Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов / 05 Взаимодействие протеза и организма пациента

Взаимодействие протеза и организма пациента

Как любое другое лечебное средство, зубные и челюстные протезы обладают лечебным (терапевтическим) и профилактическим действием. Наряду с этим, являясь инородными телами и отвергаемыми раздражителями в полости рта, они несут с со­бой побочные эффекты. Последние нежелательны, но, как пра­вило, неизбежны.

При этом условно следует выделить несколько уровней взаимодействия протеза с организмом пациента:

- локальный (тканевой) - определяется преимущественно непосредственным контактом протеза с тканями про­тезного ложа;

- системный - характеризуется непосредственным влия­нием протеза в первую очередь на все звенья жевательно-речевого аппарата и все отделы желудочно-кишечно­го тракта. Кроме того, можно отметить опосредованное влияние протезов и протезирования на деятельность различных систем (например, иммунной) организма;

- организменный - когда протезы, прямо и косвенно, ме­няют основные вегетативные функции и психическую деятельность пациента.

Приведенные выше уровни взаимодействия в определенной степени являются схематичными, но, тем не менее, позволяют раскрыть достаточно сложную и разнообразную систему взаи­моотношений протеза, как инородного тела, и организма, как биологического объекта.

Вопросы лечебного и профилактического действия проте­зов были рассмотрено нами ранее, поэтому в данном разделе основное внимание уделяется побочным эффектам при протези­ровании больных с использованием съемных и несъемных про­тезов.

При этом следует сразу отметить, что на клиническую вы­раженность побочных эффектов большое влияние оказывают очень многие факторы (возраст, пол, состояние жевательно-речевого аппарата, профессия, общесоматический статус, вид протезирования и др.), которые проявляются в своей совокуп­ности.

Так, наложение протеза приводит к повышенной секреции слюны, повышению в ней содержания муцина и возрастанию её ферментативной активности. Нарушаются пространственные взаимоотношения в полости рта, что изменяет динамический стереотип деятельности мускулатуры жевательного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

Среди ведущих побочных проявлений принято выделять:

- травмирующее действие;

- функциональные нарушения;

- токсическое действие.

Травмирующий эффект протезов имеет обратимые и нео­братимые последствия для различных тканей протезного ложа - эмали, пародонта, слизистой оболочки, надкостницы и кости.

Эмаль повреждается фиксирующими элементами съемных протезов, краем металлического базиса, другими металлически­ми и пластмассовыми элементами протеза.

К местным факторам отрицательного влияния съемных протезов на пародонт можно отнести физические (в том числе механические) воздействия, такие как:

- влияние пониженного давления (баротравма), возника­ющего под базисом протеза, на слизистую оболочку, в частности, на десневой край;

- механическая травма десневого края (в том числе меж­зубного сосочка) базисом съемного протеза;

- травма десневого края удерживающим плечом кламмера (во время глотания и жевания).

При этом усиление отрицательного влияния съемных про­тезов наблюдается, например, при:

- нерациональном расположении опорных элементов в съемных протезах;

- отсутствии окклюзионных контактов в области естест­венных зубов;

- применении жестких замковых креплений в протезах, замещающих концевые дефекты зубных рядов, что при­водит к функциональной перегрузке пародонта опор­ных зубов.

При протезировании съемными конструкциями чаще про­исходит травмирование десневого края небной и язычной по­верхности, в месте прилегания протеза к слизистой оболочке десны и межзубных сосочков. Эта патология ярче проявляется в области передних зубов.

Среди местных факторов, отрицательно влияющих на кра­евой пародонт при использовании несъемных протезов, следу­ет выделить такие, как:

- травма десневого края при избыточном погружении ис­кусственной коронки в зубодесневую бороздку;

- плохое прилегание края искусственной коронки к шей­ке зуба или его массивность;

- травма десневого сосочка в области соединения опор­ной коронки и тела мостовидного протеза;

- отсутствие полноценных контактных пунктов и изоля­ции межзубных сосочков при протезировании группами коронок.

Таким образом, при использовании несъемных протезов наибольшей травме подвергается межзубной сосочек, в мень­шей степени - край десны с вестибулярной и оральной сто­рон, где он более доступен обозрению и инструментальному контролю.

Дифференциальную диагностику при краевых протетических гингивите или пародонтите следует проводить с заболева­ниями пародонта воспалительной или воспалительно-дистрофи­ческой природы (пародонтиты, пародонтоз), системными пора­жениями пародонта при сахарном диабете, заболеваниях кро­ветворной системы, интоксикациях.

Для протетического пародонтита наиболее характерным признаком является очаговость поражения, строго соответству­ющая участкам соприкосновения протеза со слизистой оболоч­кой протезного ложа, в то время как при пародонтозе, пародонтитах, особенно системных, имеет место поражение паро­донта всех зубов.

Краевые пародонтиты как проявление побочного действия протеза полностью устранить нельзя. Но врач может ограни­чить область их распространения и не допустить развития тя­желых язвенных форм. Так, широкое применение дуговых про­тезов позволяет не только максимально освобождать протезное ложе от базиса протеза, но и сократить область повреждения краевого пародонта.

Дуговой протез дает возможность освободить десневой край и межзубные сосочки от воздействия базиса. В зоне по­вреждения остается десна лишь тех зубов, которые граничат с дефектом зубного ряда и являются опорными для кламмеров.

При использовании пластиночных протезов профилактика краевого пародонтита становится затруднительной и сводится главным образом к хорошему техническому исполнению проте­за. Однако, и здесь возможна изоляция десневого края от про­тезного базиса.

Для профилактики краевых пародонтитов при протезиро­вании несъемными конструкциями следует обратить внимание на то, чтобы металлические коронки плотно охватывали шейку зуба и заходили под десну не более чем на 0,3 -0,5 мм, а тело мостовидного протеза не оказывало давления на десну у опор­ных зубов. При соединении двух или нескольких искусствен­ных коронок нужно соблюдать условия изоляции межзубных сосочков.

Ошибки, допущенные при протезировании больных, а так­же в технологии протезов, усиливают механическое действие протезов на ткани протезного ложа и пародонт опорных зубов и зубов-антагонистов.

Совершенно очевидно, что аккуратная и точная работа зубного техника является одним из важных профилактических элементов поражений пародонта при протезировании.

Жевательное давление со съемного протеза частично пере­дается на слизистую оболочку, надкостницу и кость. Эти тка­ни филогенетически не приспособлены для таких нагрузок, по­этому протезы оказывают повреждающее действие на них.

Кроме травм пародонта, наблюдаются травматические по­вреждения слизистой оболочки, среди которых выделяют (Е. И. Гаврилов) острые, хронические, язвенные (декубитальные). Очаговое воспаление клинически проявляется в виде то­чечной гиперемии, иногда в виде больших пятен гиперемии на слизистой оболочке твердого неба или альвеолярной часта верхней и нижней челюсти одновременно, или только на одной из них. Участки воспаления могут быть одиночными и множе­ственными.

Очаговое воспаление слизистой оболочки может возник­нуть на фоне как нормальной, так и истонченной атрофичной слизистой оболочки. В очагах воспаления, помимо гиперемии, отмечается отек и шероховатость вследствие разрыхления эпи­телия. Разрастания эпителиального слоя могут напоминать мелкие воспалительные грануляции, а на воспаленной слизис­той оболочке порой отмечаются точечные кровоизлияния.

Разлитое диффузное воспаление слизистой оболочки про­тезного ложа по существу характеризуются теми же признака­ми. Но в отличие от очагового занимает всю поверхность про­тезного ложа, точно совпадая с его границами. Протезное ло­же при диффузном воспалении приобретает вишнево-красный цвет. Часто оно отечно и разрыхлено. Воспаление редко пере­ходит на слизистую оболочку щеки, языка и губ. При подобной его локализации всегда следует думать о токсической или ал­лергической природе заболевания.

Очаговое воспаление связано главным образом с травмой базисом протеза. Значительно труднее в каждом конкретном случае установить этиологию разлитого акрилового стоматита. Здесь нужно иметь в виду несколько причин, которые могут действовать как по отдельности, так и в комбинации.

Наиболее частыми причинами разлитого стоматита явля­ются: нарушение гигиены полости рта, грибковые заболевания, ожоги мономером, аллергия. Патогенное действие этих факто­ров может быть усилено определенным фоном (диабет, сосуди­стые заболевания и пр.).

Травматические стоматиты, вызываемые съемными проте­зами, являются результатами врачебных и технических ошибок на этапе планирования лечения и протезирования при:

- дефектах оттиска или гипсовой модели;

- смещении тканей протезного ложа (переходная склад­ка, уздечки и др.) во время снятия оттиска краями стан­дартной ложки, жесткими оттискными материалами (гипс, термомассы);

- деформации, трещинах, поломке или балансировании протеза;

- порочном положении кламмера, его неисправностях;

- неправильном планировании границ протеза.

В основе патогенеза язвы лежит концентрация давления на небольшом участке слизистой оболочки протезного ложа с по­следующим развитием ее некроза. Необходимо помнить также о воспалении десны и появлении пролежневых язв под телом мостовидного протеза.

Клиническим проявлением декубитальной язвы (пролеж­ня), расположенной за альвеолярным бугром верхней челюсти и в месте перехода твердого неба в мягкое, а также в подъя­зычном пространстве, является боль при глотании. Пролежни язычной, губной и щечной уздечек вызывает боль при движени­ях губ и щек.

Функциональные нарушения. Кроме травматического дей­ствия протезов на ткани протезного ложа, для последних свой­ственны и функциональные нарушения, искажающие нормаль­ную жизнедеятельность тканей и органов полости рта. Здесь нужно назвать нарушения самоочищения слизистой оболочки, снижение её саногенеза. В результате нарушения терморегуля­ции и аэрации слизистой оболочки, перекрытой базисом проте­за, уменьшается теплоотдача, во влажной среде возникает ком­прессный эффект протезов, приводящий к разрыхлению слизи­стой оболочки, повышению её проницаемости.

Отмечаются также нарушения вкусовой рецепции. Непоня­тен их механизм при перекрытии базисом протеза области неб­ных поперечных складок. Нарушения вкуса чреваты неприятны­ми последствиями. Так, например, может возникнуть увеличение потребления поваренной соли больными с гипертонической бо­лезнью (А. И. Кирсанов), что опасно для их здоровья и жизни.

Наложение съемного протеза почти всегда сопровождает­ся нарушением речи (образования звуков и четкости их произношения). Эти нарушения чаще всего наблюдается при проте­зировании дефектов зубного ряда верхней челюсти в области передних зубов и выявляются сразу после наложения протеза.

Причины изменения словообразования лежат в нарушении артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа небно­го свода и положения зубов. Изменение формы зубных рядов и небного свода ставит язык в необычные условия, уменьшая пространство для него. Больные жалуются на утомление языка после разговора.

Скорость восстановления речи зависит от характера про­теза (мостовидный или пластиночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие неправильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после из­менения формы искусственной зубной дуги.

Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при интактных зубных рядах.

Токсическое действие (в первую очередь съемных проте­зов) - нежелательный прямой или опосредованный цитотоксический эффект, не связанный с иммунологическим механизмом.

С одной стороны, это объясняется агрессивностью пласт­масс, из которых создаются базисы протезов. Так, например, при высоком содержании остаточного мономера в протезе (свыше 0,3-0,5%) может возникать токсический стоматит, для которого характерно:

- быстрое и выраженное проявление воспаления;

- сильное жжение губ и слизистой оболочки полости рта под протезом спустя 1-7 суток после наложения про­теза. При этом снятие протеза уменьшает эти ощуще­ния, но они не исчезают полностью;

- наличие гиперемии и отека под базисом съемного про­теза (чаще на верхней челюсти);

- сухость языка и слизистой оболочки под базисом про­теза. При этом на фоне гиперемированого языка отме­чается атрофия и сглаженность сосочков. Токсическая реакция на акрилаты может сопровождаться не только гипо-, но и гиперсаливацией.

С другой стороны, на внутренней поверхности базиса, в условиях естественного термостата быстро размножаются мик­роорганизмы. Поэтому при недостаточном гигиеническом ухо­де за протезами продукты жизнедеятельности микрофлоры по­лости рта оказывают токсическое влияние на слизистую обо­лочку.

Кроме указанных выше побочных действий в ряде случаев имеет место аллергическое влияние протезов — нежелательная реакция на материал протеза, наблюдаемая у некоторых боль­ных при эндогенной сенсибилизации. Сенсибилизация — это по­вышение чувствительности организма к антигенам экзогенного или эндогенного происхождения. Антиген (гр. anti - противо и genos - род, рождение) чуждое для организма вещество, вызы­вающее в крови, лимфе и в тканях образование антител.

Аллергия (от грег. allos — другой и ergon — действие) — измененная чувствительность или реактивность организма к по­вторным воздействиям на него микробов, чужеродных и собст­венных трансформированных белков.

Аллергеном принято считать вещество белковой природы, вызывающее развитие аллергической реакции. Если внедрение в организм вещества приводит к развитию аллергической реак­ции, то его называют аллергеном, если к развитию иммунной реакции - антигеном. Однако аллергические реакции могут вы­зывать вещества не только антигенной природы, но и вещества, не обладающие этими свойствами.

К ним относятся многие микромолекулярные соединения, например, лекарственные препараты, простые химические ве­щества (хром, никель и др.), а также более сложные продукты небелковой природы (мономер). Эти вещества называют гаптенами. При попадании в организм они не включают иммунных механизмов, а становятся антигенами только после соединения с белками тканей организма. При этом образуются так называ­емые конъюгированные (или комплексные) антигены, которые сенсибилизируют организм.

Аллергический стоматит, вызванный материалами зубных протезов, относится преимущественно к гиперчувствительности замедленного типа и носит характер контактного аллергическо­го стоматита.

Аллергический стоматит, вызванный протезами из сплавов металлов (преимущественно неблагородных), сопровождается:

- изменением вкусовой чувствительности;

- разлитой гиперемией слизистой оболочки полости рта, в том числе языка, которая иногда может распространяться на глотку, красную кайму губ;

- появлением на фоне гиперемии эрозивных участков на щеках, языке, дне полости рта;

- петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболоч­ке мягкого неба;

- отеком слизистой оболочки щек, губ, языка. При этом на боковых поверхностях языка и слизистой оболочки щек име­ются отпечатки зубов;

- появлением тягучей, иногда пенистой слюны, обложенностью языка.

Протезы из сплавов неблагородных металлов при этом ча­сто изменены в цвете, покрыты окисной пленкой.

Следует отметить рецидивирующий характер аллергиче­ского стоматита, вызванного металлическими протезами: ча­ще он возникает после повторного протезирования, реже -у больных, впервые получивших металлические протезы. Особенностью течения данного стоматита является сравни­тельно быстрое разрешение воспалительного процесса после своевременного устранения металлических протезов из поло­сти рта.

Аллергическая реакция на акрилаты отличается от тако­вой на металлы и нередко сопровождается отеком и поражени­ями слизистой оболочки полости рта, а также кожи (дермати­ты, экзема, крапивница, отек Квинке). При этом характерными являются жалобы пациентов на:

- невозможность или затрудненное пользование съемны­ми протезами из-за постоянного чувства жжения слизистой оболочки протезного ложа, выраженного больше на верхней челюсти, чем на нижней;

- жжение языка, слизистой оболочки альвеолярных греб­ней, щек, губ;

- сухость в полости рта, которая затрудняет пользование съемными протезами и усугубляет клиническую картину аллер­гического стоматита. Слюна тягучая, пенистая, клейкая. Чаще достаточно яркие субъективные ощущения не соответствуют скудной клинической картине;

- наличие на слизистой оболочке ярко-красных блестя­щих воспалительных очагов, резко очерченных по контурам, а по форме и величине точно соответствующих границам проте­за. Воспаление, которое явилось результатом механического воздействия, имеет более разлитые очертания.

Адаптация к протезам. Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известны каждому врачу-стоматологу.

Адаптация к протезам - сложный психологический и фи­зиологический процесс привыкания к зубным, челюстным или лицевым протезам.

Следует всегда помнить, что протез в значительной степе­ни изменяет функцию органов жевательного аппарата, по­скольку:

- воспринимается пациентом как инородное тело, кото­рое по отношению к слизистой оболочке протезного ложа ока­зывается необычным раздражителем;

- изменяет привычные взаимоотношения органов полости рта, так как сокращает объем собственно полости рта, одновре­менно нарушая топографию артикуляционных пунктов, необхо­димых для образования различных звуков;

- новые окклюзионные отношения между искусственны­ми зубами могут изменять характер жевательных движений ни­жней челюсти;

- при изменении межальвеолярной высоты создаются но­вые условия для деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

На первых порах усиливаются слюноотделение, рвотный рефлекс. Позывы к рвоте вызываются механическим раздраже­нием рецепторов корня языка или мягкого неба. Поскольку рвота начинается при вдохе, усиленное дыхание может ее пре­кратить.

С течением времени ответная реакция на раздражение на­чинает стихать: исчезает ощущение инородного тела, сокраща­ется саливация, ослабевает рвотный рефлекс. Пациент переста­ет ощущать протез, забывая о его существовании и даже чувст­вует неловкость, если на время извлекает протез.

Такие реакции наиболее выражены при наложении полно­го съемного или частичного пластиночного протеза и меньше - при наличии в полости рта дугового протеза.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-рефлекторные процессы, основанные на корковом тор­можении. Необычный раздражитель, каковым является съем­ный протез, вызывает в коре полушарий головного мозга воз­буждение определенных центров. Это возбуждение проявляет­ся в виде рефлекторных реакций (слюноотделение, чувство ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздражи­тель в дальнейшем не подкрепляется, то развиваются явления торможения, которые выражаются в подавлении или пониже­нии возбудимости и проводимости (И. П. Павлов).

При увеличении межальвеолярной высоты за счет проте­зов увеличивается расстояние между местами прикрепления жевательных мышц. На это они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс). В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты миотатический рефлекс быстро уга­сает. При значительном увеличении межальвеолярной высоты он может долго сохраняться, сопровождаясь усиленным сокра­щением мышц, их спазмом, провоцирующим боль. В этом слу­чае необходимо уменьшить высоту до исчезновения боли и но­вое увеличение провести в 2-3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных рядов ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмичных и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. Поэтому в понятие (привыкание к протезам) входит и перестройка динамического стереотипа, приводящая, в конечном счете, к выработке рациональных дви­жений нижней челюсти, наиболее соответствующих функцио­нальным запросам жевательного аппарата.

Кроме физиологической происходит психологическая адаптация, устранение брезгливого и стыдливого чувства не­приятия протеза, значимости его как атрибута старости. Сни­жается связанная с этим раздражительность, устраняются пре­пятствия в сфере общения. Пациент прекращает постоянное возвращение в мыслях к протезу. Это происходит у большинства больных под влиянием мотивации и волевых усилий. У от­дельных же пациентов с нарушенной приспособляемостью раз­вивается симптомокомплекс, характерный для психической дез­адаптации, и больной перестает пользоваться протезом.

Процесс психологической адаптации должен находиться в поле зрения врача, особенно у тревожно-мнительных, сенси­тивных, демонстративных субъектов, ипохондриков, психасте­ников. Основным средством коррекции неправильного реагиро­вания является психотерапия, заключающаяся в разъяснении, успокоении и детальном инструктировании пациента. Процесс привыкания протекает быстрее у лиц, ранее пользовавшихся протезами.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным психофизиологическим процессом, слагающимся из:

- торможения реакции на протез как на необычный раз­дражитель;

- формирования новых двигательных актов языка, губ при произношении звуков;

- приспособления мышечной деятельности к новой ме­жальвеолярной высоте;

- рефлекторной перестройке деятельности мышц и суста­вов, конечным результатом которой является выработка целесо­образных в функциональном отношении движений нижней че­люсти. Например, при повторном протезировании больные бы­стро перестают ощущать новый протез в то время, как выработ­ка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с новыми окклюзионными контактами может задерживаться.

Наставления больным по уходу и пользованию протезами. После наложения протеза больному необходимо дать наставле­ния по уходу и пользованию им.

Следует помнить, что все рекомендации должны быть кон­кретными и учитывать стоматологический анамнез (первичное или повторное протезирование), состояние тканей и органов полости рта, возраст больного, пол, профессию, вид протези­рования, семейное положение, степень выраженности эстетиче­ских нарушений.

Протезом можно пользоваться при употреблении горячей и холодной пищи (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.), но нель­зя грызть орехи, сахар, сухари, также, как и при наличии интактных зубных рядов.

Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезами он будет испытывать определенные не­удобства.

Под базисом съемного протеза может появиться боль. При сильной боли рекомендуется вынуть протез на ночь и вставить его за 2—3 часа до приема врача. Для ликвидации боли, поми­мо устранения причины её возникновения, можно использовать различные фармакологические средства.

К ним, например, относится обезболивающий адгезивный бальзам. При его нанесении на внутреннюю поверхность бази­са протеза желеподобная консистенция препарата становится своеобразной подкладкой, способствующей фиксации и стаби- лизации съемного протеза при одновременном болеутоляющем действии. Материал оказывает также дезинфицирующий и дез­одорирующий эффект.

Следует беречь съемный протез от падения. В случае же его поломки надо немедленно обратиться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1-2 раза в год необхо­димо посещать врача для их активации.

Наличие в полости рта протезов ухудшает гигиену полости рта вследствие:

- нарушения естественного самоочищения;

- появления множества ретенционных пунктов для остатков пищи;

- очагов воспаления в краевом пародонте, слизистой обо­лочке полости рта;

- создания благоприятных условий для развития микро­флоры (в том числе патогенной).

В связи с этим за протезами необходим тщательный гиги­енический уход. Их следует как можно чаще, а после приема пищи обязательно, чистить зубной щеткой в проточной воде, лучше с зубным порошком или пастой. При хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют свой блеск и цвет. От чая, черного кофе, яблочного сока, табака протезы пигментируются. В этом случае рекомендуется обращаться к врачу, который за счет полирования снимет образовавшийся пигмент и налёт.

Для улучшения гигиены полости рта после привыкания к съемным протезам необходимо извлекать их на ночь и хранить после гигиенической обработки в сухом месте. Из этого прави­ла бывают исключения, обусловленные психосоциальными при­чинами (например, когда больной хочет скрыть от своих близ­ких наличие у него зубных протезов) или особым статусом жевательно-речевого аппарата.

Если сохранены 2-3 пары зубов-антагонистов, то рекомен­дация к снятию протезов на ночь вряд ли показана. Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. При этом зубы с усилием смыкаются в положении центральной окклюзии. Пародонт оставшихся зубов при этом будет испытывать функцио­нальную перегрузку. Протезы в данном случае защитят пародонт оставшихся зубов от функционального перенапряжения.

В исключение из правил относятся пациенты с травматиче­ской окклюзией, сопровождающейся заболеваниями пародонта. Шины-протезы, которыми они пользуются, также не следу­ет снимать на ночь. Под необходимость оставления протезов на время сна подпадают больные, страдающие заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и парафункциями жеватель­ных мышц.