I. Неосложненные формы фурункулов и карбункулов.

1. Начальная стадия фолликулита:

а) Остиофолликулит

б) Глубокий фолликулит.

2. Воспалительная инфильтрация.

3. Образование и отторжение гнойно- некротического стержня.

4. Рассасывание воспалительного инфильтрата.

II. Рецидивирующие фурункулы.

III. Осложненные формы клинического течения фурункулов и карбункулов:

А. Местные осложнения:

1. воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ - хейлиты (катаральный, гландулярный, гнойный);

2. воспаление вен (флебит, тромбофлебит);

3. в регионарных лимфатических узлах и лимфатических сосудах (глубокий лимфангоит, серозный и гнойный лимфаденит, периаденит, аденофлегмона);

4. воспаление окружающих мягких тканей (воспалительный инфильтрат, абсцесс и флегмона);

5. со стороны костной ткани (остеомиелит);

6. рожистое воспаление.

Б. Общие осложнения:

1. синустромбоз;

2. менингит;

3. сепсис (разные его формы).

Неосложненными считаем только те формы, которые локализуются в пределах кожи и подкожной клетчатки.

Остиофолликулит - фолликулит (пустула, пронизанная в центре волосом), ограничивающийся воспалением поверхност­ной расширенной части (воронки) волосяного фолликула.

Рис. 10.1.4. Фурункул подглазничной области справа, осложненный абсцессом щеки.

Глубокий фолликулит - плотная, бо­лезненная, коническая или полушаровидная капсула с пустулой на вершине, окруженная островоспалительным красным венчиком.

Остиофолликулит и острый глубокий фолликулит следует отнести к начальной стадии развития неосложненных форм фурункулов и карбункулов. Этот период длится от 1 до 3 дней, а затем появляется воспалительная инфильтрация в форме бо­лезненного и ограниченного узла, который бы­стро увеличивается и возвышается над здоро­вой окружающей кожей в виде конуса. К 4-5 дню заболевания происходит образование и отторжение гнойно- некротического стержня. Период рассасывания воспалительного инфиль­трата составляет 3-4 дня с образованием втянутого рубца. То есть, цикл развития фурункулов продолжается 8-10 дней, а карбункулов - 15-18 дней, т.е. почти в два раза дольше (рис. 10.1.1-10.1.4).

Рис. 10.1.5. Карбункул верхней губы справа, осложненный гландулярным хейлитом: а) вид спереди; 6) вид сбоку.

Рецидивы фурункулов у части больных на­блюдается при наличии повышенной микробной сен­сибилизации организма к гемолитическому стафило­кокку, что требует ее устранения путем проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии стафилококковым антифагином (Лихицкий A.M., 1995). По нашим данным, неосложненные формы фурунку­лов при госпитализации выявлены у 51,2% больных, а осложненные -у 48,8%. Неосложненные формы фу­рункулов в начальной стадии заболевания было 8,2%, в период развития воспалительного инфильтрата -17,9%, на стадии образования и отторжения гнойно-некротического стержня - 20,3%, при рассасывании воспалительного инфильтрата - 4,8%. Из 48,8% боль­ных с осложненными формами фурункулов 96% боль­ных имели местные осложнения, а.4% - общие. Неос­ложненные формы карбункулов встречались в 30,3% случаях (воспалительная инфильтрация - 12,1%, на стадии образования и отторжения гнойно-некротического стержня -15,2%, в период рассасы­вания воспалительного инфильтрата - 3,0%). Осложненные формы карбункулов зарегистриро­ваны в 69,7% (местные осложнения - 91,3%, общие - 8,7%). Летальные исходы от развития ос­ложнений при фурункулах и карбункулах составили - 0,3% (Тимофеев А.А., Лихицкий A.M., 1995).

Рис. 10.1.6. Карбункул нижней губы, осложненный глан-дулярным хейлитом.

Предрасполагающим фактором, на фоне которого возникают флебиты и тром­бофлебиты вен лица является хейлит. Это требует внимательного отношения к больным при их обследовании и лечении, особенно если фурункулы и карбункулы расположены на верх­ней губе и в области угла рта, подглазничной области (рис. 10.1.5-10.1.6).

У больных с фурункулами и карбункулами обнаружены выраженные сдвиги белковых фракций, сыворотки крови при сохранении нормального содержания общего белка (Супиев Т.К., 1971).

При фурункулах отмечено снижение содержания Т- лимфоцитов и повышение В- лимфо­цитов (Зайцева С.Ю.,1983). Имеется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Частота обнаружения и величины их повышения взаимосвязаны с количеством В-лимфоцитов в периферической крови и тяжестью течения фурунку-лов. (Савицкая Л.Н. и соавт. 1982, 1984, 1987).

У больных фурункулами выявлено увеличение количества калия и натрия в крови, что связано с ацидозом (Петрунин П.Ф., Артаманова Л.П., 1973). Доказано повышение микробной сенсибилизации у обследуемых с фурункулами и карбункулами (Лихицкий A.M., 1995), что тре­бует обязательного включения в комплекс лечения больных неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

На особенности клинического течения заболевания оказывает влияние причинная пато­генная микрофлора (нарастание встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов стафилокок­ков) и снижение неспецифических защитных сил организма. От этих факторов во многом зави­сит частота развития местных и общих осложнений.

Лечение. Задача врача при лечении больных фурункулами и карбункулами заключается в том, чтобы сократить сроки и предупредить развитие местных и общих осложнений.

Радикальное хирургическое вмешательство, при лечении неосложненных форм заболе­ваний, в последние годы, все больше уступает место консервативной терапии. Хирургическое лечение проводят только при наличии гнойно- воспалительных осложнений (гнойные лимфаде­ниты, абсцессы, флегмоны и др.). Вскрытие их осуществляют по всем правилам, принятым в челюстно- лицевой хирургии. Использование для вскрытия гнойников множественных разрезов (от 2 до 5) по периферии патологического очага, как предлагает Багаутдинова В.И. (1994) счи­таю нецелесообразным, так как это не дает удовлетворительного косметического эффекта на лице.

Лечебная тактика при фурункулах и карбункулах требует строго индивидуального подхода. Медикаментозное лечение включает: антибиотикотерапию (по общепринятым дозам в зависимости от особенности клинического течения заболевания и имеющихся осложнений), дезинтоксикацию (по показаниям), неспецифическую гипосенсибилизирующую и иммунотерапию, общестимулирующее лечение, витаминотерапию и симпто­матическое лечение.

Для воздействия на патологический очаг предложено большое число самого разнообраз­ного лечения. Ашмарин Ю.А. и Крейнин В.М. (1974), предлагают использовать опыт Федорова Т.С. (1946) по применению медицинских пиявок. Местная новокаин- пенициллиновая и новока­ин-фурацилиновая блокада проводится с целью пролонгирования действия антибиотиков (Вытрищак В.Я., 1968; Старенькова Г.В., Сульман О.А., 1970; Подвигун В.И., Шустеров А.И.,1972; Мельник В.М., 1976).

Ряд авторов рекомендует применять местно протеолитические ферменты (Варшавский И.М., и др., 1969; Гиллер А.Н., 1971,1976 и др.), гипотермии в сочетании с ультрафиолето­вым облучением (Дмитриева B.C. и др., 1979), обкалывание гемоновокаином (смесь крови больного с новокаином) вокруг гнойника (Сухиев Т.К., 1974), гелий- неоновое лазерное облу­чение (Мозговая Л.А., и др., 1979, 1986; Петушкова В.В., и др., 1981; Ткач П.С., Векалович Г.Д., 1985; Иванов Б.С., Жуманкулов Н.С., 1986; Тимофеев А.А., и др., 1990 и др.), повязки с диоксипластом (Багаутдинова В.И., 1994) и многие другие методы.

В настоящее время ведутся поиски новых лекарственных препаратов для местного лече­ния гнойных очагов, которые могли бы действовать избирательно на вегетативные и споровые формы микроорганизмов, ускорять процессы регенерации и не вызывать побочных явлений у больного. По мнению исследователей таким препаратом является аэросил (полисорб) - но­вый высокодисперсный кремнезем.

Одним из свойств аэросила является его сгущающая и стабилизирующая способность. Эти свойства аэросила были использованы для получения аэросилсодержащих гелей, которые могут применяться в качестве мазевых основ и являться самостоятельными лекарственными препаратами при лечении ран, язв, ожогов (Астраханова М.М., и др., 1981, 1982; Савкин A.M., 1981; Савкин A.M., Даукша В.Е., 1982).

Осаждение частиц твердой фазы в стабилизированной аэросилом суспензии происходит в 5 раз медленнее, чем в нестабилизированной. Без аэросила эти суспензии расслаиваются сразу же после изготовления. Установлен различный механизм стабилизирующего эффекта аэросила в зависимости от физикохимической природы жидкости, являющейся в каждом кон­кретном случае дисперсионной средой суспензии (Астраханский М.М., и др. 1982).Аэросил при­меняли в чистом виде, в сравнении с традиционными средствами: 10% раствор натрия хлори­стого, мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе. Результаты показали, что наиболее эффективным был аэросил, благоприятно влияющий на различные стадии раневого процесса.

Его высокая эффективность, особенно в сочетании с антибиотиками наблюдалась не только при лечении гнойных ран, но и при остром хирургическом сепсисе. Побочные явления не отме­чены (Кавкало Д.Н., и др., 1988). Изучена эффективность местного применения аэросила для сорбционной детоксикации у больных с фурункулами и карбункулами. Аэросил способствует ликвидации гиперемии, ускоряет отторжение некротических тканей, адсорбирует микроорганиз­мы и продукты их жизнедеятельности, снижает вероятность прогрессирования воспалительного процесса, возможность побочных явлений (Тимофеев А.А., и др., 1990,1994).

Иммобилизация лекарственных препаратов на различных носителях, создающих депо и повышенную концентрацию соответствующего вещества в месте введения, широко использу­ется в медицине.

Кремнийорганические полимерные материалы, характеризующиеся развитой макропо­ристостью и высокой гидрофобностью, используются для закрепления лечебных препаратов без изменения конформации молекул и с сохранением их физиологической активности. Слабые гидрофобные взаимодействия иммобилизируемых веществ с носителем обеспечивают про­дление срока действия терапевтического эффекта и беспрепятственную десорбцию лекар­ственного соединения.

Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане (иммосгент), проявляет бактерицидное действие в течение пяти- шести суток, ингибирующее действие контрикала со­храняется в течение трех суток. При введении этих препаратов без предварительной иммоби­лизации на носителе их терапевтическое действие прекращается через 6-12 часов.

Иммобилизованные на полиметилсилоксане гентамицин и контрикал были при­менены местно при лечении больных гнойными заболеваниями. Через 10-12 часов после вве­дения их на поверхность раны улучшалось состояние больного, нормализовалась температура, уменьшалось, а затем полностью прекращалось отделение раневой жидкости, происходило быстрое ее заживление.

Использование иммобилизованных антибиотиков позволяет сократить сроки лечения больных, уменьшить количество манипуляций в ране и снизить расход лекарственного вещест­ва.

Одним из способов местного лечения гнойного очага является постоянное и непрерывное воздействие лекарственного вещества. Положительный эффект при местном применении иммосгента достигается благодаря длительному поддержанию лекарственного вещества в ране на терапевтическом уровне и адсорбции (органофильной матрицей) токсических веществ из отделяемого раневой поверхности. Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане, сохраняет бактерицидное действие в течение 5-6 суток (при местном применении) в виде повя­зок (Тимофеев А.А., и др., 1990,1994).

После снятия корки с поверхности фурункула и удаления гнойно- некротического стержня накладывается повязка с иммосгентом. Наблюдались 59 больных с фурункулами и карбунку­лами челюстно- лицевой области. Лечение больных в контрольной группе осуществлялось традиционными методами: накладывали повязку с гипертоническим раствором, проводили симптоматическое лечение, через двое- трое суток - физиотерапевтические методы. Средний койко-день в данной группе составил 6,9 ±0,4 дней. В основной группе при лечении больных накладывали повязку с иммосгентом (20 мг гентамицина на 1 г полиметилсилоксана). Назнача­лись симптоматическая терапия и физиотерапия. Было отмечено, что температура тела нор­мализовалась на следующие сутки у 89% больных, у всех ликвидировались головные боли. Уменьшение инфильтрата, отечности и гиперемии кожи определялось на вторые сутки, а за­вершение эпителизации, в среднем, на четвертые-пятые сутки лечения, с хорошим косметиче­ским эффектом. Осложнений не отмечалось. Средний койко-день составил 4,5 ±0,5 суток.

При этом изучалась микрофлора и определялась чувствительность к антибиотикам у всех больных фурункулами и карбункулами челюстно- лицевой области. Во всех случаях уда­лось дифференцировать стафилококки, штаммы которого чувствительны к аминогликозидам (в т.ч. к гентамицину) в 100% случаях.

Клинические наблюдения и микробиологические исследования доказали обоснованность и эффективность применения иммосгента при лечении фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области. Препарат прост, удобен, его применение позволяет сократить срок пребыва­ния больных в стационаре. (Тимофеев А.А. и др., 1990,1992,1994).