Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 17 Дефекты лица, зубных рядов. Потеря зубов (частичная и полная), деформация зубных рядов / 02 Частичная потеря зубов

Частичная потеря зубов

Понятие частичная потеря зубов не относится к самостоя­тельным нозологическим формам. Это не болезнь и на нее нет указания в Международной классификации болезней.

Частичная потеря зубов — это патологическое состояние, возникающее после утраты одного или нескольких зубов. От­сутствие зубов мудрости при этом не учитывается.

Основными причинами, приводящими к потере зубов, яв­ляются кариес и его осложнения, травмы, заболевания пародонта, операции.

Клиническая картина при частичной потере зубов зависит от величины и топографии дефектов, состояния жевательного аппарата, длительности недуга, возраста пациента, наличия у него сопутствующих соматических заболеваний и др.

По аналогии с другими патологическими состояниями, для частичной потери зубов характерны очевидные признаки мор­фологических и функциональных нарушений. Причем, эти на­рушения зачастую выходят за пределы жевательно-речевого ап­парата.

К морфологическим симптомам частичной потери зубов в первую очередь следует отнести нарушение целостности зубно­го ряда, появление дефектов. Зубной ряд перестает быть еди­ным целым. Дефекты, появляющиеся в нем, могут быть конце­выми, включенными, комбинированными. По протяженности их подразделяют на малые (потеря от 1 до 3 зубов), средние (4-6 зубов) и большие (более 6 зубов).

Рис. 17.12. Типы альвеолярных гребней по Эльбрехту (1 - 4). Пояснения в тексте

При концевых дефектах зубного ряда Эльбрехт выделил четыре типа альвеолярных гребней (рис. 17.12), которые харак­теризуются:

1 тип - равномерной атрофией гребня и горизонтальным расположением его вершины;

2 тип - неравномерной атрофией гребня, наиболее выра­женной в дистальном отделе;

3 тип — неравномерной атрофией гребня, наиболее выра­женная вблизи зубов, пограничных с дефектом, при относи­тельной сохранности гребня в дистальном отделе:

4 тип - неравномерной атрофией гребня, наиболее выра­женной в середине дефекта зубного ряда и имеющей форму вы­емки.

Если потеря зубов сопряжена с уменьшением межальвео­лярной высоты, утратой нормальной поддержки губ и щек, происходит укорочение нижней части лица, западение мягких тканей, появляются морщины, углубляются складки.

Межальвеолярная высота - вертикальное расстояние меж­ду вершинами альвеолярных гребней верхней и нижней челюс­тей, при котором, в частности, создаются гармоничные взаимо­отношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица и возникает наиболее удобное положение для жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

У взрослого она удерживается в течение всей жизни зуба­ми-антагонистами (фиксированная межальвеолярная высота). Может уменьшаться при повышенной стираемости зубов, поте­ре боковых зубов, функциональной перегрузке пародонта. При потере последней пары зубов-антагонистов межальвеолярная высота становится нефиксированной.

Существует менее удачный синоним "окклюзионная высо­та", поскольку при отсутствии хотя бы одной пары зубов-анта­гонистов, полной потере зубов окклюзии нет. Кроме того, весь­ма трудно представить себе высоту окклюзии (смыкания) зу­бов. По правилам антропологии говорят также о "морфологи­ческой высоте" нижнего отдела лица.

Все это может усугубляться наличием дефектов переднего отдела зубных рядов, видимых при разговоре и улыбке.

Данные признаки нарушают эстетику лица. Поэтому их именуют эстетическими дефектами, нарушениями эстетических норм или факторами, ухудшающими внешний вид больного.

К морфологическим нарушениям относятся также дефор­мации окклюзионной поверхности зубных рядов (или - дефор­мации зубных рядов), о которых речь пойдет ниже, в соответ­ствующей главе.

Рис. 17.13. Дистальный сдвиг нижней челюсти при потере боковых зубов

При потере боковых зубов у некоторых пациентов наблю­дается дистальный сдвиг нижней челюсти (рис. 17.13), а нали­чие деформаций может приводить к боковым сдвигам нижней челюсти (Е. И. Гаврилов, Ю. К. Курочкин). Б этих случаях име­ет место изменение положения головок нижней челюсти в ви­сочно-нижнечелюстных суставах, а также изменение расстоя­ний между местами прикрепления жевательных мышц.

Описанные выше морфологические нарушения тесно взаи­мосвязаны с функциональными расстройствами. Ведущим сре­ди последних, бесспорно, является нарушение функции жева­ния. Оно связано с появлением функционирующих, или рабо­чих групп зубов, имеющих антагонисты и нефункционирующих групп зубов, утративших свои антагонисты (рис.17.14).

Рис. 17.14. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функционирующие; б – нефункционирующие

В результате появления таких групп зубов в зубном ряду происходит компенсаторное перераспределение жевательного давления, приводящее к таким патологическим явлениям, как смешанная функция зубов и функциональная перегрузка их опор­ных тканей. Под первым явлением понимают (Е. И. Гаврилов) си­туацию, когда рабочая группа зубов выполняет и откусывающую и размалывающую функции. Второе явление логически вытекает из первого. Кроме того, оно предопределено усиливающейся удельной нагрузкой на пародонт оставшихся зубов: общая рабо­та остается прежней, а число зубов сокращается. Перегрузка па­родонта усиливается при появлении деформаций зубных рядов.

Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвержены также жевательные мышцы и височно-нижнечелюстные суставы. Она обусловлена перечисленными морфологиче­скими изменениями, в том числе — необычными движениями нижней челюсти, вызванными деформациями зубных рядов. Другими функциональными расстройствами являются наруше­ния функции речи (звукообразования) и глотания.

Кроме перечисленного надо отметить также, что при час­тичной потере зубов усугубляются имеющиеся у пациента со­путствующие заболевания (ослабленный пародонт, аномалии жевательно-речевого аппарата).

При потере зубов нарушается начальная нейрорефлекторная фаза пищеварения, в результате чего в организм поступает недостаточно пережеванная пища. Это раздражающе действует на моторную и секреторную функцию, слизистый покров же­лудка и двенадцатиперстной кишки. Процесс переваривания пищи в указанных отделах пищеварительной системы задержи­вается. Больным приходится ограничиваться жидкой и мягкой пищей, что вызывает алиментарную недостаточность, сужая ка­чественное разнообразие питательных веществ, уменьшая на­слаждение от принятия пищи.

Последнее правильнее было бы отнести к осложнениям ча­стичной потери зубов. К этому можно добавить следующее. Эс­тетические недостатки и дефекты речи приводят к нарушениям в сфере общения. Такое состояние заставляет людей вести за­мкнутый образ жизни, избегать общества, вызывая психичес­кую подавленность, безысходность, пониженное настроение.

Таким образом, клиническая картина при частичной поте­ре зубов характеризуется разнообразными симптомами, среди которых можно выделить морфологические и функциональные, местные и общие.

Лечение при частичной потере зубов. В зависимости от ви­да прикуса, протяженности, топографии дефектов зубных ря­дов, состояния пародонта сохранившихся зубов, характера, вы­раженности деформаций зубных рядов и других факторов для ортопедического лечения при частичной потере зубов исполь­зуют несъемные или частичные съемные протезы. Первые име­нуют еще мостовидными.

Несъемный протез - разновидность зубных протезов, фик­сированных на опорных зубах с помощью цементов, выведение которых из полости рта возможно только врачом с использо­ванием специальных инструментов.

Частичный съемный протез — разновидность съемных протезов для ортопедического лечения частичной потери зубов, который при необходимости может быть в любое время введен и выведен из полости рта пациентом самостоятельно, без трав­мы тканей протезного ложа, опорных зубов и без ущерба для конструкции (Название протеза происходит от определения основного патологического состояния,, при котором эта конструкция применяется, а также от "частичной потери зубов", а не потому, что протез "частичен", "неполон". Прим. редакторов).

Мостовидными называют протезы, которые имеют две или более опор на зубах, расположенных, как правило, по обе сто­роны дефекта зубного ряда.

Протезирование мостовидными протезами. Термин мостовидные протезы заимствован из техники и применяется вви­ду отдаленного формального сходства принципиальной схемы этих конструкций с инженерными конструкциями - мостами. Здесь следует отметить, что использование в лексике некото­рых ортопедов-стоматологов и зубных техников жаргонного вульгаризма - моет для обозначения несъемного протеза мож­но объяснить лишь низкой лексической культурой.

Рис. 17.15. Схема положения мостовидного протеза на опорных зубах. Включенный дефект зубного ряда, ограниченный корнями, замещен мостовидным протезом. Пояснения в тексте

Мостовидный протез (рис. 17.15, а-б) состоит из опорных элементов и промежуточной части.

Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом.

В качестве опорных элементов в мостовидном протезе мо­гут быть использованы:

а) коронки:

— металлические (штампованные, литые);

— полимерные, компомерные, керамические (фарфоровые или ситалловые);

— комбинированные (металлокерамические, металлополимерные);

— штифтовые;

— на искусственной культе;

б) полукоронки;

в) вкладки;

г) опорно-удерживающие кламмеры или их элементы, на­пример, в разборных или адгезионных протезах (рис. 17.16).

Рис. 17.16. Адгезионный мостовидный протез (а), фиксируемый (б) на опорных зубах

Чаще опорные элементы располагаются по обе стороны промежуточной части (мостовидный протез с двусторонней опорой), значительно реже - на одной стороне (мостовидный протез с односторонней опорой).

Промежуточная часть (или тело протеза), в зависимости от её положения по отношению к слизистой оболочке альвео­лярной части, может быть:

1) висячей, которая чаще создается в боковых отделах зубных рядов. При этом между альвеолярным гребнем, лишен­ным зубов, и телом мостовидного протеза создается промывное пространство (рис. 17.17).

Рис. 17.17. Наличие промывного пространства под телом мостовидного протеза

Промывное пространство - щель между телом мостовид­ного протеза и альвеолярным гребнем, лишенным зубов, созда­ваемое для профилактики пролежней слизистой оболочки и возможности гигиенического ухода за протезом:

2) касательной, которая применяется при замещении де­фектов переднего отдела зубного ряда. Тело протеза имеет лег­кий линейный контакт со слизистой оболочкой альвеолярного гребня, лишенного зубов. Это улучшает фонетику и предотвра­щает разбрызгивание слюны во время разговора;

3) седловидной, которая порой используется в металлокерамических протезах.

Промежуточная часть может быть создана из:

- сплавов благородных или неблагородных металлов;

- полимеров, компомеров или ситалла;

- стекловолокна, облицованного компомерами (керомерами);

- сплавов металлов, облицованных полимерными, компомерными материалами или фарфоровыми массами.

По способу создания каркаса мостовидные протезы делят­ся на:

- цельнолитые - когда опорные элементы и промежуточ­ная часть отливаются одновременно;

- паяные, в которых опорные элементы (штампованные коронки) и промежуточная часть готовятся отдельно и соединяются между собой в единую конструкцию по­средством припоя. Они применяются всё реже.

В зависимости от используемых материалов можно гово­рить о протезах:

- цельнометаллических;

- безметалловых (полимерных, компомерных, ситалловых);

- комбинированных (металлокерамических, металлопластмассовых, компомерно-стекловолоконных).

Мостовидный протез как лечебное средство должен отве­чать токсикологическим, медико-техническим, эстетическим, гигиеническим и функциональным требованиям. Претензии токсикологии сводятся к необходимости применения материа­лов, которые, обладая антикоррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают аллергию, не раздражают сли­зистую оболочку полости рта, не вступают в соединение со слюной и не изменяют ее свойств. Таким требованиям в какой-то степени отвечают золотые (900-й пробы), серебряно-палладиевые сплавы, керамика, полимеры, компомеры.

Использование припоя в паяных мостовидных протезах осложняет их применение. Дело в том, что оксиды цинка, ме­ди, висмута, кадмия, входящие в припой, токсичны. Поэтому предпочтение следует отдавать цельнолитым мостовидным про­тезам, технология которых исключает пайку.

К мостовидным протезам предъявляется одно техническое требование - это жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью создают единую жесткую шину.

Эстетические качества мостовидного, и любого другого зубного протеза, тем выше, чем лучше он имитирует естествен­ные зубы конкретного пациента, их форму, размеры, цветовую гамму. Наиболее оптимальными в эстетическом плане являют­ся мостовидные протезы, облицованные фарфором или компо­мерами.

Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющую содержать их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза придаются обтекаемые очертания. Большое значение для гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящей от качества отделки и полирования.

Гигиенические требования к мостовидным протезам, заме­щающим включенные дефекты в боковом отделе зубного ряда, касаются, главным образом, формы промежуточной части, ко­торая не должна прилегать к слизистой оболочке, то есть речь идет о так называемом промывном пространстве. Особенно ве­лика роль промывного пространства в профилактике язвенных пролежневых стоматитов, краевых протетических пародонтитов в области опорных зубов.

Функциональные качества протеза имеют два основных ас­пекта:

1) лечебный — восстановление функции жевания и речи, Первое достигается увеличением полезной окклюзионной по­верхности за счет искусственных зубов, которые моделиру­ются так, что при центральной окклюзии образуется макси­мальный контакт с антагонистами. Второе получается, в ча­стности, за счет правильного моделирования небной поверх­ности передних зубов. Кроме того, при заболеваниях пародонта осуществляется иммобилизация подвижных зубов (ши­нирование);

2) профилактический - предупреждение дальнейшего раз­рушения зубного ряда за счет ослабления функциональной пе­регрузки пародонта, а также предотвращение деформации зуб­ных рядов.

Биомеханика мостовидных протезов. Мостовидные проте­зы опираются на естественные зубы, жевательное давление от которых передается на альвеолярную часть через пародонт (рис. 17.18). Этим мостовидные протезы отличаются от съем­ных пластиночных, которые передают жевательное давление необычно - на слизистую оболочку альвеолярной части.

При двух опорах (рис. 17.18, а) условия распределения же­вательного давления более благоприятны, чем при односторон­нем креплении (рис. 17.18, б) тела мостовидного протеза. В первом случае вертикальное давление при жевании пищевого комка падает на обе опоры, а через них передается на паро­донт. То же самое может иметь место и при трансверзальных сдвигах нижней челюсти. Возникающие в это время горизон­тально направленные силы передаются на обе опоры.

Рис. 17.18. Биомеханика мостовидных протезов (Е. И. Гаврилов): а - при двустороннем креплении; б - при односторонней опоре; в - в перед­нем отделе зубного ряда

Несколько хуже условия в переднем отделе, где имеет ме­сто вынос тела протеза вперед по отношению к опорным зубам (рис. 17.18, в), так как оно располагается по дуге.

При одностороннем креплении мостовидного протеза, ког­да пищевой комок оказывается на искусственном зубе, верти­кальные нагрузки создают опрокидывающий момент, наклоня­ющий опорный зуб в сторону дефекта зубного ряда (см. рис. 17. 18). При трансверзальных движениях свободного плеча про­теза, смещения промежуточной части вправо и влево создают вращение опорного зуба — крутящий момент.

Момент кручения, как и момент изгиба, зависит от длины свободного конца тела мостовидного протеза и прилагаемого усилия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональная перегрузка пародонта опорного зуба. Поэто­му применение мостовидных протезов с односторонней опорой должно быть максимально ограничено. Причем они не могут иметь больше одного искусственного зуба.

Показания к применению мостовидных протезов. Показани­ями к применению мостовидных протезов с двусторонней опорой являются малые и средние включенные дефекты зубных рядов.

При замещении концевых дефектов использовать мостовидные протезы с односторонней опорой можно только в том случае, если имеются противопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя применять при вторичной травматической окклюзии (пародонтозе, пародонтите), низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патоло­гической подвижности их. Если в силу ряда обстоятельств при­ходится прибегать к указанной конструкции мостовидного про­теза, то следует:

- хорошо выровнять окклюзионные соотношения;

- использовать только один искусственный зуб, модели­руя его не шире премоляра;

- для опоры использовать два-три зуба.

Применение мостовидных протезов с односторонней опо­рой, когда тело его представлено блоком из двух искусствен­ных зубов, следует признать ошибкой.

Мостовидные протезы противопоказаны при дефектах:

- большой протяженности, ограниченных зубами с раз­личной функциональной ориентировкой;

- дистально ограниченных зубом с патологической по­движностью;

- ограниченных зубами с низкими клиническими корон­ками.

Выбор опорных зубов. Как уже было отмечено выше, при протезировании мостовидными протезами большое внимание уделяется выбору опорных зубов, так как их неправильная оценка приводит к функциональной перегрузке пародонта, а в дальнейшем к удалению.

Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза мож­но только после тщательного клинического и параклиническо­го обследования.

Важное значение имеет изучение:

- вида прикуса;

- окклюзионных взаимоотношений в области дефекта на диагностических моделях челюстей;

- состояния пародонта опорных зубов. О состоянии пародонта можно судить по:

- устойчивости или подвижности зубов;

- соотношению клинической коронки и корня;

- наличию пломб,

- цвету зуба.

Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат зубы:

- покрытые ранее искусственными коронками;

- имеющие пломбы;

- измененные в цвете;

- с повышенной стираемостью;

- изменившие свое положение.

Таким образом, к зубам, используемым в качестве опоры мостовидного протеза, предъявляются следующие требования:

- наличие правильных окклюзионных взаимоотношений;

- высокие клинические коронки;

- здоровый пародонт.

Кроме того, в качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зубы с хроническими верхушеч­ными очагами - периодонтитами — могут служить опорой про­теза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и многолетней ремиссии заболевания.

Передние зубы (резцы, клыки) с десневыми свищами, кис­тами также могут быть использованы в качестве опоры, но только после резекции верхушек хорошо пломбированного кор­ня и достаточной длины его.

Следующим важным вопросом, который приходится ре­шать при протезировании мостовидным протезом, является во­прос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры.

Передние и боковые зубы несут различную функцию: пер­вые предназначены для откусывания, вторые - для размалыва­ния пищи. Поэтому мостовидные протезы лучше всего укреп­лять на зубах в пределах групп, несущих одну функцию (премоляр - моляр, клык правый - клык левый). Исключение составляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на воспри­ятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут заме­щать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным протезом (если не планируется имплантация) не рекомендуется.

Заболевание пародонта, увеличение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I сте­пени, а также состояние после лечения хронического верхушеч­ного периодонтита требуют увеличения числа опор мостовидного протеза путем подключения в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при ар­тикуляции зубов.

Таким образом, после оценки клинических условий, опреде­ляющих выбор конструкции мостовидного протеза, приступают к составлению плана протезирования, в котором отражается:

1) необходимость проведения дополнительного обследова­ния и специальной подготовки полости рта к протезированию;

2) количество опорных зубов;

3) вид анестезиологической защиты;

4) способ создания промежуточной части и опорных эле­ментов;

5) материалы для опорных элементов и промежуточной ча­сти.

Основные приемы протезирования мостовидными проте­зами. Подготовка опорных зубов. Препарирование опорных зу­бов имеет одну особенность - создание взаимной параллельно­сти их контактных поверхностей. Эта задача тем сложнее, чем больше наклонены опорные зубы. Так, например, при наклоне дистального опорного зуба в сторону дефекта значительному препарированию будет подвергнута его мезиальная контактная поверхность и дистальная контактная поверхность впереди рас­положенного зуба.

После оценки препарирования опорных зубов проводится подбор оттискных ложек и получение оттисков - основного и вспомогательного. Чаще требуется получение двойного оттис­ка. Данный клинический прием заканчивается защитой опор­ных зубов лаком и временным полимерным мостовидным про­тезом, укрепляемым на зубах временным цементом. Такой про­тез готовится заранее, до препарирования зубов.

Затем по оттискам верхней и нижней челюсти зубной тех­ник получает гипсовые модели. Рабочую разборную модель че­люсти получают из супергипса.

Модели челюстей крепятся в артикулятор, где проводится моделирование каркаса будущего протеза из воска, который заменяется на металл после создания литейной формы и осу­ществления литья.

Врач проверяет каркас в полости рта и определяет рас­цветку облицовки. Последняя наносится на каркас и протез ук­репляется цементом на опорных зубах.

При протезировании мостовидными протезами наиболее распространенными ошибками являются:

1) неудовлетворительная предварительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклюзии;

2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов;

3) необоснованное расширение показаний к мостовидныи протезам;

4) отсутствие множественных окклюзионных контактов ис­кусственных зубов со своими антагонистами;

5) отсутствие промывного пространства между телом про­теза и слизистой оболочкой беззубого альвеолярного гребня;

6) неадекватная моделировка бугорков искусственных зу­бов без учета возраста больного;

7) увеличение межальвеолярной высоты за счёт мостовид­ного протеза или преждевременные окклюзионные контакты;

8) низкие эстетические качества протеза.

Не следует путать ошибки врача с осложнениями. Так, функциональная перегрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубов-антагонистов является осложне­нием. Наоборот, функциональная перегрузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой, пломбой с преж­девременным окклюзионным контактом, является врачебной ошибкой.

К побочному действию мостовидного протеза относятся:

- функциональная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить при неполном зубном ряду нельзя;

- ограничение патологической подвижности зуба вследст­вие включения его в шинирующую систему;

- раздражение десны краем коронки и нарушение само­очищения десневого кармана;

- токсическое действие припоя в паяных мостовидных протезах.

Достоинства мостовидных протезов:

— во-первых, это несъемные протезы, не несущие в себе недостатков и неудобств, связанных со съемной конструкцией;

— во-вторых, мостовидные протезы, имея малые размеры и почти лишенные контакта со слизистой оболочкой, за исклю­чением края десны, более приемлемы психически и физиологи­чески, легче воспринимаются больными и адаптация к ним про­ходит быстро;