Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов / 02 Частичная потеря зубов

— в-третьих, мостовидные протезы обладают хорошими функциональными свойствами. Они естественным способом пе­редают жевательное давление, с их помощью происходит пол­ное восстановление жевательной функции;

— в-четвертых, современные клинические приемы и техно­логия мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в эстетическом отношении.

Недостатки мостовидных протезов:

- необходимость препарирования опорных зубов;

— невозможность эффективного гигиенического ухода.

Протезирование частичными съемными протезами. Свое на­звание - съемные - рассматриваемые протезы получили, с од­ной стороны, благодаря тому, что могут без особенных затруд­нений выводиться из полости рта как врачом, так и самим па­циентом. С другой стороны, название частичные означает, что протезы применяются при частичной потере зубов, а ни в коем случае не от того, что они представляют собой часть протезной конструкции.

В отличие от мостовидных несъемных протезов указан­ные конструкции опираются не только на зубы, но и на аль­веолярные части, твердое небо. Слизистый покров и костная основа филогенетически не приспособлены к восприятию жевательного давления, но альтернативного решения может не быть.

Рис. 17.19. Съемный протез с металлическим базисом при утрате перед­них зубов (в) и дуговые протезы при двусторонних включенных (б) и конце­вых дефектах (а) верхней (1) и нижней (2) челюсти

Показания к применению частичных съемных пластиноч­ных протезов достаточно широки. Они применяются у боль­ных с частичной потерей зубов при наличии концевых (рис. 17.19, а), включенных (рис. 17.19, б, в), комбинированных дефектов зубного ряда, в тех ситуациях, когда не показаны мостовидные протезы.

Конструктивно можно выделить три разновидности час­тичных съемных протезов:

1) дуговые (бюгельные) (рис. 17.20, а);

2) частичные съемные пластиночные (рис. 17.20, в);

3) малые седловидные (съемные мостовидные) (рис. 17.20, в, г).

Рис. 17.20. Типы частичных съемных протезов: а - дуговой; б - пластиноч­ный; в, г - малые седловидные

Несмотря на это разнообразие, в них можно определить части, встречающиеся во всех типах съемных протезов.

Основными конструктивными элементами частичных съем­ных протезов являются:

- базис протеза;

- искусственные зубы;

- удерживающие приспособления.

Б дуговом протезе, кроме того, имеются дуга (бюгель) и ее ответвления. Они направляются к дефектам, расположенным в переднем отделе зубного ряда. На альвеолярном гребне дуга заканчивается сложным разветвлением - ретенционной решет­кой для крепления пластмассы базиса. Кроме перечисленных деталей дугового протеза следует упомянуть кламмеры.

Кламмер (от нем. klammer — зажим, скоба) - механичес­кое приспособление, удерживающее протез на тканях протез­ного ложа.

Все названные части, соединенные вместе, образуют кар­кас дугового протеза (рис. 17.21).

Рис. 17.21. Каркасы дуговых протезов: а - с укрепленными на них литниками; б - на рабочей модели верхней челюсти

Базис протеза - основа частичного или полного протеза, представляющая собой пластмассовую, металлическую или металлопластмассовую пластинку, покоящуюся иа тканях протез­ного ложа.

Базис протеза (см. рис. 17.20) выполняет несколько функций:

1) на нем крепятся искусственные зубы, кламмеры, карка­сы, направляющие пластинки;

2) он передает жевательное давление на ткани протезного дожа, в том числе зубы, к которым он прилегает;

3) частично за счет базиса осуществляется фиксация про­теза в полости рта (адгезия, анатомическая ретенция);

4) осуществляет опорно-формирующую функцию при пла­стике лица, слизистой оболочки полости рта;

5) возмещает собой атрофированные альвеолярные части;

6) играет эстетическую роль, являясь искусственной дес­ной, видимой окружающим.

Вместе с тем базис протеза оказывает побочное действие на ткани полости рта.

Величина протезного базиса зависит от клинической ана­томии полости рта. Его площадь увеличивается по мере умень­шения числа сохранившихся зубов.

Базис имеет следующие максимальные границы:

- со щечной или губной стороны в области беззубой аль­веолярной части базис доходит до переходной складки, огибая тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрывать последние базисом протеза не следует, иначе они будут повреждаться с образованием болезненных пролежней;

- с язычной стороны на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов, базис дости­гает переходной складки. Язычная уздечка не перекрывается базисом;

- на твердом нёбе при наибольшей величине базиса гра­ница его немного не доходит до линии "А", располагаясь дистальнее нёбных ямок на 1-2 мм. Альвеолярный бугор при от­сутствии моляров обязательно перекрывается базисом, что спо­собствует лучшей фиксации протеза. Линия "А" (син.: зона А) - контурирующиеся при произнесении звука А задние края горизонтальных пластинок небной кости. Является границей между мягким и твердым небом и ориентиром для прохожде­ния дистальной границы базиса съемного протеза;

- в области сохранившихся зубов:

на верхней челюсти - базис на всю его толщину должен прилегать к шейкам передних зубов, в области боковых зубов - базис оканчивается ниже экватора зубов;

на нижней челюсти - протез перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, в области боковых зубов - базис оканчивает­ся выше экватора зубов.

Указанные максимальные границы базиса частичного съемного протеза видоизменяются в зависимости от вида при­куса, топографии дефектов, количества сохранившихся зубов, высоты клинических коронок зубов, состояния их пародонта степени атрофии альвеолярной части челюсти, состояния зу­бов-антагонистов и др.

В дуговом протезе базис представлен сёдлами. С его помо­щью вертикальные и горизонтальные силы, возникающие при жевании, передаются на слизистую оболочку протезного ложа. Седловидная часть протеза несет на себе искусственные зубы. Число седел соответствует числу дефектов. При дефектах, не ограниченных дистально, седла называются концевым и, при включенных дефектах — промежуточными.

Связующим звеном между седлами является дуга (см. рис. 17.21), которая на верхней челюсти представляет собой литую металлическую полосу, отстоящую от слизистой оболочки на 0,5 мм, с закругленными краями шириной 5-8 мм толщиной 1,0-1,5 мм. Она берет свое начало у основания альвеолярного отростка, около моляров. Повторяя форму неба, она отходит назад, не достигая тканей с активной подвижностью. Дуга мо­жет проходить и в поперечном направлении, в проекции 16, 17, 26, 27 зубов. Лишь в исключительных случаях ее можно распо­лагать в передней трети твердого нёба. Это делается при выраженном нёбном валике (в средней трети твердого нёба) и выра­женном рвотном рефлексе. Переднее положение дуги следует признать менее выгодным, чем заднее (рис. 17.22). При этот менее жестким становится каркас протеза, дуга постоянно ощущается языком пациента, могут притупляться вкусовые ощущения.

Рис. 17.22. Различное положение дуги протеза на твердом нёбе: а - заднее; б - переднее; в - каркас протеза с двумя дугами и дополнительным ответвлением для крепления промежуточного седла

Дуга протеза для нижней челюсти представляет собой ме­таллическую полоску, но более узкую, чем дуга протеза для верхней челюсти. Ширина ее равна 3-5 мм, толщина 1,5-2,0 мм. Она располагается на 3-4 мм ниже шеек естественных зу­бов, приблизительно посередине между ними и переходной складкой.

На рис. 17.23 приведены примерные схемы правильного и ошибочного расположения дуги протеза для нижней челюсти.

Рис. 17.23. Формы поперечного сечения дуги (а) и положение дуги нижне­го протеза по отношению к скату альвеолярного гребня (б)

Искусственные зубы различных типоразмеров и расцветок для съемных протезов готовят фабричным путем из акрилово­го полимера (рис. 17.24) или из фарфора и выпускают гарниту­рами: полный набор, только передние, только боковые зубы.

Достоинствами стандартных фарфоровых зубов является высокая имитирующая способность. Светоотражающие качест­ва фарфора напоминают таковые у естественных зубов. Цветостойкость фарфора также вне конкуренции. Кроме того, фар­фор индифферентен для организма человека.

Из недостатков фарфоровых зубов следует отметить их хрупкость, недостаточно прочное соединение с базисом проте­за, низкую стираемость, худшие, чем у полимерных зубов тех­нологические качества. Недостаточная прочность зубов в обла­сти крепления крампонов (в крампонных зубах) и пустотелой части (в диаторических, или дырчатых зубах) проявляется при неблагоприятных артикуляцион-ных взаимоотношениях.

Рис. 17.24. Типы лица (а - квадратное, б - коническое, в - овальное) и соответствующие им формы зубов. Стандартная расцветка (г) и гарнитуры (д) искусственных пластмассовых зубов

Крампон — фиксирующий проволочный элемент (прямой, изогнутый, с пуговчатым окончанием), преимущественно для передних фарфоровых зубов.

Пластмассовые зубы лишены этого недостатки, и им отда­ется предпочтение при глубоком прикусе, при деформациях зубных рядов. Кроме того, шлифование фарфоровых зубов вследствие твердости фарфора и наличия крампонов является более трудоемким процессом, требующим большого внимания и времени у зубного техника, а иногда и у врача, исправляюще­го артикуляционные и другие погрешности. Полимерные зубы более технологичны. И, наконец, они химически соединяются с базисом протеза. Такая связь гораздо надежнее механического соединения фарфоровых зубов с базисом.

Недостатками пластмассовых зубов являются низкие изно­состойкость, цветостойкость, возможности окрашивания пище­выми пигментами.

Фиксация частичных съемных протезов. Фиксация — это суммарное понятие, включающее в себя ретенцию, стабилиза­цию и опору протеза.

Ретенция - способность протеза противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия протеза, то есть в верти­кальном направлении, от протезного ложа.

Стабилизация - способность протеза противостоять си­лам, направленным косо и горизонтально.

Жевательное давление прижимает протез к тканям протез­ного ложа. При этом специально выделенные элементы или оп­ределенные участки протеза осуществляют опору на оставшие­ся зубы и предохраняют слизистую оболочку протезного ложа от избыточного давления.

Опора протеза - противостояние нагрузке, падающей вер­тикально, вдоль пути введения протеза, к протезному ложу.

Фиксация - способность протеза противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути введения, а также направленным апикально, косо и горизонтально, что, в свою очередь, способствует наступлению более быстрой адаптации.

Путь введения - движение протеза от первоначального контакта фиксаторов с опорными зубами до тканей протезного ложа, когда все элементы протеза входят в контакт с ними.

Путь снятия - движение протеза, начиная с момента от­рыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта фиксаторов с опорными зубами.

Фиксация частичных съемных протезов осуществляется за счет:

1) адгезии базиса протеза к слизистой оболочке протезно­го ложа. Под адгезией, или прилипанием, обычно пони­мают сцепление между двумя приведенными в контакт поверхностями;

2) анатомической ретенции и стабилизации, которые со­здаются естественными морфологическими образовани­ями на верхней и нижней челюстях, форма или положе­ние которых могут ограничивать свободу движения протеза во время разговора, жевания или смеха.

Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого нёба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя в этом отношении в содружестве с передним отделом нёбного свода.

Использование анатомической ретенции не разрешает пол­ностью задачи фиксации частичного съемного протеза, в част­ности, потому, что при значительной атрофии альвеолярной ча­сти она может отсутствовать. Однако, наличие анатомической ретенции является большим подспорьем в фиксации протеза, и ее всегда следует учитывать при выборе конструкции и опреде­лении границ базиса;

Рис. 17.25. Кламмеры системы Нея (слева): а - первого типа; б - второго типа; в - третьего типа; г - четвертого типа; д - пятого типа. Варианты (справа) расположения кламмеров на опорных зубах

3) механических приспособлений: кламмеров (рис. 17.25), замковых креплений, телескопических коронок, балоч­ных (штанговых) креплений, магнитных фиксаторов.

Кламмеры изгибают из хромоникелевой проволоки или ча­ще отливают вместе с каркасом протеза из кобальтохромового или золотоплатинового сплава. В состав кламмера (рис. 17.26) входят плечи, тело, отросток, окклюзионная накладка.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охва­тывающая коронку опорного зуба.

Телом кламмера называется его неподвижная и самая мас­сивная часть. Оно располагается на контактной поверхности опорного зуба, в нем встречаются плечи и окклюзионная на­кладка.

Отросток кламмера - продолжение тела, предназначен­ное для крепления кламмера в базисе протеза, или соединяю­щее его с каркасом протеза.

Рис. 17.26. Схема (а) элементов кламмера; 1 - удерживающие; 2 - стаби­лизирующие; 3 - опорный. Положение кламмера на опорном зубе (б)

Окклюзионная накладка - элемент кламмера или самосто­ятельная деталь протеза, располагающаяся на окклюзионной поверхности зубов или на уступах искусственных коронок, ко­торыми покрыты опорные зубы.

При этом кончики плеч осуществляют ретенцию и называ­ются удерживающими. Мощные части плеч, прилегающие к те­лу и само тело способствуют стабилизации протеза. Окклюзи­онная накладка несет опорную функцию.

Рис. 17.27. Дуговой протез (а), фиксирующийся за счет замковых креплений и кламмерных плеч. Замковое крепление (б), комбинированное с кламмерным плечом

Замковые крепления. Данные фиксирующие приспособле­ния выпускаются фабрично. Как правило, они состоят из мат­рицы и вкладочной части (патрицы) (рис. 17.27). Одна из них укрепляется на опорном зубе, другая - вводится в базис иди каркас протеза. В состав замковых креплений могут входить амортизаторы и запирающее устройство. Амортизаторами слу­жат металлические рессоры, шарниры или эластичные износо­стойкие пластмассы, например, полиуретан.

Чаще рядом с замковым креплением используется модифи­цированное оральное кламмерное плечо с торцевой поверхнос­тью, опирающейся на уступ искусственной коронки опорного зуба, с вкладочной частью на кончике, входящей в направляю­щий канал между коронками двух опорных зубов (рис. 17.27,б).

Опорные зубы для замковых креплений должны иметь вы­сокую клиническую коронку. Опорный зуб объединяется ис­кусственными коронками (шинируется) с одним-двумя рядом стоящими зубами, чтобы противодействовать опрокидывающе­му моменту, создаваемому при использовании замковых креп­лений. Для их изготовления пользуются сплавом золота и пла­тины с добавлением иридия, кобальто-хромовым сплавом.

Телескопические коронки. Этот вид фиксатора состоит из двух частей:

- внутренней - представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба, и укрепленным на зубе цементом;

- наружной - которой является, как правило, комбини­рованная коронка с выраженной анатомической формой и со­единенная с протезом.

Оба элемента фиксатора образуют механическое фрикци­онное соединение, в котором используется сила трения. Теле­скопические крепления могут быть использованы при низких клинических коронках опорных зубов, когда обычные кламме­ры не обеспечивают хорошей фиксации протеза.

Рис. 17.28. Балочная система крепления съемного протеза в боковых отделах

Балочные (штанговые) крепления (рис. 17.28). Балки (штанги) объединяют опорные зубы, ограничивающие включен­ные дефекты. Изготавливаются из кобальтохромового сплава, имея в сечении круглую, овальную или четырехгранную форму (Шредер, Румпель, Дольдер).

В базисе съемного протеза создается ложе для штанги и устанавливаются металлические или полимерные замки-захваты для фиксации. Для их применения необходимы высокие клини­ческие коронки опорных зубов. Эти клинические коронки мо­гут создаваться в виде искусственных культей на корнях зубов или внутрикостных имплантатах.

Магнитные фиксаторы чаще применяются в полных съем­ных протезах. Они могут быть представлены межчелюстными отталкивающими, подслизистыми притягивающими имплантатами или в виде внутрикорневых фиксаторов.

При протезировании частичными съемными протезами ис­пользуются следующие соединения различных фиксирующих систем с базисом:

1) жесткое, когда фиксатор соединен с протезом непо­движно и через него жевательное давление с искусственных зу­бов передается на опорные зубы. При жестком соединении по­вышается функциональная нагрузка на пародонт опорных зу­бов, одновременно снижается нагрузка на ткани альвеолярно­го гребня, поэтому показаниями для него служат следующие клинические условия:

- включенные дефекты зубного ряда;

- здоровый пародонт опорных зубов;

- нормальное соотношение клинической коронки и кор­ня опорных зубов. Кроме того, создаются дополнительные ус­ловия, обеспечивающие возможность использования жесткого соединения за счет: а) увеличения числа опорных зубов и объ­единение их в группы различными шинирующими конструкци­ями; б) равномерного распределения жевательного давления на оставшиеся зубы при помощи рациональной кламмерной си­стемы;

2) пружинящее, при котором плечи кламмера соединены с протезом посредством длинного пружинящего тела. В этом слу­чае на зубы передается часть давления протеза, другая часть амортизируется пружинящим рычагом (рис. 17.29), являющим­ся дробителем нагрузки. Пружинящее соединение передает на­грузку и на альвеолярный гребень;

Рис. 17.29. Пружинящее соединение кламмера с протезом

3) суставное, или шарнирное - кламмер лишь удерживает протез, почти не передавая давление на опорные зубы. При су­ставном соединении нагрузка искусственных зубов в основном передается на альвеолярный гребень.

К опорным зубам предъявляется ряд требований: - во-первых, они должны быть устойчивыми. При пато­логической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивости системы. Зубы с хро­ническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломби­рования каналов. При неполном пломбировании канала вклю­чение зуба в кламмерную систему рискованно;

- во-вторых, коронки опорных зубов должны иметь пра­вильную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации не­пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, невыра­женным экватором, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Эти недо­статки являются относительным противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор протеза.

Перечисленные условия - не единственные требования для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет расположение кламмеров в определенном порядке в со­ответствии с кламмерными линиями. Кламмерная линия - от­резок воображаемой прямой, проходящей через проекции вес­тибулярных удерживающих кончиков кламмерных плеч на опорных зубах.

Рис. 17.30. Направление кламмерных линий: а-а - переднезаднее (параса-гиттальное); б-б - трансверзальное; в-в – диагональное

Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (парасагиттальном) направлениях (рис. 17.30).

Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгодным на­правлением для упомянутой линии следует считать парасагиттальное (одностороннее), поскольку при нем возможны опро­кидывание протеза и перегрузка опорных зубов.

Наилучшим способом крепления частичного съемного про­теза следует считать двустороннее расположение кламмеров:

- на верхней челюсти - нужно отдать предпочтение диа­гональному направлению кламмерной линии;

- на нижней челюсти - кламмерная линия должна иметь поперечное направление.

Следует заметить, что направление кламмерной линии оп­ределяется также топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся зубов.

Для предупреждения опрокидывания, то есть вращения протеза вокруг кламмерной линии, последние снабжают специ­альными предохранителями, называемыми непрямыми фикса­торами. Роль непрямых фиксаторов играют непрерывные кламмеры, окклюзионные накладки, различные ответвления карка­са с окклюзионными накладками, отростками базиса и др. (рис. 17.31).

Рис. 17.31. Предохранители от опрокидывания (непрямые фиксаторы): а - б - отростки каркаса с окклюзионными накладками; в - д - отростки базиса (по Осборну, Лэми)

В зависимости от числа опорных зубов фиксация съемно­го протеза может быть точечной, линейной, плоскостной. Ког­да число зубов равняется или превышает три, пересечение кламмерных линий образует треугольник (см. рис. 17.31) или другую геометрическую фигуру. Это и есть плоскостное креп­ление. В функциональном плане оно является оптимальным.

Клинические приемы протезирования частичными съемны­ми протезами. Протезирование частичными съемными протеза­ми складывается из следующих клинических приемов:

1) получения оттисков с верхней и нижней челюстей;

2) определения центрального соотношения челюстей;

3) окончательного планирования конструкции протеза;

4) проверки каркаса;

5) проверки конструкции съемного протеза;

6) наложения протеза;

7) контрольных осмотров больного.

Получению оттисков при протезировании частичными съемными протезами предшествует тщательное обследование, формулирование диагноза, составление предварительного пла­на и определение задач протезирования, а при необходимости - специальное лечение.

При протезировании больных с частичной потерей зубов получают оттиски - чаще анатомические, реже - функциональ­ные. Для этого используются альгинатные материалы или их комбинация с силиконовыми оттискными материалами.

Клиническая анатомия при частичной потере зубов на­столько сложна, что обеспечить успех протезирования при по­мощи анатомического оттиска бывает трудно, а иногда невоз­можно.

Наибольшие трудности при получении анатомических от­тисков с помощью стандартных оттискных ложек встречаются у больных:

- при наличии одиночно стоящих зубов;

- при наличии 2-3 рядом стоящих зубов с высокими кли­ническими коронками;

- с односторонними и двусторонними концевыми дефек­тами зубных рядов.

Рис. 17.32. Индивидуальная ложка для получения оттиска зубного ряда ни­жней челюсти при двустороннем концевом дефекте

Каждый раз, когда предвидятся трудности в получении от­тиска стандартной ложкой, следует подумать о создании инди­видуальной, которая облегчает получение анатомического от­тиска (рис. 17.32). Функциональным он становится тогда, ког­да при помощи специальных проб оформляются как края лож­ки, так и края оттиска.

Индивидуальная ложка помогает расправить продольные складки слизистой оболочки на беззубой альвеолярной части, оттеснить подъязычный валик, налегающий на протезное ложе, а функциональные пробы позволяют оформить края оттиска, находящиеся на границе протеза.

Определение центрального соотношения челюстей — сле­дующий клинический прием протезирования частичными съем­ными протезами после получения рабочих моделей челюстей. Он заключается в установлении взаимоотношении зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют межальвеолярная высота и высота нижней части лица.

Рис. 17.33. Три группы межзубных соотношений при определении центрального соотношения челюстей (а-в). Пояснения в тексте

С точки зрения трудности определения центрального соот­ношения челюстей различают три группы зубных рядов:

1) зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фик­сированная межальвеолярная высота) и расположены так, что можно составить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками - шаблонов (рис. 17.33, а). Этим методом следует пользовать­ся при включенных дефектах, образовавшихся от потери мак­симум двух боковых или четырех передних зубов;

2) зубные ряды, имеющие зубы-антагонисты (фиксирован­ная межальвеолярная высота), но расположенные так, что со­ставить модели в положении центральной окклюзии без воско­вых шаблонов невозможно (рис. 17.33, б);