Тимофеев 1-3 том / том 1 / 12. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ / 12.2. МЕДИАСТИНИТ

12.2. МЕДИАСТИНИТ

В настоящее время, несмотря на большие достижения стоматологии в профилактике осложненных форм кариеса, число одонтогенных воспалительных процессов увеличивается, усугубляется тяжесть течения процесса, что нередко приводит к такому грозному осложнению как медиастинит. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этого заболева­ния, летальность при нем остается высокой. Результатами экспериментальных исследований, которые проведены Н.П Поповым и В.Г Коротаевым (1977), доказано, что распространение гноя при воспалительных процессах дна полости рта и шеи, происходящее по глубоким фасциально-клетчаточным пространствам шеи через превисцеральное пространство и сосудистые щели, связано с передним средостением, а через ретровисцеральное пространство - с задним средостением. Наблюдения Н.А. Груздева и соавторов (1984) свидетельствуют о существова­нии двух основных путей распространения гноя в переднее средостение. В одном случае гной распространяется из заднего отдела окологлоточного пространства, идя по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Во втором случае, при флегмоне дна полости рта или корня языка, в ре­зультате некроза мышц и клетчатки, гной преодолевает естественный барьер в области подъ­язычной кости и попадает в клетчаточное пространство между париетальным и висцеральным листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи. Через позадипищеводное и предпозвоночное клетчаточное пространства гнойное содержимое может распространяться в заднее средостение (О.П. Чудаков, А.И. Яковенко,1979).

В условиях эксперимента прослежена реакция клетчатки средостения на развитие гной­ных очагов в тканях дна полости рта и шеи по мере их нисходящего распространения (В. Г. Коротаев, Н.Г. Попов,1981). Доказано, что клетчатка средостения при воспалительных про­цессах в околочелюстных тканях остается неизмененной или возникает ее коллате­ральный отек. Без видимых клинических признаков медиастинита в клетчатке средо­стения возникают микроскопические изменения, характеризующиеся кровоизлияниями, микронекрозом, которые в зависимости от фазы развития воспалительного процесса могут прогрессировать или заканчиваться рассасыванием (рубцеванием). По мере рас­пространения инфекционного процесса на органы шеи в клетчатке средостения опреде­ляются более грубые патологические изменения.

Кратко хочу напомнить анатомические данные о средостении. Следует знать, что средо­стением называют пространство, расположенное между листками медиастинальной плевры, грудиной и грудным отделом позвоночника. Средостение (условно) делится на переднее и зад­нее, а также на верхнее, среднее и нижнее.

Переднее средостение содержит вилочковую железу, сердце, трахею, восходящую часть и дугу аорты, верхнюю полую вену, легочные артерии и нервы, диафрагмальные вены и нервы. Заднее - пищевод, грудной лимфатический проток, нижний отдел блуждающего нерва, непарная и полунепарная вены, нисходящая аорта.

Частота возникновения одонтогенного медиастинита колеблется от 0,3 до 1,79% (К.А. Молчанова, ТВ. Степанова, 1971; Н.Г. Попов,1971; Г.И. Осипов и соавт., A.M. Сазонов и соавт., 1977; Н.А. Грачев, 1980; А.А. Кулаков и соавт., 1981; А.Г. Шарго-родский, 1985, A.M. Солнцев, А.А., Тимофеев, 1989). Летальность при этом заболевании составляет от 24 до 76% (Н.Г. По­пов, 1963, 1971; Н.И. Яблонская и соавт., 1979; В.А. Киселев и соавт., 1983, A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989).

В большинстве случаев диагноз одонтогенного медиастинита устанавливают после смер­ти больного (И.Д. Шперлинг, 1963; Н.А. Грачев,1980; О.П. Чудаков и соавт., 1983). При неблаго­приятных условиях каждый одонтогенный очаг воспаления, протекающий с вовлечением в про­цесс тканей дна полости рта и имеющий тенденцию к распространению вниз по клетчаточно-фасциальным пространствам шеи, может явиться причиной развития медиастинита. Для развития последнего имеются соответствующие патологоанатоми-ческие предпосылки, заклю­чающиеся в морфологической структуре клетчатки средостения (В.Г. Коротаев, Н.Г. Попов, 1981).

В практическом отношении для диагностики такого грозного осложнения, как медиасти­нит, весьма существенной представляется групповая систематизация признаков воспаления медиастинальной клетчатки. Различают общие нарушения и симптомы, причиной возник­новения которых является сдавление органов, сосудов и нервов средостения, а также симптомы, выявляемые при физикальном исследовании больного, и рентгенологиче­ские признаки.

Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает в том случае, когда, несмот­ря на достаточное вскрытие и адекватное дренирование гнойного очага в челюстно- лицевой области или шеи, а также проводимую интенсивную противовоспалительную терапию, общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела до 39-40°С. Пульс достигает 130-150 в 1 мин, он аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление нормальное с учетом возраста и сопутствующих заболеваний больного. Могут появляться рас­стройства со стороны психической сферы (угнетение, апатия, спутанность сознания, а иногда и возбуждение).

Для переднего медиастинита характерно появление загрудинной боли, которая уси­ливается при поколачивании по грудине. Боль усиливается при запрокидывании головы (симптом Герке) или при смещении нервно-сосудистого пучка шеи кверху (симптом Иванова), Появляется пастозность в области грудины, припухлость и крепитация в яремной впадине. На­блюдается втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо). У больного отмечается постоянное покашливание, которое возникает в связи с оте­ком глотки, гортани и мягких тканей дна полости рта (симптом описан Н.Г. Поповым в 1971 г.) Боль в области средостения усиливается при поколачивании по пяткам вытянутых ног в гори­зонтальном положении больного (компрессионный симптом). Появляется симптом Рутенбурга-Ревуцкого - усиление загрудинной боли, одышки и дисфагии при пассивных смещениях трахеи. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди. Может наблю­даться головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки (симптом сдавления верхней полой вены).

Рис. 12.2.1. Рентгенограмма грудной клетки больного одонтогенным гнойным медиастини-том, вызванного анаэробной микрофлорой (стрелкой указаны пузырьки воздуха, которые находятся в верхнем отделе средостения).

При заднем медиастините чаще появляется пульсирующая боль в области груди, которая иррадиирует в межлопаточную область и усиливается при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу или во вре­мя глубокого вдоха (симптом Ридингера). Больной не может проглотить жидкость или глотает ее с большим трудом. Появляется ригидность длинных мышц спины, которая имеет рефлек­торный характер (паравертебральный симптом Равич- Щербо-Штейнберга), пастозность кожи в области грудных позвонков. Наблюдается расширение межреберных вен, появление выпота в плевре и перикарде (симптом сдавления непарной и полунепарной вены)

Физикальное обследование больного имеет малую информативность и является толь­ко вспомогательным методом. У больного наблюдается одышка, число дыхательных движений может достигать 45-50 в 1 мин. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2-3 раза удлинен. Перкуторно определяется расширение границ в области грудины или в обе стороны от нижних грудных позвонков.

Важным диагностическим методом исследования медиастинита является рентгеногра­фия, которая проводится в передне- задней, боковой и косой проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения контуров средостения, а также наличие выпуклых теней округлой формы в верхних отделах, чаще с одной стороны. Отмечается расширение те­ни средостения и появление горизонтального уровня жидкости с пузырьками воздуха или нали­чие свободного газа в средостении (рис. 12.2.1). Для выявления динамики процесса рентгено­логические исследования следует повторять через 2-3 суток.

При одонтогенном медиастините отмечается значительное повышение и расширение зо­ны патологической гипертермии над средостением, которая выявляется методом дистанцион­ной инфракрасной термодиагностики или путем термометрии. При серозной форме воспа­ления клетчатки средостения температура повышается на 1,5-2,5°С, а при гнойной форме - от 3,0 до 4,0°С. Согласно нашим наблюдениям, температурная разница в области средостения не должна превышать 0,3-0,5°С. Данный метод безвреден и безопасен для больного, поэтому он может быть неоднократно повторен для выявления динамики развития воспалительного про­цесса в области клетчатки средостения (рис. 12.2.2).

У больного с наличием одонтогенной инфекции такое осложнение, как медиастинит, мо­жет часто протекать в стертой, клинически мало выраженной форме. Появление слабо выраженной загрудинной боли или затрудненного дыхания может быть объяснено наличием пнев­монии или сопутствующих заболеваний. Выявляемые клинические симптомы не всегда могут быть достоверны из-за наличия боли или ригидности мышц, которые появляются за счет ло­кальных воспалительных изменений.

Рис. 12.2.2. Термограмма больного гнойным ме-диастинитом.

После установления диагноза одонтогенного медиастинита и соответствующей подготов­ки больного необходимо провести оперативное вмешательство. В настоящее время при вскрытии средостения используют различные доступы, выбор которых зависит от локализации основного процесса. При одонтогенных медиастинитах фокус воспаления локализуется в основном в области верхнего отдела средостения (особенно на ранних стадиях развития забо­левания). Наиболее часто применяется срединная или боковая чрезшейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому (1899) в различных ее модификациях. Разрез проводят в яремной впадине или по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до грудино- ключичного сочленения. После рассечения задневнутренней стенки влагалища этой мышцы ее вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигают кна­ружи. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку переднего средосте­ния, обнажая пищевод, широко вскрывают околопищеводное пространство и проникают в зад­нее средостение. В дальнейшем операционную рану дренируют сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем с последующим активным промыванием средостения и аспирацией со­держимого. Через дренаж в средостение с помощью системы для переливания крови вводят антибиотики и антисептики.

Н.А. Груздев и соавторы (1984) при вскрытии верхнего медиастинита рекомендуют де­лать Z- образное рассечение: горизонтальный разрез в поднижнечелюстной области, верти­кальный по переднему краю кивательнои мышцы и нижний горизонтальный разрез по проекции ключицы. Авторы рекомендуют отсекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу от грудины. Мышца при этом ретрагирует в краниальном направлении, освобождая надгрудинную ямку, дном которой являются длинные и лестничные мышцы шеи. Эти мероприятия улучшают дре­нирование верхнего отдела средостения. Данную методику авторы предлагают применять у больных с разлитыми гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области. Н.Г. Попов (1971) рекомендует проводить профилактическую шейную медиастинотомию при разлитых одонтогенных воспалительных процессах дна полости рта. Н.А. Груздев (1978) пред­лагает проводить профилактическое вскрытие соответствующего клетчаточного пространства, расположенного вокруг гнойно- воспалительного очага, так как этим мероприятием удается "обогнать инфекцию" и предупредить распространение воспалительного процесса на клетчатку средостения. Полностью разделяю мнение А.Г. Шаргородского (1985), который считает, что проведение профилактической чрезшейной медиастинотомии вряд ли может быть рациональ­ным.

При вовлечении в воспалительный процесс среднего или нижнего отдела средостения производят трансстернальный, чрезплевральный или трансдиафрагмальный доступ, выбор ко­торого является компетенцией торакального хирурга.

Прогноз при одонтогенном медиастините чрезвычайно серьезен. Летальность при этом заболевании даже в настоящее время остается очень высокой и может достигать 76% (В.А. Ки­селев и соавт.,1983). Все ошибки, которые возникают при обследовании и лечении больных одонтогенным медиастинитом, можно разделить на четыре группы:

• организационного порядка - поздняя госпитализация больного;

• диагностические - поздняя диагностика заболевания из-за недостаточного знания клиниче­ских симптомов и факторов, способствующих его возникновению;

• лечебные - недостаточное вскрытие или неадекватное дренирование первичных гнойных очагов, непроведение интенсивной противовоспалительной терапии, недостаточный учет отягощающего фона и состояния защитных сил организма больного;

• тактические - недооценка особенностей клинического течения разлитых гнойно- воспали­тельных процессов в области дна полости рта и шеи, боязнь раннего вскрытия и проведения широких разрезов.

Учет всех этих ошибок является профилактикой развития такого грозного осложнения острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи, как медиастинит.