Тимофеев 1-3 том / том 1 / 01. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО / 1.9. ЛИМФОГРАФИЯ

1.9. ЛИМФОГРАФИЯ

Проблема непрямой лимфографии стала актуальной в связи с установлением лимфо-тропности ряда растворов. В основе этого метода лежит способность лимфатических капилля­ров всасывать водорастворимые и масляные рентгеноконтрастные вещества, которые вводят­ся в кожу, подкожную клетчатку или мышечную ткань, где таким образом создается "депо" ве­щества. Из этого "депо" рентгеноконтрастные растворы проникают по отводящим из мягких тка­ней лимфатическим сосудам в лимфоузлы и делают их доступными для рентгенологического исследования ( Лукьянченко Б.Я., 1966; Зуев В.П., 1974; Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф., 1977; Чернышенко Л.Ф. и соавт., 1985).

Успех непрямой лимфографии стал возможным при выполнении исследования масляны­ми рентгеноконтрастными веществами (этиодол, липиодол, йодолипол, лимфотраст и др.).

Более широкое распространение получила прямая лимфография шеи. И.М. Раков ( 1966, 1970) проводил ее инъецируя лимфатические сосуды заушной области, а также вводя контра­стное вещество в заушный лимфатический узел, обнажая его во время хирургического вмеша­тельства. Техническая сложность и длительность выполнения этой методики значительно со­кращает возможность ее применения в клинике. Известно, что неудачи при выполнении прямой лимфографии шеи составляют от 20 до 60%.

В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные исследования по разра­ботке методик непрямой лимфографии челюстно-лицевой области. F. Cuart, J. Vogel, A. Wagner (1967) предложили при непрямой лимфографии шеи вводить рентгеноконтрастное средство непосредственно в мышцы языка. Повторяя методику этих авторов С.Я. Марморштейн и В.О. Ольшанский (1970) выявили, что введенные рентгеноконтрастные растворы распространяются не только по лимфатическим сосудам, но и по межмышечным щелям, что значительно затруд­няет изучение лимфограмм и ухудшает диагностику. Поэтому ими было предложено вводить масляные растворы в верхний край кивательной мышцы, а также подкожно или под слизистую оболочку, что обосновано экспериментальными исследованиями. Но отмечено, что при введе­нии растворов в мышцу имеется их распространение как по лимфатическим сосудам, так и по межмышечным щелям. Предлагают осуществлять инъекцию масляных растворов в подслизистые слои передней нёбной дужки, тонзиллярной ниши и задней стенки глотки (Ч.-А.Ю. Швянченис, 1981).

При апробации методик непрямой лимфографии шеи нами было выявлено, что наиболее четкие лимфограммы получены при внутрикожном введении масляных рентгеноконтрастных растворов в область сосцевидного отростка и нижней половины заушной складки, а околоушных лимфоузлов - во впередиушную область (на уровне завитка уха). Непрямую лимфографию мы проводили следующим образом: подкожно в указанную область вводим до 2,0 мл 1% раствора новокаина (тримекаина, лидокаина), а затем внутрикожно над этим местом инъецировали от 0,5 до 1,0 мл йодолипола. Введение препаратов осуществляли обычным медицинским шприцом.

По данной методике осуществлена лимфография шеи у больных с одной стороны или с обеих сторон (пораженной и здоровой). Всем обследуемым до проведения лимфографии были установлены предварительные клинические диагнозы: хронический лимфаденит шеи; врожден­ные и приобретенные кисты; доброкачественные опухоли мягких тканей. После проведения не­прямой лимфографии шеи выполняли рентгеновские снимки в передне - задней и боковой про­екциях, повторяли их через 24-72 часа. Контролем служили лимфограммы, которые были прове­дены у практически здоровых людей. Лимфографические и гистологические данные сопоставля­ли у всех обследуемых больных. После сопоставления лимфографических и гистологических данных устанавливали окончательный клинический диагноз (рис. 1.9.1).

При хронических лимфаденитах наблюдалось скопление рентгеноконтрастного вещест­ва в виде очагов неправильной формы с четкими зигзагообразными очертаниями размерами 3x2 см, что клинически соответствовало расположению увеличенных лимфатических узлов верхней трети шеи. У некоторых больных хроническим лимфаденитом шеи, после проведения непрямой лимфографии мы наблюдали рассасывание патологического очага. Через 7-10 дней лимфати­ческие узлы уменьшались до обычных размеров. Можно полагать, что в ряде случаев лимфо­графия может оказывать лечебное действие при воспалительных заболеваниях, так как вводи­мое контрастное вещество содержит йод, который обладает бактерицидным действием.

Рис. 1.9.1. Лимфограммы больных: а, б) хроническим лимфаденитом;

Рис. 1.9.1. Лимфограммы больных (продолже-ние):

в) лимфогранулематозом;

г) с эпидермоидной кистой мягких тканей;

д) злокачественной опухолью.

У больных с врожденными и приобре­тенными кистами шеи инъецированные лим­фатические сосуды концентрировались вокруг опухолеподобного образования (рент-геноконтрастные полосы), огибая его. Блокаду (перерыв распространения контраста мы наблюдали лишь при значительных разме­рах кист, диаметр которых достигал 5-6 см.

У больных доброкачественными и зло­качественными опухолями, а также при ме­тастазах в лимфатические узлы верхней и средней трети шеи на лимфограммах определялись так называемые дефекты наполнения. При поражении метастазом одного или нескольких лимфатических узлов наблюдалась блокада рас­пространения контраста, который задерживался над лимфатическим узлом, пораженным опу­холью.

Непосредственно после проведения непрямой лимфографии шеи отмечены постинъекци­онные боли у некоторых больных, которые самостоятельно прекратились через 1 час после вве­дения контрастного вещества. Непрямую лимфографию шеи, с нашей точки зрения, необходимо проводить в условиях стационара для возможности динамического наблюдения за больным. Вводимый контраст задерживается в лимфатических узлах в течении 3-6 месяцев после его введения, не вызывая каких-либо неприятных ощущений у больного.

На основании проведенного исследования мы полагаем, что непрямая лимфография мо­жет быть использована для дифференциальной диагностики опухолей, хронических лимфаде­нитов, врожденных и приобретенных кист мягких тканей верхней и средней трети шеи. Вопрос о дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей остается сложным, так как лимфографическая картина их одинакова. Оценка лимфограмм значительно облегчается при проведении исследования с обеих сторон, когда появляется возможность срав­нивания противоположных сторон. Простота осуществления непрямой лимфографии шеи и от­сутствие осложнений после ее проведения позволяет рекомендовать этот метод в повседневную практическую деятельность в челюстно- лицевые и общехирургические стационары.