхней зубной дуги, мм
27,0	16,0	32,0	18,5
27,5	16,3	32,5	18,8
28,0	16,5	33,0	19,0
28,5	16,8	33,5	19,3
29,0	17,0	34,0	19,5
29,5	17,3	34,5	19,8
30,0	17,5	35,0	20,0
30,5	17,8	35,5	20,5
31,0	18,0	36,0	21,0
31,5	18,3

Эти цифры, уменьшенные на 2-3 мм соответственно толщи­не верхних резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе.

Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием перед­него участка челюстей, с вестибулярным отклонением или нёб­ным наклоном передних зубов.

После изучения отдельных моделей челюстей последние составляют в центральной окклюзии и на них определяют са­гиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соот­ветственно трём упомянутым ранее плоскостям.

Сагиттальные отклонения определяют по соотношению пе­редних зубов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, пер­вых моляров обеих челюстей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус).

Сагиттальные отклонения в области боковых зубов уста­навливают исходя из симметричного расположения их по отно­шению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллель­ные этой плоскости, через измерительные точки по Пону в об­ласти первых премоляров и первых моляров и определяют по­ложение одноименных боковых зубов правой и левой стороны в сагиттальной плоскости.

Трансверзальные отклонения в переднем участке опреде­ляют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти.

Трансверзальные отклонения в боковых участках опреде­ляют, исходя из трансверзального соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бугорки верхних зубов перекрыва­ют нижние боковые зубы, и обратное, когда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вестибулооклюзия). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингвооклюзия).

Вертикальные отклонения в переднем отделе устанавлива­ют по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое пере­крытие, глубокий открытый прикус); в боковых участках — ис­ходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отноше­нию к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение).

Вертикальные отклонения определяют по отношению к ок­клюзионной плоскости. Модели держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта воображаемая окклюзионная плоскость бы­ла расположена горизонтально. Таким образом, можно устано­вить какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости. При этом, если режущий край, рвущий или жевательные бугор­ки верхних или нижних зубов располагаются выше окклюзион­ной плоскости, такое положение зубов называется супраокклюзией (рис. 2.14). При нахождении указанных частей зубов ниже окклюзионной плоскости, их положение именуется инфраокклюзией (Энгль).

Рис. 2.14. Схема, иллюстрирующая супраокклюзию (обозначено знаком "+") и инфраокклюзию (обозначено знаком "-") зубов верхней и нижней че­люстей

На моделях верхней челюсти измеряют нёбный свод в са­гиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу, вы­сота нёба определяется трехмерным циркулем по прямой ли­нии, соединяющей середины фиссур первых моляров к нёбному шву, перпендикулярно окклюзионной плоскости.

Высоту нёба определяют по отношению к длине или шири­не зубной дуги по следующим формулам:

высота нёба х 100/длина зубной дуги = индекс высоты нёба;

высота нёба х 100/ширина зубной дуги = индекс высоты нёба.

Рис. 2.15. Схема расположения (а) сагиттальной, ухоглазничной и орби­тальной плоскостей по Симону. Ориентация зубных рядов (б) в гнатостатиче­ских и обычных моделях челюстей

Кривую нёба можно изобразить графически (при помощи специальных приборов — пантографов или путем стереофотограмметрии моделей), а также изучить на телерентгенограмме высоту его свода по отношению к окклюзионной плоскости.

На моделях определяют также длину и ширину апикально­го базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на мо­дели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубле­ния, имеющиеся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях нижней челюсти изме­рения проводят между этими зубами, отступя от уровня десне-вого края примерно на 8 мм.

С большой точностью ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по мезиальной поверхности первых премоляров). Длину апикального базиса измеряют по средней линии челюс­тей от точек, расположенных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, прово­димыми от дистального края первых моляров.

Длину апикального базиса изучают также на продольно разрезанной модели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и нёбными ямками). Определение вели­чины апикального базиса имеет значение для диагностики мно­гих форм аномалий и выбора рационального метода лечения.

Описанные выше измерения проводят на диагностических моделях челюстей, полученных до лечения, так и на последую­щих контрольных моделях, полученных в процессе лечения, по­сле него и в периоде наблюдения за отдаленными результата­ми. Более точные измерения можно получить, используя гнатостатические модели челюстей.

Гнатостатические модели челюстей. Для достижения эсте­тически удовлетворяющих результатов лечения необходимо изу­чать модели пространственно ориентированные так, как ориен­тированы челюсти в черепе данного конкретного человека.

Симон сконструировал аппарат — гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющий четыре перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижнеглазничных точках.

С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии с тремя плоскостями: сагиттальной, ухоглазничной (франкфуртская горизонтальная), проходящей через нижнеглазничные и ушные точки, и орбитальной, проходящей через нижнеглазнничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскости (рис.2.15, а). Дру­гими словами, гнатостатические модели имитируют пространст­венную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и поз­воляют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 2.15, б).

Рис. 2.16. Применение гнатостата (Е.Н.Жулев, В.Н.Трезубов) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей (В.Н. Трезубов)

В последующие годы методика Симона многократно моди­фицировалась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов, Е.Н.Жулёв). Можно использовать также специально приспособ­ленные для этой цели лицевые дуги современных артикуляторов.

Методика получения гнатостатических моделей челюстей заключается в следующем. Оттиск с верхней челюсти снимает­ся с помощью гнатостата (рис.2.16). Затем формируются цоко­ли гипсовых моделей челюстей. Гнатостатические модели со­здают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.