Тимофеев 1-3 том / том 1 / 06. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ) / 6. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Необходимо подчеркнуть, что одонтогенные гаймориты нередко носят ограниченный ха­рактер с преимущественным поражением ее нижней и наружной стенок, реже в процесс вовле­кается внутренняя стенка. Слизистая оболочка верхней и задней стенок верхнечелюстной па­зухи остается интактной. Преимущественное поражение нижней и наружной стенок объясняет­ся локализацией одонтогенного очага - источника заболевания в альвеолярном отростке, кото­рый граничит с указанными стенками верхнечелюстной пазухи.

При хроническом периодонтите и перфорации верхнечелюстной пазухи в первую очередь поражается нижняя стенка, при остеомиелите - нижняя и наружная. Растущая киста зубного происхождения также, как правило, разрушает наружную и нижнюю стенки, и при ее нагноении весь участок слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилегающий к кисте, оказывается воспаленным. При прорыве гнойного содержимого кисты в верхнечелюстную пазуху возникает воспаление всей выстилающей ее слизистой оболочки. Ограниченный характер гайморита дает возможность на довольно большом протяжении верхнечелюстной пазухи сохранить интактную слизистую оболочку, которая служит источником регенерации слизистой оболочки в тех местах, где она была удалена во время операции. Благодаря этому отпадает необходимость в завора­чивании лоскута слизистой оболочки носа в верхнечелюстную пазуху, что упрощает опера­тивное вмешательство, не влияя на его исход.

Одонтогенные гаймориты, как правило, односторонние. Двустороннее заболевание верх­нечелюстной пазухи одонтогенного характера отмечено нами редко. Вовлечение в воспали­тельный процесс других придаточных полостей, в частности лабиринта решетчатой кости, мы наблюдали не очень часто.

Таким образом, в отличие от риногенного гайморита, при котором воспалительный процесс поражает обычно всю слизистую оболочку или верхнюю и медиальную часть верхне­челюстной пазухи, одонтогенный гайморит довольно часто имеет ограниченный характер и поражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гаймо­рит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что не характерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, ал­лергический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен.

Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гаймо­ритов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обнаружи­ваются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются причиной гайморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным отделяе­мым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хронические остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попа­дание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).

Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отде­ляемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления.

Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонтогенные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз может быть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования про­мывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Поста­новка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи.

В связи с приведенной выше особенностью одонтогенных гайморитов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах ( постав­ленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стационаре, и окончательно установленным).

При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы ди­агностики.

В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследования - электрорентгенография. По мнению В.Т. Пальчун и соавторов (1982), он дает возможность по­лучить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Од­нако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгенографии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его прове­дения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подо­зрение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пунк­ции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Что­бы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необ­ходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образова­ний тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухолях - вид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение кон­трастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых на­мечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, используемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесет больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верх­нечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюст­ных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

Мы согласны с мнением Г.А. Васильева (1972), что хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить на полипозные и неполипозные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные серова­то- голубого цвета выбухания, располагающиеся на широком основании. При удалении изме­ненной ткани из нее может выделяться серозная жидкость. В.Е. Щегельский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: катаральная, экссудативная и пролиферативная.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагности­ческие ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей носа, околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, харак­терными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта, изо­лированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные.

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяется еще один вид - риноодонтогенный гайморит. Мы его наблюдали в 8% от всех воспалительных заболеваний верхнече­люстной пазухи.

Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострившимся одонтогенным хроническим периодон­титом; во-вторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссия­ми (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточ­ных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа. Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно.

При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис. 6.4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок. Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки. Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия по­лости рта или в нижнем носовом ходе (валик Гербера).

Рис. 6.4 (а, б). Рентгенограмма придаточных пазух больного с радикулярной кистой, проросшей в верхнечелюстную пазуху (стрелкой указана верхняя граница кисты).

Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (ре-тенционные) и ложные (лимфангиэктатические). Ретенционные кисты возникают вследст­вие обтурации выводных протоков трубчато- альвеолярных желез слизистой оболочки верхне­челюстной пазухи. Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритка­невого отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов и последую­щим их превращением в кистовидные образования. Большие кисты вызывают затруднение ды­хания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне. Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа. Это может повторяться 1-2 раза в год.

В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологиче­ское исследование в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. На прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи. Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне- заднем направле­нии. При радикулярных кистах, в отличие от ретенционных, на прицельном рентгенснимке аль­веолярного отростка можно определить наличие причинного зуба.

В отличие от хронического одонтогенного гайморита, при злокачественных новообра­зованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови. Могут наблюдаться носовые кровотече­ния. Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает. При помощи рентгенологической или компью­терной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли.

Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами. При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтиче­ские процедуры (УВЧ- и СВЧ- терапию, электрофорез с 10% раствором йодида калия). При скоплении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с по­следующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики и фермента­тивные препараты (из расчета 5 мг фермента на 1 мл изотонического раствора хлорида нат­рия). Растворы антисептиков подогревают до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. Одновременно больным назначают антибио­тики, сульфаниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение.

При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях, когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо прово­дить гайморотомию, позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в по­слеоперационный период. Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с пер­форацией дна верхнечелюстной пазухи. Наибольшее распространение в настоящее время по­лучила радикальная гайморотомия по Калдвеллу - Люку. Оперативное вмешательство на верх­нечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейролептаналыезией. При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются доступом по способу Неймана-Заславского (1961) - через трапециевидный разрез, вершины которого обращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками. Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками. После вскрытия из верхнечелюстной пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку. В дальней­шем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален). Затем накладывают соустье с полостью носа, которое делается в переднем отделе нижнего носового хода, освежают края раны и, мобилизуя слизисто- надкостничный лоскут, за­шивают ее наглухо.

В отношении тампонады верхнечелюстной пазухи после операции гайморотомии мнения авторов расходятся. Сторонники тампонады считают, что тампон предупреждает послеопера­ционное кровотечение, дренирует полость и способствует лучшему приживлению слизисто-надкостничного лоскута. Ю.И. Вернадский и Ю.Д. Гершуни (1972) предложили другой способ гемостаза: в верхнечелюстную пазуху вводят тонкостенный эластичный резиновый баллон и через образованное между ней и полостью носа соустье выводят трубку и "страховочную" нить, соединенные с баллоном. Тонометром нагнетают воздух в баллон, раздувая его. Выведенный конец трубки состыковывают с контрольным баллоном, наличие которого необходимо для того, чтобы убедиться в том, что давление воздуха в основном баллоне остается на прежнем уров­не.

Мы считаем, что тампонаду верхнечелюстной пазухи не следует проводить, так как тампон не выполняет роли дренажа и не способствует лучшему заживлению сли­зисто- надкостничного лоскута. Приживление лоскута происходит без тампона так же хорошо, как и с тампоном. Анализ клинических наблюдений показал, что тампонада верхнечелюстной пазухи имеет ряд недостатков: тампон раздражает рану, склеивается с ней и плохо отсасывает выделения, которые под воздействием микрофлоры разла­гаются. В послеоперационный период больные отмечают чувство тяжести в верхней челюсти, а извлечение тампона может повлечь кровотечение. В послеоперационном пе­риоде мы тампонируем верхнечелюстную пазуху только при наличии кровотечения.

Г.Н. Марченко (1967) вместо марлевого тампона предложила вводить в верхнечелюстную пазуху через соустье две полихлорвиниловые трубки (одна внутри другой). Их введение облегчает процедуру промывания и уменьшает болезненность. Автор считает, что, применяя си­стему трубок, можно получить последовательные смывы из верхнечелюстной пазухи и просле­дить, на основании подсчета лейкоцитов и эпителиальных клеток, за репаративными процес­сами, происходящими в слизистой оболочке после операции.

Рис. 6.5. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта лоскутом, взятым: а, б) с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; в) с нёба.

Важной задачей в послеоперационный период является предупреждение заращения со­устья с полостью носа. В.А. Скоробогатый (1976) у 85% больных, которым была проведена опе­рация гайморотомия, наблюдал облитерацию риностомы. В целях профилактики заращения риностомы автор предложил формирование П-образного лоскута с основанием у края груше­видной аппертуры.

Рис. 6.6. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет смещения туннелированного слизисто-надкостничного лоскута, взятого с дистального участка альвеолярного отростка (при отсутствии зубов за дефектом).

После проведенного оперативного вмешательства больному, в некоторых случаях назна­чают антибиотики (чувствительность к микрофлоре лучше определить в предоперационном пе­риоде), общеукрепляющие (поливитамины, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил) и гипосенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос и симптоматическое лечение. После операции (в течение 1 мес) следует проводить общеукрепляющее лечение, избегать пе­реохлаждений и приема раздражающей пищи, применять сосудосуживающие капли в нос. Че­рез 8-12 мес целесообразно провести рентгенологический контроль состояния верхнечелюст­ной пазухи.

Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно про­текающие осложнения. Так, по данным И.Т. Батюнина (1976), у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой обо­лочки, а у 6% - гематомы, у всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и по­вышение температуры тела до 37,5-39°С. Излечение отмечено лишь у 54% больных с одонтогенным гайморитом.

А.Г. Шаргородский (1985) после проведения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного гайморита выявил ее хорошие и удовлетвори­тельные результаты лишь у 66% обследуемых. Выделения из носа сохранились после опера­ции у 79%, затруднение носового дыхания - у 41%, нарушение обоняния - у 33%, а головная боль - у 71% оперированных больных. Исследования показали, что у 38% больных была нару­шена чувствительность кожи лица, а у 52% - чувствительность слизистой оболочки преддверия рта. Электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти после радикальной гаймо­ротомии была нарушена у 37-49% и отсутствовала у 19-40% больных. В целях уменьшения отрицательных последствий операций у больных с травматическим поражением верх­них альвеолярных нервов А.Г. Шаргородский рекомендует дополнительно назначать им (в послеоперационный период) дибазол, прозерин, тиамина хлорид, УВЧ, а с 8-10-го дня -электрофорез с йодидом калия и новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10-15 сеансов).

Рис. 6.7. Закрытие свища верхнече-люстной пазухи с полостью рта на без-зубой челюсти: а) свищ на альвеоляр-ном отростке; б) отслоен слизисто-над-костничный лоскут; в) иссечение свища, лоскут уложен на место и зашит кетгу-том.

Перечисленные серьезные недостатки гайморотомии по Калдвеллу- Люку заставили нас сократить число таких операций.

В нашей клинике с 1983 года при одонтогенных перфоративных гайморитах выполняются щадящие операции на верхнечелюстной пазухе с удалением только полипозно изменен­ной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой оболочки. Изучение от­даленных результатов хирургического лечения одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух с помощью метода щадящей гайморотомии показало, что полное выздоровление насту­пает у 96% больных. Данный метод мы применяем при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи. Не ранее, чем на 9-10-е сутки после операции, через соустье с полостью носа, промы­ваем пазуху 0,02% растворами хлоргексидина или фурацилина (в разведении 1: 5000) для уда­ления сгустков крови, слизи или скопившегося экссудата. Промывание мы проводим в зависи­мости от наличия отделяемого из верхнечелюстной пазухи. Если на 2-3-й день после операции отделяемое из верхнечелюстной пазухи резко прекращается, то мы прибегаем к осторожному промыванию.

Большое значение в практической деятельности врача имеет лечение гайморитов, воз­никших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазу­хой и полостью рта. Соустьем считаем сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и принимает вид свищевого хода.

При отсутствии в верхнечелюстной пазухе инородного тела (корень зуба) и воспалитель­ных явлений, то есть при ее случайном вскрытии, мы немедленно устраняем соустье. Опера­тивное вмешательство заключается в скусывании выступающих краев лунки в области перфо­рации, мобилизации слизисто- надкостничного лоскута с вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка или нёба, подшивании лоскута к краю раны свищевого хода и закрытии де­фекта слизисто- надкостничным лоскутом (рис. 6.5-6.7).

Эти операции можно- проводить в амбулаторных условиях. При невозможности по тем или иным причинам наложить швы мы производим тампонаду только устья лунки йодоформным тампоном, закрепив последний проволочной лигатурой. Тампон находится над лункой в течение 7 дней. За этот период кровяной сгусток, который заполняет нижний отдел лунки, уже начинает организовываться. Можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта. Эта пластинка должна не только плотно прилегать к альвеолярному отростку на месте удаленного зуба, но и слегка надавливать на десну при жевательной нагрузке.

Для ликвидации воспалительных явлений, возникших в верхнечелюстной пазухе при ка­таральном и экссудативном гайморите, осложненном образованием соустья с полостью рта (при отсутствии инородного тела), мы промываем ее 0,2% раствором хлоргексидина и 0,5% раствором диоксидина. В результате промывания пазухи в течение 3-4 суток удается устранить субъективные и объективные симптомы гайморита. При их отсутствии можно проводить гайморотомию с местной пластикой соустья или свища. Я.М. Биберман и Н.А. Плотников (1976) ре­комендуют промывать верхнечелюстную пазуху стафилококковым и стрептококковым бакте­риофагом. Одновременно назначают физиотерапевтическое лечение и сосудосуживающие капли в нос.

Особенностью течения хронического одонтогенного гайморита у людей пожилого и старческого возраста является то, что на его фоне может возникать озлокачествление - рак. Такие случаи наблюдаются нечасто.

Профилактика одонтогенных гайморитов находится в прямой зависимости от проблемы кариеса зубов. Ее решение полностью исключило бы влияние одонтогенных факторов на пато­логию верхнечелюстной пазухи.