2.6.2. Центральное проводниковое обезболивание

♦ Крылонёбная анестезия

Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, до­ступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круг­лому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку.

Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели. Границы крылонёбной ямки:

• передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости;

• задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости;

Рис. 2.6.14. Нёбный путь крылонёбной анесте-зии:

• внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости;

• верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости.

Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскулокрыловидный и надскуловой.

Нёбный (палатинальной) путь. О возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крыло- нёбный канал высказана мысль В.Ф. Войно-Ясенецким в 1915 г.

В 1921 г. Саrrеа опубликовал этот путь проведения анестезии. В 1924 г. С.Н. Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии.

Больной широко открывает рот. Иглу вводят через большое нёбное отверстие и продвигают по крылонебному каналу на глу­бину 3 см. При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок. Выпускаем до 2 мл анестетика (рис. 2.6.14).

Бугорный (туберальный) путь. Предложен был Матасом (1900 г.) и описан Брауном (1909 г.), усовершенствован С.Н. Вайсблатом (1929 г.).

Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную ане­стезию. Подводим иглу к верхнечелюстному бугру. Затем, скользя иглой по кости, шприц отво­дят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4,0-4,5 см.

Глазничный (орбитальный) путь. Предложен С.Н. Вайсблатом в 1930 г.

Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллимет­ров медиальнее середины нижнеглазничного края. Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть. Прокалываем кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. Выпускаем немного анестетика. Затем конец иглы передвигают вверх и переходим ею через нижнеглазничный край, продвигаем иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3,5 см и выпускаем анестетик.

Подскулокрыловидный путь. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказа­но, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы.

Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Пальцем отмечаем глубину проникновения иглы (рис. 2.6.15-а,б).

Рис. 2.6.15. Место вкола и направление иглы при проведении крылонёбной анестезии подскуло- крыловидным путем: а) справа; б) слева.

Извлекаем иглу несколько больше, чем на половину. Поворачиваем кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружаем иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глу­бину. Попадаем в крылонёбную ямку, вводим анестетик.

В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло- нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго- орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наруж­ную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.

♦ Анестезия у овального отверстия

Овальное отверстие находится в медиально- заднем отделе подвисочной ямки.

Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное спереди бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружная поверхность крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти. Под­височная ямка через серповидную щель сообщается с крылонёбной ямкой.

Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный.

Подскуловой путь Разработан С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середине траго-орби­тальной линии делаем укол иглой и продвигаем ее до упора в наружную пластинку крыловид­ного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидно­го отростка.

Поворачиваем кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружаем иглу в мяг­кие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадаем к целевому пункту анестезии - овальному отверстию (рис. 2.6.16).

Рис. 2.6.16. Место вкола и направление иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем: а) справа; б) слева.

Надскуловой путь анестезии С.Н. Вайсблат предложил в 1955 г. Вкол иглы осу­ществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным укло­ном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполне­ние этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь Применен С.Н. Вайсблатом в 1937 г. Берет­ся шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внут­реннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5-0,75 см по намеченному пути, отво­дим конец иглы от костной стенки во внутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от мес­та укола до нижнего края скуловой дуги.

Глазничный путь Предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г. Место укола находится у ниж­него края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает че­рез широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продви­гаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка, подводится к овальному отверстию.