Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов / 01 Устранение последствий травм, врожденных и приобретенных дефектов, деформаций лица

Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов

Кроме ранее рассмотренных нами травм и дефектов твер­дых тканей зубов, дефектов и деформаций зубных рядов в сто­матологической клинике имеют место повреждения мягких тка­ней и костей лицевого скелета, которые могут приводить к де­фектам и деформациям челюстно-лицевой области. Такие де­фекты и деформации называют приобретенными, поскольку су­ществуют и врожденные.

Различают следующие основные виды повреждений челю­стно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушени­ем целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта);

2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушени­ем целостности кожных покровов или слизистой оболочки по­лости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждениями других облас­тей тела.

Причиной появления послеоперационных дефектов челюс­тей являются резекции по поводу новообразований.

Жалобы пациента связаны с нарушением внешнего вида лица, нарушения функции жевания, глотания и речи. Внешний осмотр кожи лица больного выявляет асимметрию за счет западения частей лица, иногда наличие на коже лица операционных рубцов. При осмотре лица клиническая картина зависит от ви­да резекции, ее объема, места и челюсти, которая подвергнута операции. Потеря зубов сопровождается дефектом альвеоляр­ной части.

На верхней челюсти различают:

- дефекты альвеолярного отростка. При внешнем осмот­ре в зависимости от места резекции наблюдается западение верхней губы или асимметрия лица за счет западения щек. В по­лости рта образуется дефект зубного ряда одновременно с де­фектом альвеолярного отростка. При большом объеме вмеша­тельства может образоваться сообщение полости рта с полос­тью носа или с гайморовой пазухой (резекция в области боко­вых зубов). При резекциях альвеолярной части в переднем от­деле челюсти исчезает преддверие верхней губы, образуются тяжи слизистой оболочки;

- дефекты половины, верхней челюсти. Такой дефект рез­ко изменяет лицо пациента за счет западения одной его сторо­ны. В полости рта отсутствуют зубы на одной стороне верхней челюсти. Полость рта сообщается с полостью носа; отсутству­ет половина твердого неба и альвеолярный отросток. Дефект с медиальной стороны ограничен слизистой оболочкой покрывающей сошник, латерально - слизистой оболочкой щеки, свер­ху - слизистой оболочкой, покрывающей кости глазницы, час­ти основной кости;

- дефект всей верхней челюсти. Он приводит к обезобра­живанию лица пациента за счет западения мягких тканей сред­ней части лица. В полости рта имеется обширный дефект, ко­торый переходит в полость носа. Видны покрытые слизистой оболочкой кости глазницы, части основной кости. Мягкое небо может сохраняться или отсутствовать;

- дефекты различной протяженности на твердом и мяг­ком нёбе. Жалобы пациентов связаны с наличием сообщения полости рта с полостью носа (гнусавость, попадание жидкой пищи в полость носа). Дефекты могут располагаться только в пределах твердого или мягкого неба, а также переходят с од­ного на другой. Приобретенные дефекты по своим границам ча­сто имеют рубцы. При пальпации обнаруживается, что край де­фекта может иметь костную опору или быть мягким.

Операции на нижней челюсти приводят к образованию де­фектов, которые имеют разную протяженность и локализацию. При этом внешний вид пациента изменяется в зависимости от локализации дефекта:

- дефект альвеолярной части челюсти в переднем отдеде сопровождается западением нижней губы и отсутствием перед­них зубов. При вмешательствах в области боковых зубов воз­никает асимметрия лица. Слизистая оболочка дна полости рта соединяется со слизистой оболочкой губ. Перемещение губы вызывает перемещение мягких тканей дна полости рта. Часто происходит образование рубцовых тяжей слизистой оболочки;

- дефект нижней челюсти после ее щадящей резекции. Щадящая резекция - удаление альвеолярной части и тела че­люсти без нарушения непрерывности ее кости. В полости рта образуется дефект и альвеолярной части, и тела нижней че­люсти. Может развиться рубцевание слизистой оболочки по­лости рта;

- дефект подбородочного отдела нижней челюсти. Внеш­ний вид пациента страдает из-за западения подбородка. Оба образовавшихся фрагмента нижней челюсти при открывании рта перемещаются вниз и к середине, независимо один от дру­гого, язык лишен опоры со стороны челюсти;

- дефект половины нижней челюсти. Внешний вид харак­теризуется западением половины лица, наличием рубцов на его коже. В полости рта образуется дефект зубного ряда и дефект кости нижней челюсти. Имеются рубцовые изменения слизис­той оболочки дна полости рта. Половина нижней челюсти при открывании рта смещается вниз и к средней линии;

- полное отсутствие нижней челюсти — приводит к тя­желому обезображиванию лица пациента, полному нарушению всех функций полости рта с образованием рубцов мягких тка­ней и выпадением языка.

Кроме указанных выше приобретенных повреждений лица и челюстей последние могут быть врожденными.

Врожденные расщелины нёба являются распространенным уродством. Встречаются расщелины нёба, расщелины мягкого неба, расщелины твердого и мягкого нёба. Последние называ­ют полными расщелинами. Расщелины мягкого неба и части твердого неба носят название частичных. Расщелины неба мо­гут быть односторонними и двусторонним, в зависимости от то­го, имеется ли несращение одного небного отростка с носовой перегородкой или обоих. Расщелины могут быть сквозными, проникающими через все слои неба, и несквозными (слепыми) без расщепления слизистой оболочки твердого неба.

Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ра­нений, механических повреждений, специфических хроничес­ких заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка), после операций. Они инвалидизируют человека, вызывая нарушения функций жевательно-речевого аппарата, и способствуют воз­никновению неврозов. Обезображивание лица приводит к ис­ключению человека из общества, делает его замкнутым, углуб­ленным в свои переживания, нарушая сферу общения. Потеря трудоспособности связана с утратой кожных покровов лица и обнажением тканей, не способных переносить контакт с внеш­ней средой. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время жевания и постоян­ное слюнотечение.

Среди дефектов лица наблюдаются дефекты носа, ушных раковин, губ и щек. При этом нарушение внешнего вида являет­ся ведущим симптомом, обусловливающим формирование замк­нутого характера или психических нарушений. Дефекты лица могут быть небольшими и обширными, включать отсутствие мяг­ких тканей щеки, губ, нижнего края глазницы. Наконец, в ре­зультате травмы может полностью отсутствовать целый орган.

Устранение последствий травм, врожденных и приобретенных дефектов, деформаций лица

Классификация ортопедических аппаратов. Аппараты ле­чебные и профилактические - ортопедические приспособления, предназначенные для предупреждения, уменьшения, устране­ния, возмещения или исправления дефектов, аномалий, дефор­маций жевательно-речевого аппарата.

Многочисленные ортопедические профилактические и ле­чебные аппараты подразделяются по способу крепления, типу конструкции, месту расположения, принципам действия и на­значению. В расшифрованном виде это выглядит следующим образом. Все аппараты классифицируют:

I. По способу крепления:

- съемные - удерживаются с помощью адгезии, анатомической ретенции и механических фиксаторов (кламмеров, вестибулярных дуг, пелотов, замковых креплений);

- несъемные — с укреплением на опорных зубах временными (цинкоксидэвгеноловыми пастами) или постоянными фиксаторами (цементами, композиционными материалами, замковыми креплениями).

II. По типу конструкции:

- пластиночные;

- проволочные;

- капповые;

- колпачковые;

- мостовидные и др.

III. По месту расположения:

- внутриротовые — одночелюстные или двухчелюстные, укрепляемые на зубах, альвеолярной части, своде неба;

- внеротовые - укрепляют на коже лица, затылка, теме­ни, на имплантатах, внедрённых в кости черепа;

- внутри-внеротовые - одна часть аппарата располагает­ся внутри полости рта, другая — вне полости рта.

IV. По принципам действия:

- механические (активные) - с постоянной силой дейст­вия, которая заложена в самой конструкции (давление винта; упругость дуги, пружины, рычага; эластичность резиновой тяги, лигатур) и не зависит от сократитель­ной способности жевательных мышц;

- функциональные (пассивные) - с прерывистым действи­ем, источником силы является сократительная способ­ность жевательных и мимических мышц при соприкос­новении определенных зубов с наклонной плоскостью или накусочной площадкой;

- комбинированные - действие обусловлено сочетанием отдельных элементов механического и функционально­го действия;

V. По назначению:

- исправляющие (репонирующие) - аппараты (ортодонтические приспособления, шины для межчелюстного вы­тяжения, аппараты с внеротовыми регулирующими ры­чагами), при помощи которых отдельные зубы, группы зубов, альвеолярные части или отломки челюсти уста­навливают в правильное положение;

- фиксирующие (удерживающие, ретенционные) - ортопе­дические аппараты, используемые для закрепления ре­зультатов, достигнутых в активный период ортодонтиче-ского лечения, или удерживающие отломки челюсти в правильном положении и создающие их неподвижность;

- направляющие - приспособления с наклонными плоско­стями или скользящим шарниром, которые обеспечива­ют зубам, нижней челюсти или костным отломкам оп­ределенное направление;

- замещающие - аппараты (зубные, челюстные и лицевые протезы) для замещения утраченной ткани при дефек­тах зубов и зубных рядов, а также при дефектах челю­стей и лица;

- формирующие - аппараты, которые служат опорой пластического материала (при пластике дефектов мяг­ких тканей лица) или с помощью которых создают ло­же для съемных протезов на беззубой нижней челюсти после операций, направленных на улучшение фиксации протеза;

- разобщающие - разделяют полость рта и полость носа. Их именуют обтураторами. В эту группу входят также защитный небный пластиночный аппарат, приспособле­ния, применяемые при пластике приобретенных дефек­тов нёба, а также капповые или пластиночные аппара­ты, обеспечивающие полную или частичную дезокклюзию зубных рядов;

- комбинированные.

Протезирование больных с потерей зубов при сужении ро­товой щели (микростомии). Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при сис­темной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижа­ют их эластичность, препятствуют открыванию рта и уменьша­ют ротовую щель. Долго существующие келоидные рубцы вы­зывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо па­циентов, что, в свою очередь, приводит к изменению их психи­ки. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с вра­чом и часто не верят в успех протезирования. Сужение рото­вой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели за­труднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необходимо выяснить возможности расшире­ния ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных ря­дов связано с трудностями в проведении местного обезболива­ния и препарирования зубов под коронки. В этих случаях мож­но воспользоваться наркозом, премедикацией и др. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуще­ствляют алмазными головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруд­нено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружаю­щих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затруд­няет его выведение. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуаль­ную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при от­крывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной мас­сы при этом может быть введена в полость рта, что невозмож­но сделать с оттискной массой. Поэтому оттискную массу сле­дует наложить на протезное ложе, а затем уже получать от­тиск. После оформления оттиска его извлекают в обратной по­следовательности (сначала ложка, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет опре­деление центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шаблонов с окклюзионными валиками из воска. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклю­зия регистрируется специально предназначенной для этого си­ликоновой оттискной массой. Для этого в полость рта вводят полоску массы и укладывают ее между зубами или специаль­ную ложку с марлевым дном для удержания силиконовой пас­ты. При нефиксированной межальвеолярной высоте централь­ное соотношение челюстей определяется с помощью окклюзионных валиков из термопластической массы. При необходимо­сти валики делают уже обычных, а базисы значительно укора­чивают.

Выбор конструкции съемного протеза определяется степе­нью сужения ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярной части иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. Протезы должны быть простыми и доступны­ми. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зуб­ной дуги облегчает введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

Протезирование после резекции челюстей. Резекция челюс­тей проводится по поводу различных новообразований. Заме­щение дефектов, образовавшихся в результате операций, осу­ществляется в основном протетическим путем.

Задачи по реабилитации пациентов с зубочелюстными де­фектами заключаются в восстановлении внешнего вида, речи, глотания и жевания. Кроме того, важной задачей является со­хранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа. Решение этих задач зависит от размеров и топографии приобретенного дефекта, а также от состояния пародонта сохранившихся зубов и тканей протезного ложа. Тес­ное сотрудничество ортопеда-стоматолога с хирургом дает воз­можность свести к минимуму размеры будущего дефекта и об­легчить последующее протезирование.

Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в про­ведении непосредственного и отдаленного протезирования.

Непосредственное протезирование преследует следую­щие цели:

- нормализацию заживления операционной раны;

- формирование будущего протезного ложа;

- предупреждение образования рубцов;

- фиксацию фрагментов нижней челюсти;

- предупреждение нарушения речи и жевания;

- предупреждение тяжелых деформаций лица и измене­ний внешнего вида;

- психотерапевтический эффект.

Непосредственное протезирование с особой осторожнос­тью проводится при щадящей резекции нижней челюсти с со­хранением непрерывности кости и резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой.

Отдаленное протезирование осуществляют после оконча­тельного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).

Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и особенности протезирования определяются объемом операции:

1) на верхней челюсти может быть:

- резекция альвеолярного отростка;

- односторонняя и двусторонняя резекция тела верхней челюсти;

2) на нижней челюсти может быть:

- резекция альвеолярной части;

- резекция подбородочного отдела нижней челюсти с по­терей непрерывности кости;

- экономная резекция нижней челюсти с сохранением не­прерывности ее тела;

- резекция половины челюсти;

- полное удаление нижней челюсти, порой с экзартикуляцией, то есть с её головками, являющимися частью височно-нижнечелюстных суставов. Экзартикуляция (от лат. ех - из, от и articulus - сустав, сочление) - вы­членение, иссечение по линии суставной щели.

Протезирование после резекции альвеолярного отрасти верхней челюсти. Непосредственное протезирование после ре­зекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляет­ся съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М. Оксмана. Для этого используют съемный протез с замещающей частью.

Раневая поверхность может покрываться коллагеновым клеем, а на внутреннюю поверхность базиса протеза наносится полисахаридная пленка с повиарголом. По мере 5-7-дневной дезинтеграции пленки на рану оказывается антимикробное, противовоспалительное и абсорбирующее действие.

Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляется малыми седловидны­ми, дуговыми и пластиночными протезами с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Число последних, по мере увеличения объема протеза, увеличивается. Можно при­менять телескопические коронки. Замещающая часть протеза должна создавать адекватную опору верхней губы.

Рис. 17.1. Этапы создания непосредственного протеза по Оксману при ре­зекции верхней челюсти: а - фиксирующий базис; б - получение оттиска вместе с фиксирующим базисом; в - гипсование моделей в окклюдатор; г, д - граница удаления зубов и неба на модели; е - временный протез; ж - про­тез с обтурирующей частью по краям послеоперационного дефекта.

Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти. Непосредственное протезирование после резекции осуществляется по методике И. М. Оксмана в три приема (рис. 17.1.):

1) вначале готовят фиксирующую часть протеза с кламме­рами на опорные зубы;

2) после этого следует создание резекционной части про­теза. Причем она заведомо создается меньшей по объему, чем послеоперационная полость. Это делается, чтобы в последую­щем протез не мешал эпителизации костной раны. После опе­рации протез накладывается на послеоперационную рану;

3) третьим этапом, после эпителизации раневой поверхно­сти, готовится обтурирующая часть протеза, изолирующая по­лость рта от носовой полости.

Отдаленное протезирование. При протезировании верхней челюсти после резекции большую роль играет опора и фикса­ция резекционного протеза. Чаще всего протез имеет односто­роннюю костную опору. Это способствует увеличению размаха вертикальных движений замещающей части протеза и возник­новению перегрузки пародонта опорных зубов и тканей протез­ного ложа на здоровой половине челюсти.

Важнейшими элементами для создания опоры являются зу­бы, альвеолярный отросток, твердое небо оставшейся полови­ны верхней челюсти. В случае, если пародонт опорных зубов ослаблен, их следует шинировать несъемными протезами.

Для улучшения фиксации протеза увеличивают количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадь соприкоснове­ния окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опор­ных зубов. Кламмеры следует располагать так, чтобы один из них помещался возможно ближе к дефекту, другой - возмож­но дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними.

Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять пружинящее соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагает с этой целью дентоальвеолярный кламмер (рис. 17.2).

Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его значение возрастает по мере уменьшения количества оставшихся зубов. Остатки твердого неба также служат опорой протеза. При этом широкое твердое небо более выгодно, чем высокое сводчатое. Большой небный торус должен быть удален, поскольку его придется изолировать, а это ухудшит условия для создания опоры.

Рис. 17.2. Методы фиксации протеза после резекции верхней челюсти: а -денто-альвеолярный кламмер (по Варесу); б - полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза

Во избежание опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основанием. При протезировании дефекта верхней челюсти в качестве опоры могут служить: нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки, носовая перегородка и крыловидная пластинка.

Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пустотелым. Такие методики предложены Я. М. Збаржем, Э. Я. Варесом.

Протезирование больных после резекции нижней челюсти. Задачи и методика протезирования больных после резекции нижней челюсти определяются: видом резекции, величиной костного дефекта, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.

При резекции нижней челюсти с потерей ее непрерывнос­ти в задачу протезирования входит:

- удержание костных фрагментов в правильном положе­нии и предупреждение их смещения в порочную позицию;

- восстановление внешнего вида, речи, жевания;

- замещение послеоперационного костного дефекта;

- формирование протезного ложа;

- сохранение оставшихся зубов.

При резекции нижней челюсти с сохранением непрерывно­сти ее тела или при резекции с одномоментной костной плас­тикой на первое место выходят другие задачи, а именно:

- замещение костного изъяна;

- восстановление внешнего вида, речи, жевания;

- сохранение оставшихся зубов;

- сохранение жизнеспособности костного трансплантата.

В первом случае задачи решаются непосредственным про­тезированием или применением шин; во втором — непосредст­венное протезирование осуществляется с особой осторожнос­тью или проводится только отдаленное протезирование.

Протезирование больных после резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Резекция подбородочного отдела ни­жней челюсти приводит к образованию двух фрагментов, кото­рые смещаются к средней линии и наклоняются зубами внутрь. Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяют шины. Для этих целей используют шину М. М. Ванкевич или накостные внеротовые аппараты В. Ф. Рудько, В. П. Панчохи.

Показанием для применения шин после резекции подборо­дочного отдела нижней челюсти являются:

- большой дефект нижней челюсти;

- отсутствие или малое число зубов на фрагментах;

- разлитое заболевание пародонта.

Рис. 17.3. Методика непосредственного протезирования при резекции под­бородочного отдела нижней челюсти (по Оксману)

Применение при этом непосредственного протеза (рис. 17.3.) без шинирующих элементов приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов. Переднюю часть протеза модели­руют с небольшим разборным подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка.

Непосредственным протезом больные пользуются до кост­нопластической операции. Если костная пластика не проводит­ся по каким-либо причинам, то через 3 -4 месяца осуществля­ют отдаленное протезирование.

Протезирование больных после резекции половины ни­жней челюсти. Резекция половины нижней челюсти может со­четаться с экзартикуляцией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется.

При сохранении ветви нижней челюсти возможна костная пластика. До проведения костной пластики отломки фиксиру­ются накостными аппаратами.

Удаление половины нижней челюсти вместе с её ветвью ухудшает условия для отдаленного протезирования. Первона­чально в этом случае проводится непосредственное протезиро­вание больных (рис. 17.4.).

Рис. 17.4. Непосредственное протезирование при резекции половины ни­жней челюсти: а - опорный зуб покрыт коронкой с выступом, к ней прилега­ет кламмер; б - фиксирующий базис со съемной наклонной плоскостью; в - фиксирующий базис переведен на модель, пунктирной линией определена граница фантомной резекции; г - резекционный протез нижней челюсти

Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей - фиксирующей и резекционной:

Отдаленное протезирование проводится после заживления раны. Основной трудностью протезирования является фикса­ция протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше кост­ный дефект и меньше зубов, тем труднее решить эту задачу. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в ры­чаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже при увеличении их количества, будет приводить к перегрузке пародонта опорных зубов.

Для уменьшения функциональной перегрузки пародонта опорных зубов следует применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов. Для предупреждения травмы слизистой оболочки по границе остеотомии делают в этом месте протеза изоляцию. Искусст­венные зубы на больной стороне должны иметь с антагониста­ми легкий контакт и минимальное перекрытие.