Тимофеев 1-3 том / том 3 / 29. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 29.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Аденома потовых желез (сирингоаденома) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из выводных протоков потовых желез. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте. Локализуется на коже головы. Появляются одиночные или множественные безболез­ненные узелки округлой или полушаровидной формы, диаметром обычно около 0,5см. Кожа в цвете обычно не изменена. Рост опухоли медленный. При присоединении воспаления появляется боль. Патоморфологически опухоль состоит из мелких кист, которые выстланы эпителием. Просветы кист заполнены гомогенной коллоидной массой.

Цилиндрома (тюрбанная опухоль) — это доброкачественная опухоль сложного строе­ния, которая развивается из придатков кожи. Данная опухоль хоть и называется "цилиндромой", но не имеет ничего общего с цилиндромами слюнных желез. Представлена одиночным или множественными узлами, локализуется на волосистой части головы и лице (рис. 29.2.14 -29.2.15). Опухоль имеет шаровидную форму, безболезненная, мягкая на ощупь, достигает раз­меров 2-4 см в диаметре. Множественные образования, сливаясь между собой, образуют конг­ломераты опухолей, покрывающие в некоторых случаях значительный участок волосистой час­ти головы (тюрбанная опухоль). Кожа над опухолью лишена волос, чаще имеет цвет обычной кожи (иногда — розового цвета за счет телеангиэктазий). Патоморфологически цилиндрома ко­жи характеризуется поликистозными дольчатыми образованиями различной величины и фор­мы. Конгломераты содержат полости. Строма опухоли представлена рыхлой соединительной тканью с явлениями воспаления. Лечение — удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Рис. 29.2.15. Внешний вид множественной цилиндромы кожи (тюрбанная опухоль)

до (а) и после (б) ее удаления.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба — это доброкачественная опухоль гистогенетически исходящая из волосяного матрикса. Локализуется опухоль в дерме или подкожной клетчатке в области лица и головы. Выявляется как у детей, так и у взрослых. Представлена безболезненным одиночным узлом округлой формы и плотной консистенции с диаметром от 0,5см до 4-5см. На разрезе — серо-желтого цвета, слоистого строения, имеются участки обызвествления, что обусловливает ее плотность и хруст во время рассечения. Имеют­ся очаги некроза. Опухоль может быть подвергнута обызвествлению и превратиться в костную ткань (таким путем происходит самоизлечение). Лечение — хирургическое. Удаление опухоли проводят в пределах здоровых тканей.

♦ Плоскоклеточный рак кожи, слизистой оболочки и органов полости рта

Синоним: карцинома. Развивается из многослойного плоского эпителия, которым, как из­вестно, выстлана кожа, слизистая оболочка полости рта, носа и ротоглотки, красная кайма губ, язык. Плоскоклеточный рак может быть ороговевающим (с ороговением) и неороговевающим (без ороговения).

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний кожи, слизистой оболочки и красной каймы. Чаще он встречается у мужчин пожилого возраста. Хотя может возникать как у женщин, так и у лиц молодого возраста.

На коже рак чаще встречается на спинке и крыльях носа, скуловой области, ушной рако­вине и волосистой части головы. На слизистой оболочке частоту встречаемости рака можно распределить следующим образом: нижняя и верхняя губа, язык, дно полости рта, альвеоляр­ный отросток нижней и верхней челюсти, щека, небо, миндалины.

Определение степени распространения рака производится по системе TNM, в которой: Т (tumor) обозначает первичную опухоль; N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы; М (metastasis) — отдаленные гематогенные метастазы.

Клиническая классификация TNM Т— первичная опухоль:

T_is — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т₀ — первичная опухоль не определяется.

T₁ — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;

Т₂ — опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении

Т₃ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т₄ — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, шею и т.д.

N — регионарные лимфатические узлы:

N₀ — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфатических узлов;

N₁ — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;

N₂ — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне

или с обеих сторон;

N₃ — определяются несмещаемые регионарные лимфатические узлы;

N_x — оценить состояние лимфатических узлов невозможно.

М — отдаленные метастазы:

М₀ — отсутствуют признаки отдаленных метастазов;

M₁ — определяются отдаленные метастазы;

М_х — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

Стадия I:	T1 No Mo
Стадия II:	Т2 No Mo
Стадия III:	Т3 No Mo; (Т1 или Т2 или Т3 ) N1 М0
Стадия IV:	Т4(No или N1 ) Мо; (Т0 —T4)(N2 илиN3)M0; (T0-T4)(N0-N3)M1

Таблица 29.2.1. Группировка по стадиям

	N0	N1	N2	N3
T1	I	III	IV	IV
T2	II	III	IV	IV
T3	III	III	IV	IV
T4	IV	IV	IV	IV

Для обозначения стадии заболевания органы челюстно-лицевой области разделены на следующие анатомические части:

Губы - верхняя и нижняя, красная кайма губ. Анатомические части: средняя и боковые трети.

Преддверие полости рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя — на уровне клыков, боковые — от клыков к молярам.

Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (ретромолярная).

Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половина.

Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половина, язычок.

Язык - спинка, правая и левая половина, боковые края (кпереди от язычно-небной склад­ки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: перед­няя, средняя и задняя трети языка.

Корень языка. Анатомические части: правая и левая половина (кзади от язычно-небных складок и линии валикообразных сосочков до надгортанника).

Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков или tuberculum mentale), боковые (кзади от уровня клыков).

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обозначают теми же симво­лами с внесением перед ними буквы «р». Например рТ, pN, pM.

Таким образом, в диагнозе обязательно должны быть отражены следующие дан­ные:

• локализация новообразования;

• степень распространения первичной опухоли;

• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• наличие отдаленных гематогенных метастазов;

• стадия опухолевого процесса.

Например, рак нижней губы T₂N₀M₀ (II стадия).

Различают следующие наиболее часто встречаемые формы плоскоклеточного рака:

папиллярная (экзофитная), инфильтративная и язвенно-инфильтративная (язвенная).

Экзофитная (папиллярая) форма рака встречается чаще на губе и на коже. На слизи­стой оболочке полости рта эта форма рака обнаруживается редко. При экзофитной форме рос­та - безболезненная опухоль неправильной формы и плотная на ощупь возвышается над по­верхностью кожи или слизистой оболочки с инфильтрацией подлежащих тканей (рис.29.2.16 -29.2.17). Поверхность бывает бугристая, покрытая роговыми чешуйками. Основание плотное, широкое. В ряде случаев первичная опухоль может быть представлена папиллярными разрас­таниями розового, красного или коричневого цвета, что напоминает цветную капусту (на коже) или мелкую икру рыб (на слизистой оболочке). При травмировании (во время приема пищи, бритья и т.п.) опухоль изъязвляется. Может возникнуть кровотечение. Появляются признаки инфильтрирования опухоли.

Рис. 29.2.16. Внешний вид больных с экзофит-ными формами плоскоклеточного рака кожи (а), нижней губы (б, в) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (г).

Рис. 29.2.17-А Рис. 29.2.17-Б

Рис. 29.2.17. Внешний вид больных с экзофит-ными формами плоскоклеточного рака кожи нижней губы (а) и щеки (б, в), кровотечение из изъязвленной поверхности опухоли (в).

Рис. 29.2.17-В

Рис. 29.2.18. Внешний вид больной с инфильтративной формой плоско-клеточного рака языка. По внешне-му виду опухоль напоминает ром-бовидный глоссит.

Инфильтративная форма рака обнаруживается, в основном, на коже, губе и языке, а на слизистой оболочке полости рта встречается очень редко. В толще кожи (губы или языка) име­ется инфильтрат хрящеподобной консистенции (рис.29.2.18). Кожа или слизистая оболочка над инфильтратом покрыта чешуйками ороговевших масс. Инфильтрат в размерах быстро увели­чивается, теряется четкость границ. Выраженной болезненности нет, поэтому больные свое­временно к врачу могут не обращаться или устанавливается неправильный диагноз (воспали­тельный инфильтрат, глоссит, актиномикоз и др.).

Рис. 29.2.19. Внешний вид больных с язвенно-инфильтративной формой

плоскоклеточного рака нижней губы (а, б), слизистой оболочки дна полости рта (в) и языка (г).

Рис. 29.2.20. Внешний вид больных с яз-венно-инфильтративной формой плоско-клеточного рака слизистой оболочки дна полости рта (а, б, в ).

Язвенная и язвенно-инфильтративная форма рака обнаруживается часто на губе, язы­ке, слизистой оболочке и коже. В начале заболевания появляется плотный инфильтрат, кото­рый в дальнейшем изъязвляется. Глубина и форма раковой язвы варьирует в широких преде­лах в зависимости от локализации процесса и стадии развития опухоли. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 29.2.19-29.2.20). Поэтому язва приобретает кратерообразный вид. Дно по­крыто фибринозным налетом или корками, после их удаления обнаруживается мелкозернистая ткань красного цвета, что очень напоминает грануляционную ткань. При легком прикосновении дно язвы кровоточит. В основании язвы пальпируется инфильтрат. По периферии язвы ин­фильтрат увеличивается, а в дальнейшем размеры язвы также становятся большими. При рас­положении язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка обнажается кость, появляется подвижность зубов. При данной форме рака быстро появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных об­разований округлой формы.

Диагноз устанавливаются с учетом возраста больного и профессиональной вредности, анамнеза развития заболевания, наличия предраковых патологических процессов, особенно­стей клинического течения. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными и специфическими заболеваниями, опухолеподобными процессами и опухолями.. Важную роль в установлении правильного диагноза играют дополнительные методы обследования больного: стоматоскопия, цитологическое исследование, биопсия и другие методы. При проведении биопсии для патогистологического исследования необходимо брать (иссекать) участок патологического очага (опухоли) с прилежащими здоровыми тканями. Иссечение ткани следует проводить в виде сектора.

Раковую язву следует дифференцировать с другими язвенными поражениями, которые возникают при травме, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, а также с трофическими язвами (табл. 29.2.2).

Лечение больных со злокачественными опухолями может быть радикальным, паллиа­тивным, и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает удаление не только первичного опухолевого очага, но и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Паллиа­тивное лечение полностью опухоль не устраняет или же остаются метастазы в регионарных лимфоузлах, симптоматическое — снимает лишь тягостную местную и общую симптоматику (боли, сухость во рту, аритмию, тахикардию, плохое самочуствие и т.п.).

Таблица 29.2.2. Клинические критерии, используемые при дифференциальной

диагностике язвенных поражений.

Раковая язва	Сифилитическая язва	Туберкулезная язва	Актиномикоти- ческая язва	Посттравмати- ческая язва	Трофическая язва
Края язвы
Плотные, припод-нятые в виде вали-ка (валикообраз-ные)	Четкие, гладкие, плотные	Мягкие, подрытые, нависающие	Плотные, неров- ные, подрытые	Мягкие, отечные, неровные, ин- фильтрирован- ные	Мягкие, отечные, подрытые
Дно язвы
Дно покрыто фибринозным налетом или кор- ками, после уда- ления которых видно, что дно язвы заполнено красной мелко- зернистой тка- нью (напоминает грануляционную ткань) легко кро- воточит	Дно покрыто на- летом серо- желтого цвета (цвета испорчен- ного сала)	Плоское дно, по- крыто мелкими грануляциями желтого цвета	Заполнено вя- лыми, легко кро- воточащими гра- нуляции желтого цвета	Выполнено крас- ными грануля- циями, покрыты- ми желтым нале- том	Выполнено вя- лотекущими гра- нуляциями бледного или бледно-розового цвета, заполнено некротическими массами
Форма язвы
Неправильная	Округлой или овальной	Неправильная	Неправильная	Чаще линейная или неправиль- ная	Неправильная
Основание язвы, т.е. состояние подлежащих тканей
Плотное, ин- фильтрирован- ное	Плотное (хряще- вой консистен- ции)	Мягкое	Плотное, ин- фильтрирован- ное	Мягкое	Мягкое
Болезненность при пальпации
Безболезненная	Безболезненная	Болезненная	Безболезненная	Болезненная	Малоболезнен­ная
Особые отметки
Язва имеет вид кратера (крате- рообразная)	—	—	Вокруг язвы час- то имеются сви- щи со скудным гнойным отде- ляемым, а также рубцы	—	Локализуется в области конце- вых сосудов (на- пример, слизи- стая оболочка со стороны внут- ренней поверх- ности менталь- ного отдела ниж- ней челюсти)

Методы лечения злокачественных опухолей включают хирургический, лучевую терапию, модифицированные способы лучевой терапии, комбинированное лечение, химиотерапию.

Лучевая терапия и модифицированные методы предусматривают применение корот­кофокусной и дистанционной гамматерапии, внутриполостной и внутритканевой гамматерапии, сочетание лучевой терапии и гипертермии. Лучевую терапию применяют в виде фракциониро­ванных или гиперфракционированных доз. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986) примене­ние только хирургического вмешательства при раке органов полости рта неэффективно.

В настоящее время наиболее часто используются следующие виды комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области:

радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия (50-60 Гр.);

предоперационная лучевая терапия (40-50 Гр.) + радикальная операция;

курс химиотерапии + радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия.

По мнению А.И. Пачеса (1983) при раке органов полости рта целесообразней является предоперационная лучевая терапия, которая уменьшает распространенность опухолевого процесса, снимает сопутствующее воспаление окружающих тканей, а также симптомы интокси­кации. Предоперационная лучевая терапия способствует регрессии опухоли, что позволяет ра­дикально удалить патологический очаг.

Химиотерапия относится к паллиативному методу лечения. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986,1989,1993), СМ. Шувалова (1996) использование комбинированного метода ле­чения при раке органов полости рта увеличивает показатели выживаемости больных. С целью усиления повреждающего воздействия лучевой и химиотерапии при лечении местнораспространенных форм рака полости рта B.C. Процык и соавт. (1996, 1997) рекомендуют в комплекс ном лечении использовать локальную СВЧ — гипертермию и регионарную внутриартериальную гипергликемию.

B.C. Процык (1999) при раке губы I стадии рекомендует воздействовать на первичный очаг близкофокусной (или полуглубокой) рентгентерапией в суммарной дозе до 60-70 Гр или проводить криодеструкцию опухоли. При II стадии лечение должно начинаться с полуглубокой или глубокой рентгентерапии в суммарной дозе до 60-70 Гр. В тех случаях, когда после прове­денного лучевого лечения имеется остаточная опухоль, показано хирургическое вмешательст­во. Лечение же больных с III и IV стадиями автор предлагает начинать с проведения дистанци­онной гамматерапии на первичный очаг, а при наличии регионарных метастазов и на зоны метастазирования — по расщепленной методике с трехнедельным перерывом, в суммарной оча­говой дозе 55-60 Гр. Хорошие результаты дает сочетание лучевой терапии с локальной СВЧ— гипертермией (2 раза в неделю в течение 40-60 минут при температурном режиме 42-43 граду­са). Хирургическое вмешательство выполняется спустя 3-4 недели после окончания лучевого или сочетанного воздействия на опухоль.

Прогноз жизни больного зависит от своевременности выявления злокачественной опухо­ли, ее вида и степени дифференцировки, локализации, возраста пациента и радикальности проведения операции.