Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 07 Кариес зубов / Кариес зубов

Дистрофические изменения выражаются в виде пикноза ядер одонтобластов, атрофии, дезорганизации и вакуолизации слоя одонтобластов, ретикулярной атрофии и кистозного пре­вращения пульпы, отложения в пульпе петрификатов и др.

Реактивные изменения характеризуются образованием за­местительного (иррегулярного) дентина непосредственно под кариозной полостью. Регулярность его строения и скорость об­разования зависят от активности патологического процесса, скорости формирования полости, ее локализации на поверхно­сти зуба, стадии развития зуба, возраста ребенка, состояния защитных сил его организма и др.

При активном течении кариеса не только нет или почти нет заместительного дентина, но и слабо выражено защитное склерозирование в дентине дна кариозной полости. Дентинные канальцы остаются широкими, цитоплазматические отростки одонтобластов разрушаются, канальцы заполняются смешан­ной бактериальной флорой. Поэтому необратимые изменения в пульпе молочных зубов нередко наступают и при неглубоких кариозных полостях.

У детей раннего возраста кариес в большинстве случаев протекает очень активно. Однако эти дети еще не умеют лока­лизовать свои ощущения и выражать их, поэтому при профи­лактическом осмотре стоматологом чаще выявляется уже сред­ний кариес.

При постановке диагноза необходимо учитывать анатоми­ческие особенности зубов. Молочные зубы имеют меньший раз­мер, чем постоянные, слой их эмали тоньше. При определении глубины кариозной полости (близости пульпы) надо учитывать групповую принадлежность зубов, их величину, возраст ребен­ка, локализацию полости. Например, на контактной поверхно­сти нижних резцов у детей 2-3 лет полость глубиной 1 мм яв­ляется глубокой, а у школьников 12-15 лет кариозная полость на жевательной поверхности моляров глубиной 3-3,5 мм счита­ется средней.

В период, когда в молочном зубе началась физиологичес­кая резорбция корней, в пульпе происходят изменения инволютивного характера и она утрачивает способность к реактив­ным и защитным функциям, вследствие чего не формируется заместительный дентин. В период выраженной резорбции кор­ней эти изменения усугубляются: пульпа приобретает функ­ции резорбционного органа, дентин со стороны пульпы тоже резорбирует. Кариозные очаги в период выраженной резорб­ции корней редко сопровождаются болью от кислого, сладко­го, соленого. После препарирования полости стенки ее про­должают оставаться податливыми при зондировании и при средней глубине поражения тканей может вскрыться полость зуба.

При обследовании ребенка необходимо осмотреть и паль­пировать окружающие зуб ткани для выявления даже незначи­тельной гиперемии и отечности переходной складки, наличия свищей. При бессимптомно протекающем периодонтите во вре­мя пальпации иногда выявляются изменения костной ткани (ре­зорбция, выбухание) в области проекции корней зуба, нередко увеличены лимфатические узлы.

Прежде чем проводить зондирование кариозной полости, необходимо экскаватором убрать из нее остатки пищи и раз­мягченный дентин.

Лечение. Лечение кариеса слагается из мероприятий об­щего и местного характера (табл. 7.1).

Таблица 7.1 Схема-перечень мероприятий при лечении кариеса

Консервативное лечение	Оперативное лечение
Комплексное обследование Реминерализующая терапия (проводится курсом) Выявление и лечение хронических заболеваний Местное применение препаратов фтора Герметизация фиссур Воздействие антисептическими растворами с образованием защитной пленки Подбор диеты Обучение гигиене полости рта Сошлифовывание краев кариозной полости Назначение средств, повышающих кариесрезистнестность	Психологическая и медикаментозная подготовка ребенка к лечению Обезболивание Раскрытие, расширение кариозной полости Некротомия Формирование кариозной полости Медикаментозная обработка кариозной полости Наложение изолирующей подкладки Наложение постоянной пломбы Шлифование и полирование пломбы

Важной составной частью лечения кариеса является стро­гое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образования и длительного существования зуб­ного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кро­ме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания, уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.

Консервативное лечение. Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализа­ции эмали. Подобные изменения могут исчезать за счет поступ­ления минеральных компонентов из ротовой жидкости в очаг деминерализации эмали, то есть в процессе реминерализации эмали. Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения опреде­ляется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матри­ца сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна со­единяться с ионами кальция и фосфора. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита.

При начальном, в стадии пятна, кариесе (частичной деми­нерализации) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Реминерализирующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восста­новление поверхностного слоя пораженной эмали.

Клинические и экспериментальные исследования доказали низкую эффективность реминерализирующей терапии при ка­риесе в стадии пигментированного пятна. Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превращаться в кари­озные полости с нарушением дентиноэмалевого соединения че­рез несколько лет. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно проводить препариро­вание твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь об­разования полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведени­ем реминерализующей терапии.

Аппликации реминерализующих растворов, в состав кото­рых входят различные макро- и микроэлементы:

— 10% раствор глюконата кальция;

— 2-3% раствор ремодента (состав: кальция — 4,35 %, маг­ния — 0,15 %, фосфора - 1,35 %, калия — 0,2 %, натрия — 16%, хлора — 30 %, органических веществ - 44 %, микроэле­ментов - 4 %);

— 0,2% раствор фторида натрия (NaF).

Компоненты реминерализующих смесей в ионизированной форме входят в состав гидроксифторапатита эмали и способст­вуют ее восстановлению и укреплению.

Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с по­мощью аппликаций, а также электро- и фонофореза. Непосред­ственно перед аппликацией ребенок должен почистить зубы щеткой. Затем зубы изолируют от слюны ватными валиками, об­рабатывают 0,5% раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Желательно использовать слюноотсос. Тампон с реминерализующей жидкостью (10 % раствор глюконата каль­ция) на 15-20 минут накладывается на зубы и каждые 5-6 минут пипеткой добавляется новая порция раствора. При работе без слюноотсоса тампоны заменяются свежими через 4-5 минут. При этом повторяют изоляцию зубов от слюны и высушивание их, что увеличивает затраты времени на каждую процедуру.

Облегчает проведение реминерализующей терапии исполь­зование индивидуальных восковых шаблонов, с помощью кото­рых удерживаются тампоны с реминерализующей жидкостью и происходит их изоляция от слюны. После третьей процедуры дополнительно проводят аппликацию 0,2 % раствором NaF в течение 2-3 минут.

Наличие фтора способствует обратному введению кальция и фосфатов в эмаль. Фтор активно связывается с фосфатом кальция с образованием фторапатита — очень прочного соеди­нения, которое не смывается ни напитками, ни едой, ни зубной щеткой. Единственный путь его разложения — кислотное рас­творение (критическим является снижение рН до 4,0). Кариесостатическое действие фтора проявляется именно при наличии его в окружающей зуб жидкости, а не в самой кристаллической решетке эмали. Чем больше фтора в слюне, тем лучше и скорее будет проходить реминерализация. После процедуры нужно в течение 2-3 часов воздерживаться от приема пищи.

Реминерализация растворами глюконата кальция и фто­рида натрия проводится 15-20 раз, а при тяжелых поражениях — до 30 раз, ежедневно или через день.

Противокариозное действие ремодента связано с замеще­нием вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов: при контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благопри­ятному изменению биофизических свойств эмали - проницае­мости и растворимости в кислотах. Неорганические компонен­ты ремодента активно проникают в патологичекий очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры. Аппликации раство­ром ремодента проводят 2 раза в неделю по описанной выше методике. Курс лечения составляет 10-30 процедур, в зависимо­сти от интенсивности деминерализации.

Соединения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минерализации твердых тканей зуба.

Фторсодержащий лак представляет собой препарат, созданный на основе природных смол с добавлением в них фтора, ионы которого способны в течение суток прони­кать в эмаль зубов в условиях влажной среды полости рта. Это вязкая паста янтарно-коричневого цвета с хвойным запахом, слегка сладковатого вкуса, хорошо растворяется в этиловом спирте, эфире, но не растворяется в воде, имеет водородный показатель, равный 5,25. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия хлорид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт этиловый (24 г).

Наносят лак на предварительно очищенный от налета и высушенный зуб кисточкой или ватным тампоном в виде тон­кой пленки. Высыхая на зубе, лак образует матовую пленку светло-желтого цвета, которая удерживается на поверхности зубов около суток при отсутствии грубых механических воздей­ствий. Поверхностный слой эмали насыщается ионами фтора, что способствует образованию фторапатита. В течение трех ча­сов после покрытия зубов фторлаком рекомендуется воздер­жаться от приема пищи. Лучше покрывать зубы лаком в вечер­ние часы после ужина. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом 1-2 дня. Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариозного процесса: при первой степени - 2 раза в год, при второй - 4, при третьей - от 6 до 12 раз в год.

Фторирующий лак "Белак-F" применяется следующим об­разом. После удаления зубного налета поверхность зубов про­тирается ватным тампоном, зубы изолируются при помощи ват­ных валиков, высушиваются воздухом. Затем с помощью ватно­го шарика или кисточки лак наносится на поверхность зубов, пленка сушится потоком воздуха 2-3 минуты. Чтобы избежать преждевременного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаля­ется пленка зубной щеткой. "Белак F" применяют курсом до 4 аппликаций с интервалом 3 дня.

Фтористый лак "Бифлуорид 12" содержит фториды на­трия и кальция. Благодаря своей прозрачности, он особенно пригоден для локального фторирования. Применение его ана­логично фторлаку.

Помимо фторлака, для лечения начального кариеса приме­няются фторсодержащие гели. Они, как гели, так и лаки, постепенно вытесняют местное использование растворов фто­ридов, поскольку обладают рядом преимуществ. Во-первых, благодаря своей вязкой консистенции они лучше удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно нано­сить, используя стандартные или индивидуальные каппы, одно­временно на все зубы (для профилактики кариеса или при ле­чении множественного кариеса или гипоплазии эмали) за одну процедуру, что значительно сокращает время ее проведения.

При работе фторсодержащими гелями следует соблюдать меры, позволяющие минимизировать проглатывание пациента­ми геля: во время аппликации использовать слюноотсос; огра­ничивать количество геля, помещаемого в каждую индивиду­альную каппу, 5-10 каплями; во время процедуры пациент дол­жен сидеть прямо, наклонив голову вперед.

Фторсодержащие гели лучше накладывать с помощью оттискных ложек, покрытых пористой резиной. Продолжитель­ность аппликации не должна превышать 4 мин. После процеду­ры пациентам рекомендуется воздерживаться от еды, полоска­ния и питья в течение 30 минут. Аппликации фторсодержащих гелей рекомендуется проводить два раза в год при I степени ак­тивности кариеса, четыре раза в год - при II степени и от 6 до 12 раз в год при III степени.

Известны также различные по наименованию и составу ге­ли: Флюокаль, Флюоридин №5, Флюор, Орал Би Флюор, Элмекс, Белагель Са/Р, F и др.

Перед применением реминерализующего геля Белагель Са/Р обрабатываемую поверхность зуба следует очистить от мягкого налета и высушить. Затем нанести гель тонким равно­мерным слоем. Подсушить образовавшуюся пленку потоком воздуха в течение 3 — 5 минут. Чтобы избежать преждевремен­ного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаляют пленку зубной щеткой.

Фтористые гели, содержащие в своем составе нейтральный натриевый гель (5000 ррm) и фторид олова (1000 ррm), могут быть использованы детьми старше 8 лет самостоятельно в до­машних условиях (Элмекс, Флюор, Белагель Са/Р, F).

Следует отметить, что в ряде случаев традиционное лече­ние кариеса зубов, основанное на пломбировании зубов, оказы­вается недостаточно эффективным. Пациентам с быстротеку­щей формой деминерализации эмали необходима комплексная терапия, включающая проведение патогенетического и симпто­матического лечения. Исходя из современного представления о причине возникновения кариеса зубов, его предупреждение и лечение может быть осуществлено комплексом мер, направлен­ных, с одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полости рта, а с другой - на повышение резистентности твер­дых тканей зуба и организма в целом.

Общая патогенетическая терапия кариеса заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стиму­ляции деятельности слюнных желез и поддержании определен­ного уровня минеральных веществ и микроэлементов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости ор­ганизма к воздействию неблагоприятных факторов окружаю­щей (природной, производственной и бытовой) среды.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что быс­тротекущая форма деминерализации эмали в большинстве слу­чаев наблюдается у больных с выраженным угнетением неспе­цифической резистентности организма. Именно у этих больных пломбирование кариозных полостей часто оказывается недо­статочно эффективным. Им показана комплексная терапия, включающая стимуляцию защитных сил организма.

С этой целью применяют витамины, дефицит которых от­ражается на естественной сопротивляемости организма. Опре­деленная роль в поднятии иммунного тонуса организма отво­дится диетотерапии. Могут быть использованы физио- и бальнеотерапия, а также другие пути закаливания организма.

Корме того могут быть использованы препараты, стимули­рующие функцию центральной нервной системы — адаптогены: женьшень, золотой корень, левзея, аралия, элеутерококк. По данным И.К.Луцкой (1991), прием внутрь элеутерококка по 40 капель 2 раза в день, в течение 5 суток, вызывает уменьшение кариеса на 21,6%, что позволило рекомендовать нетрадицион­ные методы лечения в практику терапевтической стоматологии.

При лечении кариеса, наряду с аскорбиновой кислотой (0,1-0,2 г в день) и витамина B₆ (0,05-0,1 г в день), уместно на­значать витамины А и Е в масле, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, дефицит которых может привести к пони­жению устойчивости зубов к кариесу.

Для восполнения дефицита минеральных веществ пациен­там назначаются препараты кальция (глюконат, глицерофос­фат, лактат и пантогенат кальция - по 0,5 г 3 раза в день, курс лечения 1-2 месяца, в год проводится 2-3 курса); фтора (фто­рид, флюорат натрия - по 1 мг 2 раза в день, курс лечения 2-3 месяца); фосфора (фитин по 0,25 г 3 раза в день, курс лече­ния 1-1,5 месяца, в год проводится 2 курса лечения).

Кроме того, большое значение в обмене кальция и фосфо­ра и их усвоении организмом играют микроэлементы. Сбалан­сированный комплекс микро- и макроэлементов с витаминами представлен в препаратах Кальцинова и Гравинова. Последний на­значается беременным женщинам. Курс и доза этих препаратов определяется в зависимости от возраста и лечебных или профи­лактических процедур.

Для восстановления кислотно-щелочного баланса и мик­робного ландшафта в полости рта назначаются гиперсаливанты (Ю.М. Максимовский, 1981): мать-и-мачеха, тысячелистник, термопсис. Травы принимаются в виде теплых настоев по 30 мл 4-5 раз в день, курс лечения 1-2 месяца.

Не менее важную роль в этиопатогенетическом лечении и профилактике кариеса играет диета и полноценное питание. В рацион должны входить 105-120 г в день белка (из них живот­ного происхождения 60%), 100 г жиров (из них растительного происхождения 20%), 400 г углеводов. Общая калорийность должна составлять 3500 ккал в сутки. Необходимо, чтобы про­дукты, употребляемые в пищу, содержали кальций (молоко, сыр, творог, сырковая масса, яичный желток, орехи, бобы, мя­со, овсяная крупа, фрукты), фтор (чай, морская капуста, салат, шпинат, минеральная вода "Боржоми" и "Лазаревская", рыба и морепродукты, персики, морковь, сыр), фосфор (рыба, мясо, соя, свекла, абрикосы, персики, вишня, слива). Именно дието­терапия позволяет реализовать эндогенную безлекарственную профилактику и лечение кариеса зубов с тяжелыми соматичес­кими заболеваниями, аллергической предрасположенностью.

Дети с множественным кариесом нуждаются, помимо тра­диционного лечения, основанного на пломбировании кариоз­ных дефектов, в комплексной терапии, направленной на устра­нение кариесогенной ситуации в полости рта и на повышение резистентности твердых тканей зубов в частности и организма в целом.

Параллельно с проведением традиционного лечения кари­еса (или перед ним) необходимо провести комплексное обсле­дование ребенка у педиатра, отоларинголога и других специа­листов с целью выявления и лечения хронических заболеваний.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что существует определенная взаимосвязь между патологическими изменениями в полости рта и наличием хронической соматиче­ской патологии у детей. Как правило, эта взаимосвязь проявля­ется в форме взаимного отягощения. Выявлено, например, что показатели распространенности и интенсивности основных сто­матологических заболеваний достоверно выше среди детей с наличием общей патологии, чем здоровых (Виноградова Т.Ф. с соавт., 1974, Беланов Б.М. с соавт., 1988, Шабас М.В., 1997 и др.) С другой стороны, патогенная роль одонтогенных очагов инфекции в возникновении и характере течения широкого кру­га соматических заболеваний общепризнанна (Виноградова Т.Ф. 1982 и др.).

Общая этиологическая и патогенетическая терапия карие­са заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стимуляции деятельности слюнных желез и поддер­жании определенного уровня минеральных веществ и микроэле­ментов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных фак­торов окружающей (природной, производственной и бытовой) среды.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельству­ют, что использование различных медикаментозных иммуномодулирующих средств, коррекция диеты, применение витаминно-минеральных пищевых добавок, использование физиотерапев­тических методов повышают эффективность как консервативно­го, так и хирургического лечения кариеса зубов. Безусловно, общее лечение должно назначаться и проводиться под при­стальным контролем педиатра.

Полезным компонентом общей патогенетической терапии при острых формах кариеса может быть искусственное ультра­фиолетовое облучение (УФО), которое уместно назначать в ре­гионах с небольшим числом солнечных дней. Проводят 20 сеан­сов облучения тела кварцевой лампой по 0,5 биодозы ежедневно. Разумеется, ультрафиолетовое облучение назначается в зимнее время.

Воздействие антисептическими растворами с образовани­ем защитной пленки. С целью остановки кариеса молочных зу­бов применяется метод серебрения — аппликационная обработ­ка кариозного поражения 30 % раствором нитрата серебра. При соединении с органическими веществами твердых тканей зуба образует альбуминаты. Обязательным условием успеха этого метода лечения является тщательное освобождение по­верхности зубов от налета и деминерализованных тканей.

Грубой ошибкой является обработка раствором нитрата серебра размягченных (деминерализованных) тканей: ионы вос­становленного серебра фиксируются в наружном слое, а в ни­жележащих слоях сохраняется патогенная микрофлора; про­цесс прогрессирует, кариес осложняется пульпитом или перио­донтитом.

Показаниями к проведению метода серебрения являются: кариес в стадии пятна у детей с множественным кариесом, по­верхностный кариес, циркулярная и плоскостная формы кари­еса. Из-за окрашивания коронки в черный цвет метод применя­ется на молочных зубах и контактных поверхностях постоян­ных моляров.

Аппликации проводят в три посещения, через день. Если после экскавации эмали обнажился дентин, то в первое посеще­ние применяют 10-12 % раствор нитрата серебра, увеличивая концентрацию раствора к третьему посещению до 30 %. По­вторное проведение метода серебрения проводится через пол­года.

Перед проведением метода серебрения необходимо обяза­тельно предупредить родителей об изменении цвета обрабаты­ваемых зубов.

В настоящее время за рубежом (Японии, США и др.) в дет­ской стоматологии широко применяется препарат Сафорайд, позволяющий практически без препарирования надежно приос­тановить кариес на стадии пятен, а также при поверхностном поражении тканей зуба. Препарат представляет собой бесцвет­ный прозрачный раствор диамина фтористого серебра Ag(NH₃)F₂ и обладает бактерицидными свойствами, предотвра­щает разрушение минеральных веществ, а кроме того, имеет яр­ко выраженное антиферментное действие, способствует рекальцинации размягченного дентина. Указанное действие препарата основано на взаимодействии ионов фтора и ионами кальция твердых тканей зуба с образованием кислотоустойчивого со­единения кальций-фтор, а серебра — в виде черной "пленки" на поверхности зуба.

Способ применения: препарат втирается в поверхность зуба ватным тампоном в течение 40-60 секунд. Он показан при кариесе в стадии пятна или поверхностном кариесе на мо­лочных зубах и контактных поверхностях постоянных моля­ров (в связи с окрашиванием обрабатываемой поверхности в черный цвет).

Лечение быстротекущего кариеса имеет следующие осо­бенности:

1) определение причины быстрого течения патологии (бе­ременность, эмоциональное напряжение, снижение иммуните­та, тяжелая общесоматическая патология, экологически небла­гоприятные условия, снижение уровня личной гигиены);

2) обучение гигиеническим навыкам ухода за полостью рта;

3) использование средств общей терапии;

4) одномоментное препарирование кариозных полостей механическим и химическим способами и пломбирование поло­стей стеклоиномерными цементами. Суть метода обработки ка­риозных полостей препаратом Карисолв заключается в следую­щем. Гель денатурирует коллаген размягченного, деминерализованного дентина, который легко удаляется с помощью специ­ального набора из 5 инструментов (эмалевые ножи, экскавато­ры и т.д.). На здоровый дентин и пульпу (даже при прямом контакте) препарат действия не оказывает. В состав препарата входят прозрачный раствор гипохлорида натрия (0,5 %) и гель, содержащий 3 аминокислоты (глутаминовую, лейцин и лизин); хлорид натрия; эритроцин (Е 127 В), придающий гелю красный цвет; карбоксиметилцеллюлозу; дистилированную воду; гидроксид натрия. Значение водородного показателя геля равно 11.

Перед применением препарата необходимо изолировать зуб от слюны (гель имеет горький вкус). Непосредственно пе­ред употреблением смешать гель с прозрачной жидкостью, вне­сти в кариозную полость на 30 сек, затем специальным инстру­ментом провести кюретаж деминерализованного дентина. Гель становится бесцветным при нанесении его на здоровый дентин.

Методика применяется при кариесе корня; глубоком кари­есе; в детской стоматологии. После применения Карисолв ис­пользуется стандартная методика пломбирования кариозной полости.

Известен отечественный гель Кариклинз аналогичного дей­ствия. Входящие в его состав комплексообразователь твердых тканей и растворитель коллагеновых волокон позволяют извле­кать размягченный дентин вручную, экскаваторами, не травми­руя здоровые ткани и эмаль. Лидокаин, входящий в состав пре­парата, способствует обезболиванию дентина. Кариклинз пока­зан при кариесе корня и глубоком кариесе, а также для лече­ния детей без использования бормашины.

Оперативное лечение. Поверхностный кариес является от­носительным показанием к пломбированию. У детей и подрост­ков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют плом­бирования. В таких случаях достаточно сошлифовать шерохо­ватую поверхность и провести ее обработку препаратами, уси­ливающими реминерализацию (Леус П.А., 1979). Однако при локализации кариозного очага в естественных углублениях (фиссурах) или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны. Для этой цели показаны современные композиционные материалы химического или светового отверждения. Особенностью плом­бирования полостей при поверхностном кариесе является то, что пломбу можно накладывать без изолирующей подкладки.

При среднем кариесе препарирование кариозной полости является обязательным. Лечение складывается из инструмен­тального сошлифовывания эмали и дентина, образующих стен­ки и дно кариозной полости, и ее последующего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение некротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса тка­ней зуба состоит в удалении функционально неполноценных и инфицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое вмешательство, препарирование твердых тканей зубов должна проводиться под анестезией.