2.6. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на челюстях:

1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверстия(туберальная анестезия);

3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия);

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия);

6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия).

Для проведения центрального проводникового обезболивания используются:

1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва);

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелю­стного нерва).

2.6.1. Периферическое проводниковое обезболивание

♦ Инфраорбитальная анестезия

При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нер­ва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зу­бам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазнич­ное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4-8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия прибли­зительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной, через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала - вверх кзади и кнаружи.

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым спосо­бом.

Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натя­гивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проек­ции подглазничного отверстия (рис. 2.6.1-а).

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал, шприц нужно направ­лять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия вы­пускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что соз­дание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров.

При проведении обезболивания с левой стороны указательный палец кладем на меди­альную половину нижнеглазничного края. Большой палец на боковую поверхность крыла носа. Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола. Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу (рис. 2.6.1-6).

Внутриротовой метод. Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя губа вверх и несколько вперед. Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне ме­жду корнями верхнего центрального и бокового резцов. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, предвпуская по ходу иглы раствор анестетика (рис. 2.6.2-а,б).

Рис. 2.6.1. Проведение внеротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева.

Рис. 2.6.2. Проведение внутриротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева.

При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется возможным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика. Поэтому место вкола иглы при внутриротовом методе может несколько изменяться, т.е. находиться на уровне клыка или премоляров.

Зона обезболивания - это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверх­ность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, бо­ковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастамозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами.

Осложнения. Возможно ранение иглой сосудов, находящихся по ходу продвижения иглы. Это может повлечь образование гематомы. Наполнение последней происходит до уравновеши­вания давления в сосуде и окружающих мягких тканях. Размеры гематомы зависят от диаметра и типа поврежденного сосуда (артерия или вена), эластичности и структуры тканей, где про­изошло кровоизлияние (межмышечные, подкожные и другие клетчаточные пространства), от состояния свертывающей системы крови и уровня артериального давления.

При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит. Если конец иг­лы через подглазничный канал попадает в глазницу, то возникает диплопия (блокада нерва), а при грубом продвижении иглы может быть поражено глазное яблоко.

Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность ниж­него века. При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышеч­ных нервов глаза и развивается диплопия (см. ранее). Может появляться ишемия ограниченно­го участка кожи.

♦ Туберальная анестезия

На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, име­ются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, при­нимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвео­лярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстной пазухи.

Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо знать, что оно находится на расстоянии 2-2,5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрос­ти (по данным С.Н. Вайсблата) или на 1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов).

Внеротовой метод. При проведении анестезии справа необходимо голову больного по­вернуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Шприц всегда держат в правой руке, а операционное поле ощупывают левой рукой. Место укола обрабатывается общеприня­тыми методами.

Рис. 2.6.3. Проведение внеротовой туберальной анестезии: а)справа;

б) слева (вид сбоку);

в) слева (вид прямо).

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло- альвеолярного гребня. Этими же паль­цами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, во внутрь и назад на глубину 2-2,5 см, выпускаем анестетик (рис. 2.6.3-а).

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность ску­ло-альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный "угол". Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны (рис. 2.6.3-6).

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П.М. Егорова (1985) врач располагается справа от больного.

Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода:

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости;

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости, это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагит­тальной плоскости (т.е. вверх, во внутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой ко­мок Биша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов.

Внутриротовой метод. Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует. Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис. 2.6.4-а,б).

Рис. 2.6.4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева.

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того, чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды.

Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта.

Осложнения. Ранение сосудов при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств.

♦ Обезболивание верхнего зубного сплетения ( плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов.

Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже мо­ляров (рис. 2.6.5).

При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей, который сопровождается постинъекционными болями.

Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В. И. Лукьяненко и соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.

Рис. 2.6.5. Проведение плексуальной Рис. 2.6.6. Проведение палатинальной

анестезии для удаления резцов. анестезии справа.

♦Палатинальная анестезия

Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через боль­шое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбно­го отверстия можно определить несколькими путями:

• 1. С.Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использо­вать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верх­него моляра.

• 2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края "твердого нёба.

• 3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта границу между твердым (цвет - бледный) и мягким нёбом (темно- красного цвета).

• 4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раство­ром йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно- коричневый цвет.

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой голо­вой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т.к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эф­фект (рис. 2.6.6).

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба.

Осложнения. Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы.

Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и пред­упреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды.

Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудо­суживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибоч­ном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей.

♦ Резцовая анестезия

Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через рез­цовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в преде­лах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:

• 1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосно­вения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеоляр­ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

• 2. На месте пересечения линий одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.

• 3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосоч­ком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенной позади медиальных резцов, соот­ветственно отверстию резцового канала.

Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом.

При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 2.6.7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа­ния кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто­роны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).

При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпуска­ют не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см на­ступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов (рис. 2.6.8).

Рис. 2.6.7. Проведение внеротовой Рис. 2.6.8. Проведение внутриротовой

резцовой анестезии. резцовой анестезии.

Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обоих сторон.

Осложнения наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизи­стой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестети­ка других растворов - спирта, гипертонических растворов и др.), вхождение иглы в носовую по­лость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную). Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи­нающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба; ме­сто прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего осложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.

♦ Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топографо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед­него края.

По данным С.Н. Вайсблата (1962) расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по­верхности нижних моляров. У детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля­ров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края. Положение нижнечелюстного отвер­стия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом -язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.

М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо­дят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева­тельной мышцы к краю нижней челюсти.

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка огра­ничивается внутренней косой линией (челюстно- подъязычная линия) - височным гребнем По­следний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.

Внутриротовые методы:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указа­тельным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности вет­ви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной по­верхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противопо­ложную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внут­реннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направле­нии на глубину 1,5-2,0 см (рис. 2.6.9).

Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариа­белен и поэтому, чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия !).

При этом способе обезболивания "выключаем" чувствительность нижнелуночкового и язычкового нервов одновременно.

Аподактильный (беспальцевой) способ.

• Способ А.Е. Верлоцкого (1938).

Для определения места укола используют видимую на глаз при максимально открытом рте складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловидно- нижнече­люстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середи­не расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).

Рис. 2.6.9. Внутриротовой пальцевой способ Рис. 2.6.10. Внутриротовой аподактильный

мандибулярной анестезии справа. (беспальцевой) способ мандибулярной

анестезии слева (по М.М. Вейсбрему).

• Способ М.М. Вейсбрема -торусальная анестезия (1941).

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор.

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков). Нижнече­люстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы.

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно- нижнечелюстную складку (по­крывающая крыловидно- нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отро­стка основной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой оболоч­кой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их от­сутствии - на 1,5 см ниже альвеолярного гребня верхней челюсти). Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий раствор (рис. 2.6.10).

• Способ Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется при затрудненном открывании рта. Иглой прокалывают слизистую обо­лочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикуляр­но к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема), а проводится по касательной на глу­бину 3-3,5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетика - при выдвиже­нии иглы.

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г. предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область суставного отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной иглы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки суставного отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

• Способ J.O. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая обо­лочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыло- челюстном про­странстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнечелю­стного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыски­ваний.

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизи­стую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.