Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 07 Кариес зубов / Кариес зубов

Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования зубов, о которых будет сказано ниже.

Препарирование кариозных полостей. Постоянство участ­ков возникновения кариозного процесса и закономерности рас­пространения на различных поверхностях зуба позволили Блеку (1881) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации. Блек предложил все кариозные полости разделить на пять классов (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Схема регистрации кариозных полостей по Блеку в медицинской карте: а - III класс; б - IV класс; в -V класс; г - I класс; д - II класс

Первый класс - все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках. Характерным для этого класса является сохранение всех стенок вокруг полости.

Второй класс — полости, возникающие на контактных по­верхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а так­же полости, где кариозный процесс, возникший на жеватель­ной поверхности моляров и премоляров, в своем дальнейшем развитии переходит на контактную поверхность. Характерным для второго класса является нарушение межзубного контактно­го пункта.

Третий класс - полости на контактных поверхностях пе­редних зубов. Характерным является сохранение прочного ре­жущего края и его углов.

Четвертый класс — все полости передних зубов, при кото­рых разрушен частично или полностью режущий край.

Пятый класс - пришеечные полости всех зубов, располо­женные на придесневой трети зуба, возникающие чаще всего на губной и щечной поверхностях.

Этапы формирования полостей. Препарирование зуба - это механическое иссечение твердых тканей зуба с по­мощью инструментов (вращающихся, колеблющихся или вы­скребывающих). Иногда механическое воздействие сочетается с химическим воздействием на твердые ткани зуба (см.выше). Це­лью препарирования является удаление тканей зуба, повреж­денных кариесом, и формирование полости, способной удер­жать пломбировочный материал.

Раскрытие кариозной полости заключается в удалении на­висающих над ней твердых тканей зуба для достижения досту­па ко всем ее частям.

Некротомия — удаление нежизнеспособных твердых тка­ней зуба. Процедуру сначала проводят экскаватором, а затем борами. Алмазной головкой препарируется только эмаль. Для дентина применяются твердосплавные боры. Целесообразно ис­пользовать фиссурные и шаровидные боры. Нежизнеспособные ткани зуба удаляют до плотных непигментированных тканей. С этой целью возможно применение детекторов кариеса.

Формирование кариозной полости и сошлифовывание эма­левого края осуществляется для создания условий, обеспечива­ющих удержание пломбы и предупреждение рецидива кариеса. Форма и размеры полости, а также сглаживание эмалевого края во многом зависят от ее локализации, величины, остроты кариозного процесса и физико-химических свойств выбранного пломбировочного материала.

Существуют участки поверхности зуба наиболее подвер­женные кариозному процессу. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющие­ся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и придесневые участки зубов. При формировании полостей, во избежании кариеса, их необходимо иссекать. Это предупреждает возникновение вто­ричного кариеса. При формировании полости необходимо иссе­кать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко

возникнуть вновь, то есть труднодоступные для очищения уча­стки зуба. Например, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры либо уже измененные в цвете, либо не­измененные, но находящиеся под угрозой возможности возник­новения вторичного кариеса.

Наряду с этим, на поверхности коронки зуба выделяют иммунные зоны, то есть участки коронки зуба, где никогда или в порядке исключения может возникнуть кариозный процесс. К иммунным зонам относятся бугорки зубов и скаты бугорков, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные и дистально-язычные грани). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи, движения языком и доступны для зубной щетки. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугорки с небными или язычными, являющиеся контрфорсами коронки, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

Профилактическое расширение - это иссечение твердых тканей зуба, неповрежденных кариозным процессом, до иммун­ных зон. Примером профилактического расширения является соединение между собой кариозных полостей на жевательной и щечной поверхностях моляра. При этом исключается возмож­ность возникновения вторичного кариеса в бороздке, имеющей­ся у моляров на щечной поверхности, переходящей на жева­тельную поверхность.

Другим примером может служить расширение полости до бугорков или граней зуба, поддающихся легкому очищению от остатков пищи. Кариозные поражения, локализующиеся на контактной поверхности, и пришеечные полости следует рас­ширять, доводя их до щечно-медиальной и щечно-дистальной грани, так как пломбирование только в пределах видимого ка­риозного разрушения может привести к возникновению реци­дива кариеса.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что в процессе препарования полости нужно руководствоваться не только на­личием кариозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не только ткани, пораженные начальной формой кариеса в виде мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным ус­ловием является сохранение участков зубов, хорошо противо­стоящих кариесу, а также, механически укрепляющих зуб. К последним относятся эмалевые валики между бугорками жева­тельных зубов и эмалевых валиков, идущих от шейки зуба к ре­жущему краю передних зубов.

К профилактическому расширению полости следует отнес­ти также и удаление тонких эмалевых стенок, лишенных дентинной основы. Дело в том, что эмаль, лишенная подлежащего дентина, в результате нарушения питания, обладает повышен­ной хрупкостью эмалевых призм.

На передних зубах из эстетических соображений следует по возможности щадить ткани губной поверхности и расширять полость только в пределах, необходимых для фиксации пломбы.

Очень важным при препарировании моляров и премоляров является создание стенок и дна полости, устойчивых к жева­тельному давлению. Жевательное давление, развиваемое мыш­цами при акте жевания, как известно, в области резцов состав­ляет 20-40 кг, а в области моляров 50-80 кг. Естественно, что такой значительной нагрузке может противостоять только очень надежная фиксация пломбы в зубе, что возможно лишь при прочных стенках, удерживающих пломбу, и при правиль­ном формировании дна полости.

Жевательное давление имеет вертикальное и горизонталь­ное направление. При откусывании и раздавливании пищи оно направлено вертикально. Противостоять такому давлению пломба сможет только в том случае, если воспринимать его бу­дет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или когда давление передается на жевательную поверхность остав­шихся прочных стенок зуба.

Отсутствие таких горизонтально расположенных элемен­тов полости приведет при вертикальных нагрузках к избыточ­ному давлению пломбы на дно полости, что обычно сопровож­дается болью, либо ведет к смещению пломбы, нарушению герметизма и фиксации, либо к отлому стенок зуба.

Вторым элементом акта жевания является перетирание пи­щи, когда нижняя челюсть, совершая трансверзальные экскур­сию вправо и влево, создает горизонтальные направления же­вательного давления. Именно в результате этого может возни­кать разрушение ослабленной стенки вместе с бугорком. Это чаще всего встречается у премоляров, когда отлом может пой­ти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, ис­ключая возможность восстановления зуба.

Аналогичный отлом стенки возможен и при вертикальном давлении, если на жевательную поверхность попадает крупный твердый комок пищи. Тогда сила, приложенная к наклонной поверхности скатов бугорков, будет действовать так же, как трансверзальные жевательные силы.

Нередки случаи, когда в пломбированном зубе происходит отлом части тонкой стенки, причем пломба хотя и сохраняет­ся, но удерживается уже недостаточно прочно. При этом воз­никают участки, задерживающие пищу, и создаются условия для рецидива кариеса. Во избежание подобных случаев следу­ет во время препарирования полости учесть прочность всех сте­нок зуба. Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию горизонтальных жевательных сил, должны быть иссечены.

Большое значение для предупреждения смещения пломбы под влиянием жевательного давления имеет направление дна по­лости. Наиболее рациональным было бы создание дна с не­большим наклоном в сторону более прочной стенки полости. Однако, создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выпол­нимо. Поэтому приходится ограничиваться приданием дну по­лости горизонтального положения по отношению к вертикаль­ному жевательному давлению и не допускать наклона дна по­лости в сторону ослабленной стенки или открытой части поло­сти. В случае наклона дна полости в сторону ослабленной стен­ки образующаяся наклонная плоскость часто способствует от­лому стенки зуба.

Другим способом удержания пломбы является формирова­ние дополнительной площадки в здоровых тканях зуба. Допол­нительную площадку формируют в толще дентина, пройдя слой эмали, учитывая топографию полости зуба. Все дополнитель­ные площадки не жевательной и небной поверхностях должны быть соразмерны величине основной полости.

Переход дна полости в дно сформированной дополнитель­ной площадки создается в виде ступеньки с прямыми углами. Такая ступенька увеличивает площадь прилегания всей массы пломбы к стенкам зуба, улучшая ее фиксацию и удерживая от смещения. Высота ступеньки зависит от размеров основной по­лости и от глубины формируемой дополнительной площадки.

При лечении глубокого кариеса препарирование кариоз­ной полости является обязательным условием. От врача-стома­толога требуется четкое соблюдение всех принципов препари­рования. Только в этом случае можно ожидать положительный результат.

Препарирование дна и стенок кариозной полости осуще­ствляется до появления крепитации. Если оставить на дне ка­риозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пиг­ментированный крепитирующий дентин в полостях 1, 2 классов Блека согласно принципу биологической целесообразности, ко­торый в полостях 3, 4 и 5 классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального эстетического эффекта при пломбировании зуба композиционными пломбировочными ма­териалами.

Особенности препарирования твердых тканей зубов у детей:

— при I классе применять обратноконические боры для со­здания плоского дна кариозной полости у детей не следует во избежание ранения пульпы. При медленном развитии кариеса ткани препарируют в пределах дефекта, допуская оставление на дне полости плотного пигментированного дентина;

— при II классе в молочных зубах у детей 4-5 лет и стар­ше кариозный дефект от контактного пункта нередко распро­страняется по плоскости контактной поверхности. Как указы­валось ранее, это наиболее часто поражаемая кариесом поверх­ность молочных зубов (особенно моляров). Из-за относительно небольшого слоя твердых тканей кариозная полость при неосложненном кариесе неглубокая. Объем пульпы в молочных зу­бах больше, а твердые ткани более мягкие и податливые, чем в постоянных зубах. Патологически измененные ткани следует удалять осторожно и обязательно полностью: стенки и придесневой край должны быть чистыми и плотными.

После выведения полости на жевательную поверхность и иссечения пораженных тканей только тщательное формирова­ние полости обеспечит фиксацию пломбы. Придесневую стенку формируют плоской, ровной или с небольшим наклоном внутрь. Формировать дополнительную площадку обязательно, если вертикальные размеры полости превышают переднезадний размер придесневой стенки;

— при III классе и наличии трем у детей 4-5 лет можно сошлифовать пораженную эмаль и поверхностный слой дентина и провести трехкратное серебрение, в результате чего кариозный процесс не прогрессирует и до физиологической смены зубов не возникает осложненных форм кариеса.

При плотном расположении молочных зубов кариозный дефект препарируют шаровидными и обратноконическими бо­рами небольших размеров с учетом топографии полости зуба. Опорные пункты можно создавать в дентине придесневой стен­ки, а также в направлении к режущему краю, если эта стенка полости достаточно прочная. Способ препарирования полостей III класса в постоянных зубах не отличается от такового у взрослых, но надо проявлять большую осторожность при пре­парировании осевой стенки, чтобы не повредить пульпу;

— у детей дефекты IY класса наблюдаются фактически лишь при осложненном кариесе и фиксация пломбы после эн-додонтического лечения не вызывает трудностей. Несколько слов о препарировании полостей V класса. Пришеечная область резцов часто поражается кариесом у детей в возрасте 1-3 лет. Полость достаточно препарировать острым экскаватором, так как применение бормашины у детей этого возраста почти все­гда приводит к вскрытию пульпы. Пришеечные полости у детей 3 лет и старше препарируют обратноконическими борами не­больших размеров, при этом входное отверстие будет несколь­ко меньше площади дна кариозной полости, что способствует фиксации пломбировочных материалов.

Основные принципы формирования полостей для вкладок. При препарировании полости под вкладку необходимо создать условия для её хорошей фиксации, обеспечить возможность выведения восковой модели и введения вкладки в полость, пре­дупредить дальнейшее разрушение коронки зуба, опасность от­кола стенок и возникновение воспалительных изменений в пульпе. Перед формированием полости необходимо оценить толщину стенок восстанавливаемого зуба по таблицам или на рентгенограмме.

При подготовке полости нужно помнить о специальных принципах подготовки полости под вкладку:

1) полость должна иметь ящикообразную форму с отвес­ными стенками и плоским дном. Восковая модель вкладки должна выводиться из полости только в одном направлении;

2) для улучшения ретенции вкладок формируют специальные дополнительные полости, углубления и каналы для штифтов;

3) глубина полости должна быть достаточной для фикса­ции вкладки. Если у пациента поверхностный кариес, нельзя ограничиваться формированием полости в эмали, необходимо углубиться в дентин;

4) дно полости и её стенки должны успешно противосто­ять жевательному давлению, а их взаимоотношения способст­вовать ретенции вкладки;

5) профилактика откола истонченных краев эмали прово­дится путем создания скоса по краю полости или литой жева­тельной поверхности.

Рис. 7.2. Взаимоотношения поверхности вкладки и стенок полости

При глубоких полостях допустима легкая дивергенция (расхождение) стенок (рис. 7.2, б), но если они сильно расхо­дятся, то фиксация вкладки ухудшится, особенно при широком входе в полость. Из глубокой полости с отвесными стенками (рис. 7.2, а) трудно извлечь восковую модель вкладки без де­формации. Кроме этого, при укреплении цементом плотный контакт поверхности вкладки и стенок полости затрудняет вы­ход излишков цемента и полное наложение вкладки.

Рис. 7.3. Формы полостей для вкладок: а - неправильная, б - в виде "ласточкина хвоста", в - варианты правильного формирования входа в дополнительную полость

При отсутствии одной из стенок полости зуба необходимо создавать дополнительные ретенционные полости. Такие полости могут иметь форму ласточкина хвоста, креста, Т-образную (рис. 7.3). Они предупреждают смещение вкладок в сторону отсутству­ющей стенки. Удержанию вкладок также способствуют дополни­тельные углубления (рис. 7.4, а), пазы или каналы для штифтов. Последние могут располагаться парапульпарно (рис. 7.4, б) или при депульпированных зубах внутриканально (рис. 7.4, в).

Рис. 7.4. Углубления, пазы и каналы для удержания вкладок (а - в). Пояс­нения в тексте

На жевательной поверхности края полости состоят из эма­левых призм, не имеющих основания на дентине. Это повышает хрупкость эмали и вероятность её откола. Для профилакти­ки этого и увеличения точности прилегания вкладки необходи­мо создавать скос (фальц) по краю полости под углом 45° (рис. 7.5). При формировании полостей, расположенных на вестибу­лярной и оральной поверхности моляров, премоляров, слепых ямок передних зубов скоса эмали не делают, поскольку стенки полости расположены по ходу эмалевых призм. Если истонче­ны или ослаблены трещинами стенки зуба вокруг полости, це­лесообразно сошлифовать их, чтобы защитить эмаль от окклюзионных сил литой жевательной поверхностью или панцирной накладкой.

Рис. 7.5. Формирование скоса по краю полости

Особенности формирования полостей I класса. При подго­товке полости I класса необходимо бережно относиться к бу­горкам и соединяющим их перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стен­ки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. В них может концентри­роваться жевательная нагрузка, приводящая к возникновению трещин (рис. 7.6), часто возникает рецидив кариеса, они меша­ют выведению восковой модели, проверке и наложению гото­вой вкладки.

Рис. 7.6. Скол стенки полости при неправиль­ном ее формировании

Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допу­стим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. На­клон дна к истонченной стенке быстро приведет его к отколу. При формировании глубоких полостей нужно проявлять осто­рожность, чтобы не вскрыть полость зуба. Если существует опасность перфорации, дно можно оставлять под углом, вогну­тым (рис. 7.7, а) или с выпуклостью в проекции рога пульпы (рис. 7.7, б). Форму дна полости можно затем исправить нало­жением подкладки из цемента. При этом нужно помнить, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухуд­шит фиксацию вкладки. Формирование на дне полости в зонах безопасности каналов для парапульпарных штифтов улучшит фиксацию вкладки.

Рис. 7.7. Модификации формирования дна глубоких полостей (а, б). Пояснения в тексте

Особенности формирования полостей II класса. Препари­рование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным или карборундовым сепарационным диском, который должен располагаться параллель­но оси зуба. Затем фиссурными твердосплавными борами или алмазными головками формируются полости на контактных и окклюзионной поверхностях зуба (рис. 7.8). Бор должен распо­лагаться соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Только при большой глубине полости допустима легкая дивергенция стенок. Придесневая стенка должна распо­лагаться на уровне десневого края или немного ниже его для предупреждения развития вторичного кариеса. Для предупреж­дения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста, Т-образную). Фиксация вкладки улучшается за счет каналов для штифтов, шиловидных выступов вкладки.

Рис. 7.8. Формирование основной и дополнительной полости при II классе по Блеку (а - в) под вкладку

Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки, со­единяющей основную и дополнительную полости (рис. 7.9, б), не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы (рис. 7.9, а).

Рис. 7.9. Формирование полости типа МОД (мезиальная-окклюзионная-дистапьная поверхности зуба) (а, б). Пояснения в тексте

Для профилактики откола истон­ченных бугорков жевательной поверхности их можно сошлифо­вать. В этом случае вкладка становится накладкой и ее литая жевательная поверхность защищает ослабленные твердые тка­ни как панцирь. Уменьшение глубины полости и связанное с этим возможное ухудшение фиксации вкладки можно компен­сировать дополнительными средствами ретенции.

Рис. 7.10. Формирование полостей III класса по Блеку (а - в) под вкладку. Пояснения в тексте

Особенности формирования полости III класса. При пора­жении только контактной поверхности и отсутствии рядом сто­ящего зуба, создают полость в виде треугольника с основани­ем, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной - к режущему краю (рис. 7.10, б). Дно полости должно быть вы­пуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При на­личии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополни­тельную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста (рис. 7.10, а). При наличии кариозных полостей на обе­их контактных поверхностях их соединяют широкой бороздой, проходящей через слепую ямку (рис. 7.10, в).

Рис. 7.11. Формирование полости IV класса по Блеку (а - г). Пояснения в тексте

Особенности формирования полости IV класса. На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полос­тей и фиксирующих площадок проводят только на небной по­верхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с ши­роким режущим краем, у которых между слоями эмали нахо­дится достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку (рис. 7.11). При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю (рис. 7.11, а). При большом дефекте в конце фиксирующего паза де­лают углубление в виде канала для штифта (рис. 7.11, б). При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю (рис. 7.11, в). При отколе ре­жущего края создают скос в сторону языка или нёба (рис. 7.11, г). После этого формируют ложе для вкладки и создают верти­кальные каналы для штифтов в зонах безопасности.

Рис. 7.12. Формирование полости V класса по Блеку (а - в)

Особенности формирования полостей V класса. При под­готовке полостей V класса чаще всего их формируют в виде эл­липса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами (рис. 7.12).

Далее проводится антисептическая обработка полости. Для этого используются теплые антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; 0,02% раствор этакридина лактата; 10% раствор димексида; 1% раствор этония; ферменты с 1% раствором новокаина.

Затем необходимо провести высушивание препарированной кариозной полости. С этой целью используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжиривания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами. Сегодня стоматология по­лучила лекарственные средства комбинированного действия, позволяющие дезинфицировать, очистить, высушить и обезжи­рить стенки и дно полости, удалить дентинные опилки, кото­рые образуются в процессе препарирования кариозной полос­ти: Сикко Тим, Стиптик и др.

Далее накладывается лечебная подкладка только на дно препарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Лечебная подкладка должна:

быть индифферентной по отношению к пульпе зуба и сли­зистой оболочке полости рта;

стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

оказывать бактерицидное и противовоспалительное дейст­вие на пульпу зуба;

действовать обезболивающе;

обладать хорошей адгезией;

быть пластичной;

выдерживать давление после затвердевания.

Лечебные подкладки можно разделить на несколько групп. Однако в современной стоматологии при лечении глубокого кариеса используются, в основном, содержащие кальций под­кладки. Они могут иметь характер временных или постоянных, покрывающихся изолирующей подкладкой. Из отечественных материалов в качестве лечебных подкладок можно рекомендо­вать: Виодент, Изодент; из зарубежных: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур, Каласепт, Сетокальцин ультра, Калъцесил, Кальцевит, Кальцевит плюс, Кальципальп, и др.

Кроме указанных выше, при лечении глубокого кариеса у детей в качестве лечебных подкладок применяют густо заме­шанную цинкэвгеноловую пасту или пасты, содержащие эвге­нол (Кавитек, Эвгеспед). Эти препараты способствуют умень­шению воспалительной реакции (рН=11,5) и обладают одонтотропным действием (способствуют выработке заместительного дентина).

Кафедрой эндодонтии в Университете Лома Линда (США) был предложен содержащий кальций препарат МТА (Минерал Триоксайд Агрегат), который биологически полностью совмес­тим с естественными тканями и затвердевает во влажной среде, обеспечивая хорошую герметизацию.

Основой подкладки является гидроксид кальция — это бе­лый порошок, без вкуса и запаха, с сильнощелочной средой (рН=12,5). Многочисленные попытки улучшить терапевтичес­кие свойства гидроксида кальция посредством смешивания его с другими веществами потерпели неудачу.