Тимофеев 1-3 том / том 1 / 02. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ / 2.8. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

2.8. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

♦ Повреждение сосудов

Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продви­жения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Препятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей повязки на поврежденную область.

Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, со­стояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где про­изошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства).

Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые отклоняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы.

В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.

В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает веро­ятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.

Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную об­ласть назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрес­сы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.

Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или организации (инкапсулирования).

Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвигаемой иглы, конец инъек­ционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ра­нении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть по­врежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.

♦ Повреждение нервов

Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут.

В результате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на со­ответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его вет­ви.

Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на гла­зодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия.

♦ Ишемия кожи

Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за местного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфиль­трация тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия кожи не требует какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере пре­кращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.

♦ Поломка инъекционной иглы

Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключе­на также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее соединения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий конец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в мягких тканях.

Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тка­ней конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.

Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаю неправильным. По моему мнению, больные должны всегда знать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай.

В литературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриротовых, так и внеротовых методов обезболивания (С.Н. Вайсблат, 1962; Ю.И. Вернадский, 1970,1984; В.А. Козлов, 1985; Т.Г. Робустова, B.C. Стародубцев, 1990, и др.).

Бытует мнение, что обломки иглы способны мигрировать и могут быть занесены током крови в сердце или мозг. Считаю это неправильным. Во многих случаях, при проведении по­вторных рентгенограмм мною отмечено нахождение обломка иглы в том же самом месте, где он находился ранее (месяцы или годы спустя). Отмечено смещение обломка иглы не более, чем на 1-1,5 см от прежнего места.

Стерильный обломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброзной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирование мягких тканей, то развивается гнойно- воспалительный процесс, который заканчи­вается абсцедированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании обломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов -невралгии, невриты.

Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). По моему мнению, настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бы­вает технически очень сложно выполнимо.

В условиях поликлиники удалить обломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. она часто может оказаться технически очень сложной.

В стационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстно- лицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации обломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.

Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и после снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предопераци­онный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактериальные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).

Для удаления иглы из крыловидно-нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловидно- нижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях до­ступ подбирается в зависимости от конкретной локализации обломка инъекционной иглы.

♦ Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей происходит вследствие травмирования крючком Фарабефа, пинцетом, стоматологическим зеркалом при попытке широко оттянуть угол рта и наблюдается разрыв слизистой оболочки. При обнаружении ссадины ее медикаментозно обрабатывают, а при наличии раны накладывают швы.

В результате повреждения деформированной инъекционной иглой волокон медиальной крыловидной мышцы может развиться контрактура нижней челюсти. Для лечения миогенной контрактуры назначают в течение 4-5 дней физиотерапевтические и обезболивающие сред­ства. С целью профилактики образования рубцовой контрактуры больному показана механоте­рапия. А для того, чтобы легче было убедиться в ее эффективности или же недостаточной эффективности больному предлагают составить график величины открывания рта в течение дня (измерение производят между режущими краями центральных резцов).

Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии, недопустимо использование деформированных игл.

♦ Некроз обезболиваемых тканей

В литературе приводится достаточно наблюдений, когда вместо анестетика в мягкие тка­ни вводятся перекись водорода, спирт, формалин, хлористый кальций или другие протоплазматические (деструктивные) яды.

Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости - это резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае не­обходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вво­димой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить, что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната натрия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неиз­вестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтрировать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспечения дрени­рования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введение в мяг­кие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется срочная госпи­тализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.

В ближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки после инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больному необходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирри­гации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта уве­личивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться сек­вестры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение об­разцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.

♦ Прочие осложнения

Дерматит является довольно редким осложнением. Аллергические дерматиты возникают только у сенсибилизированных больных. Первыми признаками болезни могут быть высыпания на коже, эритема, сильный зуд и жжение. Лечение заключается в назначении гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.), местно используются преднизолоновая или гидрокортизоновая мази. Профилактика заключается в том, что при наличии ал­лергических реакций на анестетики из группы сложных эфиров используют обезболивающие средства других групп.

Наблюдаются постинъекционные пульпиты и периодонтиты. Чаще всего они возникают при использовании для анестезии большого количества обезболивающего раствора, что вызы­вает ухудшение микроциркуляции в зоне кровоснабжения зуба. Постинъекционные пульпиты и периодонтиты не требуют лечения, т.к. самостоятельно подвергаются обратному развитию. Только в некоторых случаях можно прибегнуть к обычному лечению пульпита и периодонтита.

При развитии гнойно- воспалительных заболеваний на месте инъекции обезболивающего раствора лечение проводят по общепринятой методике.