Тимофеев 1-3 том / том 1 / 08. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА / 8. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

8. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Подкожная гранулема лица является нередким заболеванием и представляет собой вяло протекающее очаговое воспаление в подкожной клетчатке. Чаще всего подкожная гранулема носит одонтогенный характер и представляет собой осложнение хронического периодонтита. Наряду с этим аналогичная клиническая картина наблюдается при наличии в подкожной клет­чатке инородных тел. Развитие неодонтогенной подкожной гранулемы происходит только при внедрении органических инородных тел, металлические и стеклянные инородные тела не ведут к ее образованию.

Эту форму одонтогенного воспалительного процесса называют: мигрирующей грану­лемой, подкожной мигрирующей гранулемой, ползучей мигрирующей гранулемой, мигрирующим абсцессом и наиболее часто - подкожной гранулемой лица. Анализ много­численных клинических наблюдений показал, что миграция процесса при данном заболевании не наблюдается, это подтверждает правильность применяемого нами термина.

В этиологии воспалительного процесса ведущая роль принадлежит микрофлоре, которая проникает из очага хронического гранулирующего периодонтита в подкожную клетчатку лица, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплений - гранулем. Одонтогенная подкожная гранулема имеет генетическую связь (в виде тяжа) с пораженным зубом. Но не все авторы придерживаются такого взгляда на механизм развития одонтогенной подкожной грану­лемы. Некоторые из них не видят различий между ней и поверхностным хроническим лимфа­денитом челюстно-лицевой области, так как эти заболевания имеют сходное течение и клини­ческие признаки (С.П. Бардышева, 1966; B.C. Дмитриева, 1969; Ю.И. Вернадский, 1970, 1984).

Рис. 8.1. Внешний вид больного Рис. 8.2. Внешний вид больной

с одонтогенной подкожной гранулемой с карбункулом околоушно-жевательной

лица (стадия абсцедирования) области.

Развитие одонтогенной подкожной гранулемы, как уже было ранее сказано, тесно связано с причинным зубом, и ее локализация зависит от места расположения последнего. По нашим данным, у 50% больных воспалительный процесс начинался от моляров нижней челюсти, у 36% - от больших, у 11% - от малых коренных зубов верхней челюсти, и лишь у 3% больных источником развития подкожной гранулемы был центральный резец нижней челюсти (А.А. Ти­мофеев, 1989).

Следует обратить внимание на сроки обращения больных к врачу с момента начала за­болевания. Так, 25% больных обратились за медицинской помощью через 1-2 мес с начала за­болевания, 32% - через 2-3 мес, 29% - через 3-4 мес, 14% - в более поздние сроки.

Клинически подкожные гранулемы бывают одиночными (рис. 8.1, 8.2) или множествен­ными (рис. 8.3), что дает повод некоторым авторам называть их мигрирующими. Размеры гранулемы вариабельны (от 1 до 3-4 см), границы четкие, при пальпации они малоболезненны. Пораженная кожа резко истончена, синюшна, лоснится, образует складки и неровности. Опре­деляется флюктуация, но при вскрытии гноя обычно нет. Симптом флюктуации объясняется обилием в патологическом очаге грануляционной ткани. От подкожной гранулемы тянется тяж к зубу, который и явился причиной развития заболевания.

Рис. 8.3. Внешний вид больного с множествен-ной подкожной гранулемой лица.

Мы наблюдали возникновение неодонтогенной подкожной гранулемы вследствие внедрения инородных тел, например, хвой­ных игл. Нами отмечен также уникальный случай, когда врач, удаляя зуб, срезал элева­тором часть своего ногтя и протолкнул его в подкожную клетчатку подбородка больного. Удаление зуба закончилось благополучно, но через 2 мес в области подбородка образова­лась подкожная гранулема, а во время опе­рации удаления гранулемы в грануляционной ткани был обнаружен ноготь (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989).

Таким образом, подкожные грануле­мы лица могут иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. В первом случае мы всегда находим причинный зуб и тяж, идущий от него к гранулеме, во втором - эти признаки отсутствуют. При подкожной гранулеме размеры поражения кожи соответствуют размерам поражения подлежащей ткани, что является отличительным признаком этого забо­левания.

В развитии одонтогенной подкожной гранулемы лица различают два периода: скрытый, когда изменений со. стороны кожи лица еще не отмечается, и период кожных проявлений, когда возникают изменения со стороны кожных покровов.

Выделяют четыре клинические формы подкожной гранулемы: начальную, стационар­ную, ползучую и абсцедирующую. При начальной форме заболевания отсутствуют изменения со стороны кожи, а в области причинного зуба определяется безболезненный инфильтрат, ве­личина которого не превышает горошины. В полости рта на этой стадии можно обнаружить плотный тяж, идущий от альвеолы причинного зуба к инфильтрату. Стационарная форма за­болевания характеризуется развитием процесса на ограниченном участке. Для ползучей фор­мы характерным является то, что в одном участке инфильтраты претерпевают обратное разви­тие, а в другом - обостряются. При абсцедирующей форме заболевания подкожная гранулема принимает вид абсцесса.

По моему мнению, в клиническом течении одонтогенной подкожной гранулемы лица достаточно выделить две стадии - инфильтрации и абсцедирования. Стадия ин­фильтрации характеризуется наличием в коже и подкожной клетчатке плотного, подвижного, малоболезненного инфильтрата. Изменения со стороны кожи были описаны нами раньше. При абсцедировании происходит формирование поверхностного расположения абсцесса. Появля­ются жалобы на боль-, зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы. Общее со­стояние больных обычно не нарушается. На этой стадии развития процесса при вскрытии гра­нулемы из нее выделяется кровянистое или кровянисто- гнойное содержимое, а в ране видны обильные грануляции.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика подкожной грану­лемы с поверхностным лимфаденитом (распространяющееся по ходу лицевой вены воспале­ние поверхностных лимфатических узлов околоушно-жевательной области). Поражение лим­фатических узлов, равно как и возникновение подкожной гранулемы, может иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. Но независимо от этиологии своего развития лимфаденит отличается от подкожной гранулемы тем, что в случае его возникновения площадь по­ражения кожи будет меньше инфильтрата подлежащих тканей, а глубина – значительно больше. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет багрово-синюшный цвет, а при лимфадените - центральные отделы синюшны, а к периферии интенсивность окраски снижается.

Течение подкожной гранулемы всегда хроническое, вялое. Самоизлечение не на­блюдается.

Лечение заболевания заключается в удалении зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса, и тщательном выскабливании лунки. Обязательно иссекают всю пораженную кожу. Выскабливать грануляции нужно до места образования грануляционного вала, который представляет собой плотную, малоболезненную белесоватую ткань, от которой довольно легко (при помощи хирургической ложки) отделяется грануляционная ткань. Отыскав тяж, его также иссекают. Хирургическое лечение лучше закончить местно- пластической опе­рацией. Если из-за обширности поражения сделать это не удается, то проводят свободную пе­ресадку кожи.

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном лечении кариеса зу­бов и его осложнений.