Тимофеев 1-3 том / том 1 / 10. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА / 10.2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

10.2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожа (erysipelas) - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикаци­ей.

Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным, около 5% от всех больных, госпитализированных по скорой помощи в челюстно- лицевой стационар. Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43% (Н.А. Ноева, 1987).

Рис. 10.2.1. Внешний вид больной молодо­го Рис. 10.2.2. Внешний вид больного средних

возраста с рожистым воспалением лица. лет с рожистым воспалением лица.

Рис. 10.2.3 (а, б). Рожистое воспаление лица у женщин пожилого возраста.

Этиология. Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А. Впер­вые он был выделен при рожистом воспалении В. В. Лукомским (1874-1876) и Т. Бильротом (1874).

Рис. 10.2.4. Рожистое воспаление лица у боль-ного старческого возраста.

Редкое выделение стрептококка у боль­ных рожей связано с высокой чувствитель­ностью микроба к антибактериальным препа­ратам. В связи с этим была выдвинута гипоте­за о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка, что привело к широкому и, как правило, безуспешному назначению ан­тистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики данного заболевания. Однако по мнению Н.А. Ноевой (1987) маловероятно, чтобы стафилококк, как этиологический агент играл роль в возникновении рожи. Этиологи­ческую роль стрептококков группы А в разви­тии рожистого воспаления подтверждает на­блюдающееся при заболевании повышение титров антител к полисахариду стрептококка, частое обнаружение антигенов стрептококка в моче и крови, а также другие факторы.

Патогенез. Для того, чтобы развилось рожистое воспаление бывает недостаточно одного внедрения стафилококка в кожу или слизистые оболочки. Поэтому следует упомянуть о факто­рах, которые способствуют развитию заболевания.

Среди этих факторов, необходимо, в первую очередь, отметить очаги хронической стреп­тококковой инфекции на фоне сенсибилизации организма, особенно при снижении общих и местных факторов иммунитета. Среди парааллергических факторов хочется отметить пере­утомление, перегревание, переохлаждение, стрессы и др.

Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность. Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях, экземах, воспа­лительных заболеваниях.

Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к возбудителю рожи, как генетически обусловленной (врожденного характера), так и вторичной, которая про­является в результате повторной сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку.

Микробноаллергические факторы при рожистом воспалении действуют на различные звенья гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что является причиной глюкокортикоидной недостаточности. А это, в свою очередь, усугубляет состояние аллергии к гемолити­ческому стрептококку.

Иммунитета после перенесенного заболевания, как и в большинстве случаев при стреп­тококковых инфекциях, не возникает. Это является причиной повторных (рецидивирующих) форм.

Клиника. Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна. Наиболее часто ро­жей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц другого пола и возраста (рис. 10.2.1-10.2.4).

По степени выраженности местных проявлений (классификация, предложенная В.Л Черкасовым в 1977) выделяют: эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно- геморрагическую формы.

По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъе­мом температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализован­ным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-40°С, могут быть нарушения со­знания, лихорадка длится до 3-4 суток и распространенный местный процесс (более 2-х анато­мических областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами инток­сикации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга).

В зависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило на од­ном и том же месте).

В течении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клини­ческих проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы ин­токсикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, за­торможены, сознание может затемняться, появляется бред.

Эритематозная форма характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавли­вании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания. Воспалительный процесс может захватить все лицо и распростра­ниться на волосистую часть головы шею и затылок. Микроскопически обнаруживается сероз­ное воспаление дермы, преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.

На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоци­ты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз.

При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и образуются пузыри. Нали­чие пузырей характерно для буллезно- геморрагической формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фиб­рина.

На слизистых оболочках полости рта, зева, глаз и других локализаций рожа возникает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса с соседних об­ластей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отечная и бо­лезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева, где опре­деляется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождаться некрозом, редко осложняться заглоточ­ным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и припуханием регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гортани ча­ще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения за­ключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.

Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом.

В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость" впервые встречает­ся у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) таким термином, как "лимфедема", а в других областях медицины - "лимфостаз". Хотя в ли­тературе указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т.к. обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания. Считаю, что для челюстно- лицевой хирургии в большей степени применим термин "лимфедема". Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 ме­сяцев), лабильная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение).

По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые пред­ставляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжи­тельности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая форма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани приобретают тестоватую конси­стенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, бе­рется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие тка­ни приобретают плотность, т.е. характерно чередование мягких и твердых участков (смешанная форма). При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавли­вании на ней ямок не остается. Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиброзной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.

Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и резуль­татов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не раз­работаны.

Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпа­ний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пятна из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и приобретает темно- красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово- красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих волдырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от небольшого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой, резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, оставляя после себя гипер- или депигментированные пятна.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию предше­ствует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, забо­левание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.

Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм заболевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссеменированная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично. На поверхности пятен образуются сухие белые или се­рые чешуйки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представле­на бледно- красной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по периферии - зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно- красным валиком папулезного инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.

При симметричной красной волчанке (стойкой центробежной эритеме) возможно распо­ложение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без крыльев"). Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В центре пятен имеется ат­рофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии.

Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зу­дящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп. Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужи­ны. Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро чер­неет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы под­тверждается бактериологическим исследованием.

Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, уме­ренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положи­тельные серологические реакции.

Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы представляет собой воспалительное эритематозно-сквамозное поражение кожи с выраженной экссудацией.

Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (химических) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появ­ляются зудящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции -пустулы.

Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений.

В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и местное лечение (см. главу 11 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар.

Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи ин­фекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции -ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтиче­ских методов, общеукрепляющей терапии и др.). При рецидивах эффективна бициллинопрофилактика. Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожис­тое воспаление и страдающими ее рецидивами.