Тимофеев 1-3 том / том 1 / 02. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ / 2.7. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

2.7. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

♦ Интоксикация

Токсичность новокаина незначительная и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е. примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того, чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользовать­ся следующей формулой:

Хмг = % хмл х 10

Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества анестетика; % - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета.

Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному ?

Хмг = 2x4x10 = 80 мг (сухого вещества новокаина).

Схема расчета доз лекарств для детей указана в разделе "Антибактериальная терапия" данного руководства

Токсичность анестетиков возрастает примерно в 10 раз при попадании их в ток крови.

Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется сниже­ние холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное рус­ло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повы­шению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ (М.И. Мигович, 1990). Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом.

Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное ды­хание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы пе­реходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артери­альное давление снижается. Пульс частый слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться остановкой сердца.

Необходимо помнить, что повторное введение больному концентрированных рас­творов анестетиков значительно более опасно, чем введение такого же количества ане­стетиков за один раз.

Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации.

При легкой форме отравления больному следует придать горизонтальное положение, дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести:

дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы;

сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раство­ра корглюкона;

2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При тяжелой форме отравления (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутри­мышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопентал-нат­рия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусственное дыхание. Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м).

В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин (Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством стеснения в груди. Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма.

Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% рас­твора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора). При передози­ровке β-адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и β-адреностимулятор - изадрин (25 мг).

Для снятия стенокардии назначаются следующие препараты; валидол, корвалол, валокормид, валокордин.

♦ Обморок

Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ослаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного мозга. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, по­верхностное. Зрачки расширяются.

Предрасполагают к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, пере­напряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие забо­левания и др.

Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воз­духа. Дают вдыхать больному пары нашатырного спирта. Кожу лица и шеи протирают полотен­цем, смоченным в холодной воде.

При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) реко­мендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун. Расположение: под но­совой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит по­явление боли, кончик иглы следует направлять кверху.

Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхатель­ных аналептиков и сосудистых средств. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10%.раствора кофеин-бензоат натрия.

Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед про­ведением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокой­ной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство.

По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет прове­дение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупреж­дает появление анемии мозга. Т.Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на необходимость ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса и исключить резкие движения головой.

♦ Коллапс

Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угне­тением жизненно важных функций организма. Сознание у больного сохранено, если к клини­ческой картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективная симптоматика коллапса соответствует таковой при обмороке. Только при коллапсе наблюдается значительное падение артериального давления. Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко учащен, аритмичен. Тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное.

Лечение: больного переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга), к ногам грелки. Необходимо поднять тонус сосудов и нормализовать работу сердца. Внутри­венно вводят от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кис­лоты, 2 мл кордиамина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

При неэффективности указанных мероприятий внутривенно (капельно) вводят (под кон­тролем уровня артериального давления ): 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0,5 мл 0,2% раствора норадреналина, 0,5 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 1% раствора фетанола, 0,5-1,0 мл 5% раствора эфедрина) на 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или изотонического раствора). По показаниям можно применить 60 мг преднизолона (250 мг гидрокортизона), ингаля­цию кислорода, сердечные гликозиды (см. ранее).

Следует знать, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо вводить 5 ЕД ин­сулина.

♦ Анафилактический шок

Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм, медикаментозного препарата, характеризует­ся тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыха­ния и обмена веществ.

Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу после инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспо­койства, страха. Слабость усиливается. Отмечается чувство сдавления за грудиной, боль в сердце, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота. Потеря сознания, могут появляться судороги. Зрачки рас­ширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются. Затрудненное дыхание.

При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее перечисленные клинические симптомы. При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход.

Лечение должно быть неотложным. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть. При проведении ане­стезии в легко доступном участке челюстно- лицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адренали­на гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора.

Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы. Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% рас­твора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила), а также 60 мг пред­низолона или 250-300 мг гидрокортизона.

Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона). Наз­начаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно.

При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% рас­твор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислоро­да. При необходимости выполняют сердечно-легочную реанимацию.

Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть госпитализированы из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других органов.

Профилактика заключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, про­ведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правиль­ном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них.