208 ♦ Стоматология

Рис. 6.2. Флюороз зубов. Меловидно-крапчатая форма (по Т.П.Кроллю)

нерализация которых проходит в более старшем возрасте, по­ражаются более легкой степенью флюороза зубов.

В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемиче­ском флюорозе различают его следующие клинические формы (Патрикеев В.К., 1973):

— штриховая форма характеризуется слабозаметными мело-видными полосками на эмали передних зубов верхней челюсти;

— пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен, располагающихся по всей по­верхности зубов. Особенностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пятна гладкая, блестящая. Иногда имеется слабовыраженная светло-желтая пигментация;

— меловая (крапчатая) форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, клинически весьма разнооб­разна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до темно-коричневого цветов. Пятна распола­гаются обычно на вестибулярной поверхности передних зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали -крапинки. При данной форме наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-корич­невого цвета;

— эрозивная форма характеризуется более тяжелым пора­жением зубов и сопровождается образованием дефектов-эро­зий в области меловидно измененной эмали;

— деструктивная форма характеризуется нарушением формы коронок за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Деструктивная форма наблюдается в районах с повышенным содержанием фтора (10-12 мг/л) в питьевой во­де. При этой форме ткани зубов хрупкие, нередко наблюдает­ся их отлом и, как следствие, травма слизистой оболочки по­лости рта.

Флюороз молочных зубов встречается крайне редко (опи­саны единичные случаи), даже в эндемическом очаге, и, глав­ным образом, на молярах. Это объясняется способностью пла­центы не пропускать избыточное количество фтора к плоду. Поражение флюорозом молочных зубов связано с ранним при­кормом грудных детей, либо с увеличенной концентрацией фто­ра в грудном молоке.

Морфологические изменения в зубах, пораженных флюо­розом, определяются в основном в эмали, чаще в поверхност-

ном ее слое. Структура эмали на шлифе представляется резко подчеркнутой, что объясняют частичной резорбцией как эмале­вых призм, так и межпризменного вещества. В результате ре-зорбтивного процесса сами призмы эмали менее плотно приле­гают друг к другу.

Резко выражены полосы Гунтера-Шрегера, которые дуго­образно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны поло­сы Ретциуса. Дентино-эмалевое соединение имеет зубчатую форму. Поверхностный слой эмали обладает муаровым рисун­ком, что обусловлено увеличением межпризменных прост­ранств за счет частичной резорбции эмалевых призм, зонами гипо- и гиперминерализации.

Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение в типичных для кариеса участках. При флюорозе поражения множествен­ные, располагаются по всей поверхности коронки зуба и про­являются с момента прорезывания зубов. Легкие проявления флюороза могут иметь сходную клиническую картину с пятни­стой формой гипоплазии эмали. Тяжелые формы флюороза, со­провождающиеся образованием эрозий и других дефектов ко­ронки зуба, необходимо дифференцировать от кариеса, баналь­ной эрозии, клиновидных дефектов и др. (табл.6.1; 6.2).

Лечение. Терапия при флюорозе зависит от стадии про­цесса. При пятнистой и штриховой форме положительный эф­фект дает местное лечение, суть которого состоит в отбелива­нии с последующей реминерализующей терапией. Е.В.Боров­ский (1978) рекомендует отбеливание растворами неорганичес­ких кислот.

В последнее время кислотное травление эмали при флюо­розе стараются заменить сошлифовыванием ее поверхности на 20-70 мкм. Т.П.Кролль (1990) предложил метод сошлифовыва-ния флюорозных пятен с использованием пасты, содержащей соляную кислоту, карборунд и кремниевый гель (рис.6.3 а, б, в).

При эрозивной и деструктивной формах поражения, со­провождающихся нарушением целостности эмали, применение находят методы восстановления формы и цвета коронки зуба. Рекомендуется отсроченное пломбирование композиционными и пломбировочными материалами после проведения реминера­лизующей терапии (общей и местной). Возможно также проте­зирование облицовками и коронками.

Некариозные поражения зубов ♦ 209

Таблица 6.1 Дифференциальная диагностика кариеса и некариозных поражений, возникающих до прорезывания зубов

Признаки	Диагноз
	Кариес	Гипоплазия эмали	Флюороз
Время возникновения	После прорезывания зуба	До прорезывания зуба	До и после прорезывания зуба
Какие зубы поражаются	В одинаковой степени молочные	Преимущественно постоянные	Преимущественно постоянные
	и постоянные
Локализация на поверх-	Фиссуры и ямки, контактные	Симметричные для одноименных	Нетипичная для кариеса по всей
ности коронки	поверхности, пришеечная	зубов. Вестибулярные и язычные	поверхности зуба
	область зубов	поверхности, бугорки моляров и
		премоляров.
Число и цвет пятен на	Чаще единичные, меловые или	Чаще единичные, меловые	Множественные, меловые, желтоватые
зубе	коричневые		до коричневого цвета, нечеткая линия
			демаркации
Результаты зондирования	Поверхность дефекта	Поверхность дефекта плотная
	шероховатая
Проницаемость для	Увеличена значительно	Не увеличена
красителя
Судьба пятна	Исчезают редко, чаще на месте	Не исчезает	С возрастом может исчезнуть. Чаще
	пятна возникает поверхностный		не меняется, медленно прогрессирует.
	кариес
Содержание фтора в	Поражаемость увеличивается	Не имеет значения	Возникает в местностях с
питьевой воде	при уменьшении содержания		повышенным содержанием фтора в
	фтора		питьевой воде.

Профилактика. Профилактические мероприятия делят­ся на коллективные меры, направленные на уменьшение содер­жания фтора в питьевой воде, и на меры индивидуальной про­филактики. Уменьшение количества фтора в питьевой воде мо­жет быть достигнуто путем замены водоисточника или сниже­ние содержания за счет методик очистки питьевой воды.

Индивидуальные меры профилактики должны проводиться с момента рождения ребенка. Необходимо избегать искусствен­ного вскармливания и раннего введения прикорма ребенку. С введением прикорма ребенку основное количество воды в пище следует заменять молоком и соками. Дополнительное введение в пищу витамина С, Д, препаратов кальция в значительной ме­ре уменьшает проявления флюороза. Необходимо также выво­зить детей из эндемического района на летний период.

Профилактика и лечение флюороза зубов должны прово­диться комплексно с учетом степени тяжести поражения, обще­го состояния организма и влияния эндемических факторов. Она должна начинаться в раннем детском возрасте и проводиться

систематически, с использованием всех доступных муниципаль­ных и индивидуальных мер.

Общее воздействие на организм и зубы, пораженные флю­орозом, должно включать:

1) прекращение или хотя бы ограничение поступления в детский организм повышенных концентраций фтора с питье­вой водой и продуктами питания. С этой целью для питья и приготовления пищи рекомендуется использование воды из водоисточника с низким содержанием фтора. При отсутст­вии такой возможности рекомендуется частичное дефтори-рование воды путем ее 5-10-минутного кипячения с последу­ющим отстаиванием.

Очень важное значение в профилактике флюороза имеет вывоз детей на летний период из эндемического района. Кли­нические наблюдения показали, что замена водоисточников в течение 3-4 месяцев ежегодно в первые 8-10 лет жизни ребенка способствует нормализации образования эмали и в значитель­ной степени снижает процент поражения зубов флюорозом;

Таблица 6.2

Дифференциальная диагностика некариозных поражений

Признаки	Диагноз
	Поверхностный кариес	Эрозия	Флюороз	Гипоплазия	Клиновидный дефект	Кислотный некроз
Жалобы	Кратковременная боль от химических раздражителей	Эстетический дефект, возможна кратков­ременная боль от всех раздражителей	Эстетический дефект		Возможна кратковреме­нная боль от всех раз­дражителей, может про­текать безболезненно	Кратковременная боль от температур­ных и химических раздражителей
Локализа­ция	Фиссуры, ямки, контактные поверхности, пришеечная область	Вестибулярная поверхность резцов и клыков в средней трети или по всей коронке	Симметрична, но нетипична для кариеса. Вестибулярные, язычные поверхности, бугорки моляров и премоляров.		Вестибулярная поверхность в области шейки зуба	Чаще вестибулярная поверхность, режу­щий край передних зубов, может быть на любой повер­хности
Характе­ристика очага поражения	Шероховатость, дефект в преде­лах эмали. Зонд задерживается в области дефекта	Блюдцеобразный дефект, иногда желобоватый, дно твердое, гладкое.	Дефекты в виде мелких или крупных эрозий, иногда стираемость, сколы эмали	Небольшие углубления в виде ямочек или бороздок с гладкой поверхностью	Дефект в виде клина с гладкими дном и стенками	Убыль эмали, напоминающая повышенную стираемость. Иногда эмаль принимает меловой цвет

27-16

210