Тимофеев 1-3 том / том 1 / 01. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО / 1.3. ЦИТОЛОГИЯ РАН И ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА

1.3. ЦИТОЛОГИЯ РАН И ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран. От целесо­образности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживле­ния раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного.

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса. Этому может способствовать изучение цитологии ран как показате­ля процесса ее заживления.

В 1913 г. Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого от­деляемого. Этот метод получил распространение после опубликования М.П. Покровской и М.С. Макаровым в 1942 г. монографии " Цитология раневого экссудата как показатель процесса за­живления раны ". Авторы, по предложению Н.Н. Бурденко, поставили перед собой цель найти методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в следующем: предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать. На стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков. В процессе нанесе­ния отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла при­ходит в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности. Затем рекомендуется маз­ки - отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на 15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков - отпе­чатков осуществляется по методу Романовского-Гимза и по Граму (для выявления микроорга­низмов).

М.Ф. Камаевым (1970)предложен метод поверхностной биопсии, который заключается во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля. Полученный ма­териал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем, фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто- фиброзного) слоя раны, но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше данных о течении реге­неративного процесса в ране. Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосу­дистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроорганизмов, попавших в рану. Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции ор­ганизма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на ранних ста­диях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулент­ности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорга­низмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьше­нию интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной ин­фекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте ранения гноя нет, лишь есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхроматозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указы­вают на активизацию вирулентной микрофлоры.

Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморфноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоци­ты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число полибластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. На­личие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больно­го. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляция­ми. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а мас­совое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клет­ки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находится в ране­вом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахо­ждение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на опре­деленные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и фазы раневого процесса:

• I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин.

• II. Дегенеративно- воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цито­грамм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одно­ядерные клетки.

• III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней):

Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лей- коцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения); Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появ­ление клеток типа фибробластов и макрофагов.

М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три основных периода:

• 1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспале­ние;

• 2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляци-онной тка­ни, которая выполняет рану;

• 3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последне­го.

При цитологическом исследовании мазков ВТ. Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.), степень фагоцитоза (завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число. Микро­организмы автор учитывал методом "плюсов" : "+"- единичные колонии в поле зрения, "++"-часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат, "++++"-густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+) соответствовал 10 клеткам, обнаруженным в поле зрения. Учитывая остальные клеточные элементы экс­судата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения.

Для унифицирования методики подсчета клеточных элементов в цитограмме раневого экссудата Л.И. Абаскулиева (1962) предлагает обследовать мазки по специальной схеме.

Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса зажив­ления гнойных ран лица и шеи дал В.И. Польский и соавт. (1965). Они впервые привели коли­чественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран.

Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно- ли­цевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер. В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление спущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы. В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и мо­ноциты. Среди соединительнотканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцити­рованными микробами, эритроцитами и обрывками лейкоцитов. Через сутки после операции количество спущенных эпителиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усили­вались дегенеративные процессы. Количество лимфоцитов увеличивалось, по-прежнему абсо­лютное их большинство составляли малые лимфоциты. Количество макрофагов увеличи­валось. На 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпите­лиальных клеток. Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов зна­чительно превышало число неизмененных. Бактериальная обсемененность резко снижалась по сравнению с предыдущим периодом. В ране зарегистрировано появление большого количества соединительнотканных макрофагов, на 3-й сутки - фибробластов. С 4-5 суток наблюдался пе­реход от макрофагальной фазы к фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис. 1.3.1-1.3.4).

Рис. 1.3.1. Скопление микроорганизмов во­круг Рис. 1.3.2. Наличие микроорганизмов в

лейкоцитов у больного с одонтогенным ра­невых отпечатках больного флегмоной.

абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Макрофаг в состоянии фагоцитоза.

Микрофото. Ув. 90x10. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 1.3.3. Наличие плазматических клеток в Рис. 1.3.4. Наличие фибробластов в отпе­чатках

отпечатках ран при неблагоприятном те­чении ран при благоприятном течении гнойно-

гнойно- воспалительного процесса мягких воспалительного процесса мягких тканей.

тканей. Микрофото. Ув. 90x10. Микрофото. Ув. 90x10.

Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно- лицевой области у людей разного возраста. Результаты цитологического исследования, проведенных Ю.Ф. Григорчуком (1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препа­рате определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 % ), большая часть которых оказалась дегенеративно- измененной. Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал. Через сутки после начала лечения в препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена. Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным. Количество микробной флоры уменьшалось. На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение числа нейтрофилов (80-90 %), лишь незначительная часть их оказа­лась измененной. Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер. В препаратах на­блюдались гистиоциты, моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов. На 7-й день в препара­тах - соскобах и отпечатках с раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные ней-трофилы, значительное количество макрофагов, ретикуло-эндотелиальные клетки, фиб-робласты. Микробная флора встречалась очень редко.

Представляют большой интерес исследования, которые проведены Е.К. Зеленцовой (1948) и А.А. Тимофеевым (1986,1988). Исследовали клеточный состав гноя при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей и околочелюстных тканей. При флегмонах, раз­вившихся на почве периодонтита или периостита, состав гноя, по мнению Е.К. Зеленцовой (1948), был следующим: сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, иногда эози­нофилы, плазматические клетки и нормобласты (значительное содержание нормобластов ука­зывает на раздражение костного мозга). При остеофлегмонах встречались миелобласты, промиелоциты. При лимфаденитах (гной взят пункцией) в мазке встречается большое количество средних и малых лимфоцитов. При аденофлегмоне - гной наводняется нейтрофильными лей­коцитами, моноцитами, лимфоцитами.

Для выяснения механизма образования гноя изучен морфологический его состав у боль­ных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами (Тимофеев А.А. 1986,1988). Цитологическими исследованиями у 105 обследуемых установлено, что гной­ный экссудат (рис. 1.3.5-1.3.9) при гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах состоит из деге­неративно- измененных сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток. Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт. на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла. У больных одонтогенными абсцес­сами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно-измененные сегментоядерные ней­трофилы, моноциты, макрофаги, а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки. Гнойный экссудат больных одонтогенными флегмонами был представлен почти одними дегенеративно- измененными сегментоядерными нейтрофилами. В маз­ке обнаруживали единичные моноциты, макрофаги и лимфоциты. Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегментоядерным нейтрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсут­ствия сопутствующих клеток).

Таким образом выяснено, что гнойный экссудат больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови. Костномозговых клеток, в отличии от Е.К. Зеленцовой (1948), в гнойном содержимом мы не обнаружили. Этот факт, по моему мнению, подтверждает правильное предложение М.М. Соловьева и И. Худоярова (1979) о том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется "собственный" гной и его образование не связано с механическим проры­вом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околочелюстные мягкие ткани.

Рис. 1.3.5. Скопление лимфоцитов в гной­ном Рис. 1.3.6. Наличие макрофагов, лимфоци­тов

экссудате больного гнойным лимфа­денитом. и лейкоцитов разной степени дегене­рации в

Микрофото. Ув. 90x10. гнойном экссудате больного гной­ным

лимфаденитом. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 1.3.7. Плазматическая клетка на фоне Рис. 1.3.8. Макрофаги в состоянии

дегенеративно измененных нейтрофилов. фагоцитоза. Мазок гнойного экссудата.

Мазок гнойного экссудата больного с Микрофото. Ув. 90x10.

аб­сцессом. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 1.3.9. Дегенеративно измененные лей­коци-ты у больного с флегмоной. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.

Изучение клеточного состава гноя у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показывает, что при эффективности лечебных ме­роприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др.), что свидетельствует о про­буждении ретикуло-эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов в этом случае резко уменьшено.

Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления мягких тканей. Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е.Н., 1975). Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт. По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличе­ние числа клеток до 100-120 шт. в нескольких полях зрения. Изучение раневого отделяемого экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное нарас­тание числа тучных клеток до 150-200 шт., в дальнейшем происходит уменьшение их числа до 105-130 шт. (в нескольких полях зрения).

Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных ран челюстно- лицевой области, врачи хирурги - стоматологи могут объективно оценить эффективность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах. До настоящего времени недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса. Дальнейшее изучение цитологии и цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойно- воспалительными заболеваниями.