Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 06 Некариозные поражения зубов / 02 Нарушения прорезывания зубов и прибретенные поражения их твердых тканей

Нарушения прорезывания зубов и прибретенные поражения их твердых тканей

Нарушение прорезывания зубов. Прорезывание зубов явля­ется физиологическим актом и протекает в большинстве слу­чаев без каких-либо осложнений.

Признаками физиологического прорезывания зубов явля­ются:

своевременное прорезывание в средние возрастные сроки;

определенная последовательность прорезывания разных групп зубов;

парность прорезывания (одновременное появление симме­тричных зубов).

При патологическом прорезывании указанные признаки нарушаются. В этих случаях процесс прорезывания зубов мо­жет сопровождаться различными местными и общими наруше­ниями.

Нарушения прорезывания зубов проявляются в виде ряда патологических состояний:

1) задержка прорезывания (ретенция) сформированного зуба;

2) неполное прорезывание зуба;

3) воспаление мягких тканей, окружающих коронковую часть зуба, при его затрудненном прорезывании - перикоронит;

4) аномальное положение зуба в зубном ряду, возникшее в процессе его прорезывания, - дистопия зуба.

О ретенции и аномалии положения зубов, их устранении говорится в разделе "Зубочелюстные аномалии", о перикороните - в разделе "Одонтогенные воспалительные заболевания".

Неполное прорезывание зуба. Данное патологичес­кое состояние часто обусловлено отсутствием места для зуба в зубном ряду, что может быть связано с нарушением сроков и последовательности прорезывания зубов, малыми размерами челюстей, макродентией. Условием неполного прорезывания также может являться аномальное положение зуба в кости.

Неполное прорезывание чаще наблюдается у третьих мо­ляров нижней челюсти, реже третьих моляров и клыков верх­ней челюсти. Одной из причин неполного прорезывания треть­его моляра нижней челюсти является трудность преодоления зубом тканей ретромолярного треугольника: мощной компакт­ной пластинки, надкостницы, волокон височной мышцы, щеч­ной мышцы и верхнего сжимателя глотки, слизистой оболочки полости рта. Иногда его блокирует впереди стоящий зуб.

Пациент может предъявлять жалобы на неприятные ощу­щения и задержку пищи в зоне прорезывания зуба, неприятный запах изо рта, периодически возникающую боль в области дес­ны, окружающей затрудненно прорезываемый зуб. Нередко имеет место бессимптомное течение.

При осмотре полости рта определяется частично прорезав­шаяся коронковая часть зуба. В результате травмы бугорками зуба нависающего слизисто-надкостничного лоскута слизистая оболочка в данной области может быть умеренно отечной и ги-перемированной. При неполном прорезывании третьего моляра нижней челюсти на слизистой оболочке ретромолярного треу­гольника возможно наличие отпечатков бугорков зубов-антаго­нистов, что связано с утолщением капюшона за счет отека тка­ней и достижением им уровня окклюзионной поверхности. При нарушении целостности слизистой оболочки капюшона в ре­зультате ее травмы зубом-антагонистом характерно наличие эрозий, покрытых фибринозным налетом.

При неполном прорезывании зуба создаются условия для развития перикоронита (см. раздел 10).

Лечение. При неполном прорезывании резцов, клыков и премоляров возможно проведение ортодонтического лечения.

Удаление зуба показано при невозможности проведения ортодонтического лечения, аномальном положении зуба в че­люсти, отсутствии места зубу в зубном ряду, наличии хрониче­ского воспалительного процесса в костной ткани, окружающей зуб.

При отсутствии показаний к удалению зуба проводят иссе­чение капюшона с целью полного обнажения коронковой части зуба, в отдельных случаях осуществляют и резекцию альвеолы (см. "Перикоронит", раздел 10).

Повышенная стираемость зубов - быстро прогрессирую­щая убыль их твердых тканей. Функциональная стираемость зубов начинается с момента формирования зубных рядов и продолжается в течение всей жизни человека. Это нормальное явление, носящее постепенный умеренный характер. Ес­ли же убыль твердых тканей зубов происходит быстро, за­метно для самого пациента и окружающих, "обгоняя" пас­портный возраст больного и при этом грубо искажается их анатомическая форма, следует говорить о повышенной cmupaемости зубов (рис. 6.19). Последняя выделена в Международ­ной классификации болезней в качестве отдельной нозологи­ческой формы.

Рис. 6.19. Повышенная стираемость зубов верхней (а) и нижней (б) челюстей

Указанное страдание является полиэтиологичным. Причи­нами стираемости зубов являются (А. С. Щербаков):

1) функциональная недостаточность их твердых тканей, обусловленная морфологической неполноценностью:

— врожденной (следствие нарушений энамело- и дентино-

генеза при болезнях матери и ребенка);

— наследственной (синдром Стентона -Капдепона);

— приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндо­кринного аппарата, нарушений обмена веществ различ­ной этиологии);

2) гипертонус жевательных мышц центрального происхождения и функциональная перегрузка пародонта при:

- дефектах зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар, смешанная функция и др.);

- парафункции жевательных мышц (бруксизм, беспище­вое жевание и др.);

- профессиональных вредностях (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запылен­ность).

При повышенной стираемости обнаруживаются неодно­родные нарушения структуры тканей зуба - снижение четкос­ти межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе проис­ходят изменения вплоть до фиброзного перерождения и обра­зования петрификатов.

Появление гиперестезии (см.ниже) дентина является одним из начальных признаков повышенной стираемости зубов. Сте­пень гиперестезии дентина зависит в большинстве случаев от количества обнаженных дентинных канальцев, скорости стира­ния и реакции пульпы, проявляющейся в образовании вторич­ного дентина, а также от фоновых нарушений в организме больного.

Симптомом при повышенной стираемости зубов является нарушение их анатомической формы: исчезают режущие края, жевательные бугорки, уменьшается высота клинических коронок.

Степень убыли твердых тканей классифицировал Г. А. Гар­куша. Он полагал, что при первой степени стираются бугорки и режущие края зубов. При второй — коронка до контактных площадок, при третьей - коронка до десны. При этом стира­нию подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин.

Стирание эмали может сопровождаться чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро ис­чезнуть, поскольку образуется слой дентина, создающий за­щитный барьер между внешней средой и пульпой.

При повышенной стираемости могут обнаруживаться око­ловерхушечные очаги воспаления (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов карие­сом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.

Повышенная стираемость зубов может сопровождаться дистальным и боковым сдвигами нижней челюсти. Это может вызывать расстройства жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 6.20. Формы повышенной стираемости зубов: а, б - горизонтальная; в - вертикальная; г, д, е - смешанные формы

А. Л. Грозовский выделил три клинические формы повы­шенной стираемости зубов: горизонтальную, вертикальную и смешанную (рис. 6.20).

Горизонтальная форма характеризуется стираемостью в горизонтальной плоскости жевательных и режущих поверхнос­тей сначала боковых, а затем передних зубов и в последнюю очередь — клыков.

Рис. 6.21. Вертикальная форма повышенной стираемости II-III ст.

Для вертикальной формы типично расположение верти­кальных фасеток стирания на оральной и вестибулярной, кон­тактных поверхностях зубов. Чаще других стираются премоляры и клыки, затем резцы и моляры (рис.6.21).

Рис. 6.22. Смешанная форма повышенной стираемости твердых тканей зубов III ст.

Смешанная форма имеет косо ориентированные фасетки стирания. Зубы в равной степени стираются по вертикали и го­ризонтали, в том числе иногда и с язычной поверхности. Фа­сетки стирания представляют собой наклонные плоскости. Пре­имущественно стираются зубы от резцов до премоляров. Моля­ры поражаются в последнюю очередь (рис.6.22).

По распространенности патологического процесса В.Ю.Курляндский различал локализованную и генерализован­ную формы повышенной стираемости. Е. И. Гаврилов именовал их очаговой и разлитой. При очаговой форме стираемость за­хватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, а при раз­литой — распространяется по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реак­ции жевательного аппарата следует выделить три клинические формы повышенной стираемости:

1) некомпенсированную;

2) компенсированную;

3) субкомпенсированную.

Эти формы бывают как при генерализованной, так и лока­лизованной стираемости.

Локализованная некомпенсированная стираемость характе­ризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов и по­явлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеоляр­ная высота и высота нижнего отдела лица сохраняется за счет нестершихся зубов.

Локализованная компенсированная стираемость вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стер­шиеся зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипер­трофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зо­не, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Ме­жальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными.

Генерализованная некомпенсированная повышенная стирае­мость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеоляр­ной высоты и вертикального размера лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, при этом возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных этой формой, по данным рентгеноцефалометрического анализа (В. М. Шульков), кроме того, характеризуется:

- деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов;

- уменьшением глубины резцового перекрытия и сагит­тального межрезцового расстояния;

- сокращением длины зубных дуг;

- увеличением межокклюзионного пространства в поло­жении покоя нижней челюсти.

Генерализованная компенсированная повышенная стирае­мость твердых тканей проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной вы­соты, неизменностью высоты нижней части лица. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярной части. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости, кроме того, харак­теризуется:

- отсутствием изменений в положении нижней челюсти;

- деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов и уменьшением глубины резцового перекрытия;

- уменьшением межальвеолярной высоты;

- укорочением зубных дуг;

- зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов. Пациентам с субкомпенсированной стираемостью, наряду

с некоторым уменьшением высоты нижней части лица, свойст­венно слабое зубоальвеолярное удлинение (А. С. Щербаков, В.М. Шульков). Клиническая картина усложняется при частич­ной потере зубов, наличии зубочелюстных аномалий.

Учитывая происходящие изменения в жевательном аппара­те при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязатель­ны следующие методы обследования больных:

- подробное изучение анамнеза жизни и заболевания па­циента;

- рентгенография всех зубов;

- электроодонтодиагностика всех зубов;

- изучение диагностических моделей челюстей;

- рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности, желательно проводить электромиогра­фическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.

В последнее десятилетие существенно изменилась структу­ра форм стираемости зубов. Отмечены сочетанные формы не­кариозных поражений зубов: эрозии и стираемость, клиновид­ные дефекты и стираемость, что раньше фактически не встре­чалось.

Терапия больных с повышенной стираемостью зубов долж­на включать:

1) устранение причины (лечение парафункций, купирова­ние гипертонуса жевательных мышц, исключение твердой пищи и т. д.);

2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедически­ми методами.

От врача требуется замедлить или остановить процесс сти­рания, снять повышенную чувствительность зубов. Для этого назначают курс комплексной реминерализующей терапии с первого посещения. Для больных с горизонтальной формой стираемости проводят обычно комплексный месячный курс ре­минерализующей терапии (см.выше).

Протезирование при повышенной стираемости зубов (см. рис.6.22, см. цветную вклейку) преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучше­ние функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстных суста­вов и жевательных мышц.

Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациен­тов определяются:

- формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенсированная, некомпенсированная),

- степенью стираемости зубов;

- сопутствующими осложнениями (дистальный или боко­вой сдвиг нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).

Лечение больных с генерализованной некомпенсированной формой стираемости заключается в восстановлении:

1) анатомической формы и величины зубов;

2) рельефа окклюзионной поверхности зубных рядов;

3) межальвеолярной высоты и высоты нижней части лица;

4) нормального положения нижней челюсти.

После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные типы искусственных коронок (см.выше), вкладки (см.раздел 7) и съемные протезы с окклюзионными накладками (см.раздел 17). При выборе лечеб­ных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический ха­рактер и заключается в заполнении кратерообразных полостей композиционными материалами и протезировании вкладками или встречными литыми металлическими или комбинированны­ми коронками (см.выше).

При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлополимерными, фарфоровыми) (см.выше) или съемными протезами с литыми окклюзионными накладками.

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью коронок на искусственных культях. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов за­труднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Со­здание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы в количе­стве трех-четырех должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаться на равном расстоянии от пульпы и поверхнос­ти корня.

Восстановление окклюзионной поверхности стертых зуб­ных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различ­ными методами:

1) моделирования в универсальном артикуляторе несъем­ных протезов или окклюзионных накладок после проведения записи движений нижней челюсти с помощью лицевой дуги;

2) моделирования мостовидных протезов и коронок по ин­дивидуальным окклюзионным поверхностям, полученным с по­мощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. Для этого на верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 мм выше пред­полагаемой высоты коронок. Далее определяют необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осу­ществляют в артикуляторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответ­ствии с формой антагонистов;

3) двухэтапного ортопедического лечения. На первом эта­пе по описанной выше методике создают временные пластмас­совые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются, как минимум, в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей вре­менных протезов. На втором этапе временные протезы заменя­ются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, получают модели челюстей и обтягивают их в термо­вакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и готовят раз­борные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне смазывают вазелином, заполняют расплавленным воском и на­кладывают шаблон на рабочую модель. После застывания вос­ка полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированной жева­тельной поверхности. Окончательное моделирование каркасов несъемных протезов и остальные этапы проводят по общепри­нятой методике (И. И. Абдуллов).

Восстановление высоты нижней части лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерали­зованной повышенной стираемостью осуществляется одномо­ментно пли постепенно.

Одномоментно межальвеолярная высота может быть уве­личена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жева­тельных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на ле­чебных накусочных протезах во избежание патологических из­менений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного суста­ва и пародонта зубов.

Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном на­правлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклон­ной плоскостью и с последующим протезированием. Одномо­ментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удер­живать ее в выдвинутом положении. Изменение положения ни­жней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава. На первом этапе используются временные протезы на период в среднем равный 2—3 месяцам. Иногда он затягивается на 7-12 месяцев. После окончательной реадапта­ции проводится основное протезирование.

Задачей лечения больных с генерализованной компенсиро­ванной повышенной стираемостью является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида паци­ентов без изменения межальвеолярной высоты.

Методика ортопедического лечения больных определяет­ся, в первую очередь, степенью стираемости зубов:

- при стираемости I степени лечение носит профилакти­ческий характер и заключается в ремотерапии и создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты;

- при стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней части лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, кото­рая заключается в перестройке альвеолярной части и измене­нии положения группы зубов с помощью лечебного накусочного пластиночного или каппового аппарата, способствующего дезокклюзии (рис. 6.23). Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять компактостеотомию. После создания места для протезов восстановление ана­томической формы зубов осуществляется несъемными и съем­ными протезами;

Рис. 6.23. Перестройка окклюзионных взаимоотношений в переднем отде­ле зубного ряда и протезирование при очаговой повышенной стираемости: а - очаговая (локализованная) повышенная стираемость (компенсирован­ная форма); б - зубные ряды после пользования каппой; в - после проте­зирования

- при стираемости зубов III степени ортопедическое ле­чение проводится несколькими способами:

а) осуществляется специальная аппаратурно-хирургическая подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с по­следующим протезированием коронками на искусственных культях;

б) проводится специальная терапевтическая подготовка полости рта (см. раздел 5), пломбирование корневых каналов и протезирование съемными протезами;

в) осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стершихся зубов и резекции альвеолярного гребня. Протезирование этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.

Лечение больных с очаговой (локализованной) стираемос­тью осуществляется по принципам, описанным выше, и зави­сит от формы стирания.

Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже раз­вившейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стираемо­сти передних зубов в результате их смешанной функции. Клини­ческая картина при этом весьма сложна, поскольку на повышен­ную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К ним добавляется замещение дефектов зубных рядов.

Конструкции протезов, применяемые при решении послед­ней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижнего отдела ли­ца могут быть использованы несъемные протезы. При уменьше­нии высоты нижней части лица протезирование предусматрива­ет, кроме замещения дефектов, увеличение межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться комбинированные мостовидные протезы и искусственные коронки, увеличиваю­щие межальвеолярную высоту.

При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов (см.раздел 17). Увеличение ме­жальвеолярной высоты проводится за счет несъемных протезов или съемных протезов, снабженных окклюзионными накладка­ми на стершиеся зубы.

Следует еще раз подчеркнуть необходимость углубленного целенаправленного распознавания парафункций жевательных мышц — наиболее частой причине повышенной стираемости зу­бов. О терапии этой патологии говорится в разделе 19.

Клиновидные дефекты — специфические дефекты коронок зубов, представляют собой полости клиновидной формы в пре­делах эмали и дентина вестибулярной поверхности коронок зу­бов, чаще всего в пришеечной области. Согласно механической теории клиновидные дефекты считают одной из форм повышен­ной стираемости зубов.

Однако, существуют еще химическая, нейродистрофическая, эндокринная версии появления клиновидных дефектов. По­следние нарушают эстетику, повышают чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям, резко снижают сопротивляемость коронок зубов к функциональной нагрузке.

Клиновидные дефекты могут поражать 1-2 зуба (очаговая форма) и несколько симметрично расположенных зубов (разли­тая форма). Чаще всего поражаются верхние клыки и премоляры. В молодом возрасте они встречаются реже, в пожилом - чаще. Основные жалобы пациентов сводятся к повышению чув­ствительности эмали и дентина в области клиновидных дефек­тов на механические воздействия и нарушение эстетики.

Рис. 6.24. Три формы клиновидных дефектов (А. С. Бурлуцкий): а - корневая; б - коронковая; в – пришеечная

По локализации дефекта в пределах зуба различают (А.С. Бурлуцкий) три формы клиновидных дефектов: корневую, коронковую и пришеечную (рис. 6.24).

Выделяют следующие стадии заболевания:

1 - начальные проявления с незначительной, слабозаметной убылью ткани, характеризующиеся гиперестезией шеек зубов;

2 - поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевых повреждений эмали глубиной до 0,2 мм, длиной 3-3,5 мм вбли­зи эмалево-цементной границы, характеризующиеся блестящей поверхностью и некоторой гиперестезией;

5 - клиновидные дефекты средней величины, образован­ные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40-45° средней глубиной 0,2-0,3 мм и протяженностью 3,5-4 мм, ха­рактерен желтоватый цвет гладкого дентина, гиперестезия мо­жет отсутствовать;

4 — глубокие клиновидные дефекты, длиной 5 мм и более, сопровождающиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости зуба с блестящей гладкой поверхностью, ги­перестезии может не быть.

Необходимо выделить фазы обострения и стабилизации в развитии клиновидных дефектов. Фаза обострения, как прави­ло, обусловлена неблагоприятными изменениями фоновой па­тологии. Процесс убыли тканей зуба протекает так быстро, что это обращает на себя внимание уже в течение месяца. Кроме того, усиливается гиперестезия дентина. Фаза стабилизации характеризуется медленным развитием клиновидного дефекта: в течение года или ряда лет увеличение его малозаметно, чувст­вительность шеек может нормализоваться.

Дефекты могут быть единичными и множественными. Зон­дирование дефекта в зависимости от стадии и фазы процесса бывает безболезненным или болезненным, а поверхность глад­кая и твердая.

Обнаруживается нарушение структурных образований эмали, потеря вещества межпризменных пространств, облите­рация дентинных канальцев. При этом объем нарушений посто­янно расширяется и дефект увеличивается.