Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов / 01 Устранение последствий травм, врожденных и приобретенных дефектов, деформаций лица

Протезирование больных с врожденными дефектами твердого и мягкого нёба. Врожденные расщелины губы ушива­ются в первые месяцы жизни ребенка. Расщелины твердого и мягкого неба оперируются в 6-7-летнем возрасте. До этого ре­бенок пользуется плавающим обтуратором.

Наиболее удобная методика создания плавающего обтура­тора предложена З.И. Часовской (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Методика создания обтуратора по Часовской: а - S-образная металлическая пластинка с оттиском; б, в, г - этапы получе­ния гипсовой формы для обтуратора

С краев расщелины снимают оттиск. Для получения отти­ска применяют S-образно изогнутый металлический шпадель.

Затем по полученной форме готовится обтуратор. Его об­рабатывают и подгоняют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должны быть чуть выше носовой поверхности кра­ев расщелины мягкого неба для возможности движения небных мышц. Глоточный край располагается непосредственно над ва­ликом Пассавана.

Края обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья - тонкими. В первые дни привыкания к обту­ратору его фиксируют ниткой к коже щеки. В последующем он хорошо удерживается в расщелине.

Протезирование срединных дефектов твердого неба при наличии зубов на верхней челюсти. Больные с небольшими де­фектами твердого неба, располагающимися в его средней час­ти, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга про­теза несет на себе обтурирующую часть.

Когда условия для фиксации дугового протеза отсутству­ют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное разобщение полости рта от полости носа. Для этого рекомендуется, отступя от края дефек­та на 2-3 мм, на небной стороне протеза делать валик высо­той 0,5-1 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, со­здает замыкающий клапан по периферии дефекта.

Однако, при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать про­тезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Протезирование срединных дефектов твердого нёба на беззубой верхней челюсти. Основной трудностью, с которой встречается ортопед-стоматолог при протезировании больных этой группы, является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза с помощью известных ме­тодик не удается. Воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и сбрасывает его. Создавать отрицательное воздушное давление под протезом невозможно.

Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти ре­комендуют использовать магниты и пружины. Не оправдало се­бя введение в дефект неба жесткой обтурирующей части проте­за. В. Ю. Курляндский предлагал при подобных условиях со­здавать наружный и внутренний замыкающий клапан. Внутрен­ний - обеспечивался валиком на небной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный - как обычно, по краю протеза.

Рис. 17.6. Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном де­фекте твердого нёба (по Келли): а - обтуратор; б - полный сьемный протез; в - беззубая верхняя челюсть

Заслуживает внимания способ, описанный Келли, а позд­нее Э. Я. Варесом (рис. 17.6):

- вначале делают обтуратор, похожий на пробку. Внут­ренняя часть обтуратора входит в дефект и располагается в по­лости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Она выпол­нена из эластичной пластмассы и закрывает дефект в виде пан­циря со стороны полости рта;

- затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике.

Протез не должен передавать давление на обтуратор, по­этому ротовую часть обтуратора следует делать в виде полусфе­ры, чтобы протез прилегал к нему только в одной точке. Таким образом, давление при боковых смещениях протеза не будет пе­редаваться на обтуратор, что необходимо для предупреждения увеличения дефекта от бокового давления обтуратора.

Протезирование больных с дефектами мягкого нёба. Для закрытия дефектов мягкого нёба используются обтураторы.

Они состоят из двух частей:

— фиксирующей, расположенной в пределах твердого не­ба, представленной, как правило, в виде нёбной плас­тинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами;

— обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба, со­единенной с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

Рис. 17.7. Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: а - Ильиной-Маркосян; б - Померанцевой-Урбанской

При дефектах мягкого нёба, осложненных Рубцовыми из­менениями мышц, применяется, в частности, обтуратор Поме­ранцевой-Урбанской (рис. 17.7).

Обе его части соединены пружинящей стальной пластин­кой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В обтурирующей части имеются два отверстия, расположенные продольно. Они покрыты тонкими пластмассовыми пластинками, прикреплен­ными одним концом. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности, тем самым создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, другой - при выдохе.

Рис. 17.8. Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба: а - фиксирующая часть обтуратора; б - обтуратор при дефекте мягкого нёба

При изолированном дефекте мягкого нёба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор (рис. 17.8), фик­сированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мяг­кого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из же­сткой или эластичной пластмассы.

Протезирование при дефектах лица (эктопротезы). Дефек­ты лица замещаются путем пластических операций и протези­рованием. Последним методом замещаются обширные дефекты лица и сложные по форме части лица (ушная раковина, нос). При отказе больного от операций протезируют также дефекты других локализаций (губ, щёк).

Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранения слюнотечения и выпадения пищи, профилак­тику психических нарушений. Таким образом, протезирование дефектов лица заканчивает комплекс мероприятий по реабили­тации пациентов с повреждением лица.

Рис. 17.9. Протезирование лица (наблюдение В, А. Миняевой): а - больной до протезирования, б - после протезирования

Протезы лица (рис. 17.9) получают из эластичной или же­сткой пластмассы. В некоторых случаях применяют их комби­нацию. Для создания эстетического эффекта необходимо соот­ветствие цвета протеза цвету кожи лица. Эластичные пластмас­сы окрашиваются индивидуально подобранными красителями.

Эктопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, спе­циальных фиксаторов, вводимых в естественные и искусствен­ные отверстия, путем прикрепления к коже лица или соединя­ют с протезами челюстей. Используется также фиксация про­теза с помощью внутрикостных имплантатов.

Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяже­лых повреждениях лица возникает необходимость одновремен­ного протезирования челюстей и мягких тканей лица. Для луч­шей фиксации эктопротеза его соединяют с протезом челюсти (эндопротезом) с помощью шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Со­единение эктопротеза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в по­лости рта.

Б. К. Костур с соавт. при замещении дефектов губ при со­хранившемся зубном ряду предлагалось фиксировать эктопротез на цельнолитой съемной шине.

Ортопедическая помощь при восстановительной xupургии лица и челюстей. Пластические операции на лице и челюстях эффективны лишь при сочетании хирургических и ортопедиче­ских методов лечения. Так, при костной пластике дефектов ив-жней челюсти необходима хорошая фиксация ее отломков, а при пластике мягких тканей лица для придания пересаженным тканям соответствующих контуров применяются формирующие аппараты.

При пластических операциях на твердом нёбе и восстано­вительных операциях носа также используются ортопедические аппараты, без которых операция может не принести успеха.

Ортопедические мероприятия при костной пластике ни­жней челюсти. Положительные результаты костной пластики нижней челюсти достигаются надежным закреплением ее от­ломков, обеспечивающим покой. В противном случае прижив­ления трансплантата не произойдет. При наличии на отломках зубов применяют фиксирующие аппараты лабораторного изго­товления в комбинации с межчелюстной фиксацией.

Так, А. И. Бетельман рекомендовал аппарат (рис.17.10, а), состоящий из встречных коронок, укрепленных на зубах-анта­гонистах. На их щечной поверхности припаивают четырехгран­ные трубки. В трубки аппарата при сомкнутых челюстях вводят в передне-заднем направлении овальную П-образную скобу из нержавеющей стали толщиной 1-1,5 мм.

При костной пластике нижней челюсти с беззубыми от­ломками может применяться аппарат И. М. Оксмана (рис. 17.10, б), шина Ванкевич и аппараты с внеротовой фиксацией отломков челюстей (В. Ф. Рудько, В.П. Панчоха). Методом вы­бора является закрепление трансплантата металлическими рам­ками на шурупах.

Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица. Для создания опоры смещенным тканям и предупреждения их сокращения при пластике нижней, верхней губы или подбородка применяются формирующие аппараты. Они состо­ят из двух частей: фиксирующей и формирующей. Фиксация этих аппаратов является нелегкой задачей.

Рис. 17.10. Фиксирующие аппараты при костной пластике нижней челюсти по Бетельману (а) и Оксману (б)

При пластике верхней или нижней губы формирующий аппарат укрепляют на соответствующей челюсти. Он может быть съемным или несъемным, но формирующая часть его всегда съемная. При наличии всех зубов на челюсти фикса­цию аппарата можно осуществить с помощью коронок, капп или съемных литых шин. К коронкам или шинам припаивают втулки. В них с помощью штифтов укрепляется формирую­щая часть.

При дефектах зубного ряда формирующим аппаратом мо­жет быть съемный пластиночный протез с кламмерной фикса­цией. При пластике мягких тканей нижней губы и подбородка при наличии зубов на нижней челюсти формирующий протез укрепляется с помощью кламмеров.

При большом дефекте нижней челюсти и отсутствии зубов фиксация аппарата обеспечивается за счет верхней челюсти. Это достигается с помощью коронок, укрепленных на боковых зубах обеих сторон челюсти или зубодесневой шиной. На ко­ронках и на шине со щечной стороны укрепляют трубки. В эти трубки входят стержни, соединенные с формирующей частью аппарата. Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщины восстанавливаемых мягких тканей.

Формирующие аппараты при пластике преддверия полости рта. Для устранения рубцов слизистой оболочки по переход­ной складке применяют свободную пересадку тонких кожных или слизистых лоскутов. А. А. Лимберг в качестве формирую­щего аппарата при этой пластической операции рекомендовал алюминиевую проволочную шину, выгнутую в виде скобы с пет­лями, обращенными в рану.

Во время операции на петли наслаивают термомассу, вво­дят шину, изгибая по зубной дуге, и получают отпечаток ране­вой поверхности. После этого шину выводят из полости рта, охлаждают массу в физиологическом растворе, высушивают и кровью больного приклеивают к ней тонкий кожный лоскут ра­невой поверхностью вверх. Затем шину вводят в полость рта и привязывают лигатурной проволокой. Аппарат оставляют в по­лости рта на 8-10 дней.

Рис. 17.11. Съемный формирующий протез для пластики переходной складки (по Шитовой)

В качестве формирующего аппарата применяются также съемные протезы, которые создают до операции. Больной при­выкает к этому протезу. Затем в области операционного поля фиксируют стальную зигзагообразную проволоку диаметром 0,8 мм. На проволоку накладывают термомассу, придавая ей форму раневой поверхности. На термомассу наклеивают кож­ный лоскут, который вводят после иссечения рубцов вместе с протезом (рис. 17.11.).

Исправление формы преддверия полости рта можно про­водить и по другой методике. Готовится съемный протез с уд­линенным краем в области рубцово измененной переходной складки. Край протеза должен быть закругленным и иметь толщину не менее 2 мм. После рассечения рубца протез накладывается на рану.

Ортопедические мероприятия при пластике нёба. Для фиксации лоскутов, защиты операционного поля от травмы и ротовой жидкости и удержания перевязочного материала при уранопластике применяется защитный фиксирующий пластиночный аппарат. После заживления операционной раны он используется для формирования свода нёба.

Защитную пластинку можно создавать из базисной или быстротвердеющей пластмассы, а также путем прессовки из стандартных полистироловых пластинок в специальных пресс-формах.

Для формирования нёбного свода на пластинку периодиче­ски наслаивают термопластическую массу, которая и формиру­ет свод.

При пластике приобретенных дефектов твердого нёба филатовским стеблем применяются специальные аппараты, кото­рые защищают стебель от языка и зубов и удерживают ни­жнюю челюсть в опущенном состоянии. Они представляют со­бой двучелюстные аппараты-моноблоки. В верхней части аппа­рата есть отверстие для филатовского стебля.

Ортопедические мероприятия при пластике носа. Форми­рующие аппараты при пластике носа применяются с целью со­здания полости носа и воздухоносных путей. Простым аппара­том для пластики носа является пластмассовый вкладыш, ук­репленный стержнем на гипсовой повязке. 3. Я. Шур предло­жил аппарат для формирования носа, состоящий из паяной ши­ны, опирающейся на зубы верхней челюсти и съемной дуги с внеротовыми стержнями для фиксации каркаса и пелота.

Боксерские шины готовятся из эластичных пластмасс (Боксил, Эластопласт). Они предназначены для предупреждения травмы зубов, слизистой оболочки губ у боксеров во время боя.

Шина при ортогнатическом прикусе покрывает всю верх­нюю челюсть до переходной складки (зубы, альвеолярный от­росток, твердое небо). Для зубов нижней челюсти на свободной поверхности шины имеются отпечатки.