Тимофеев 1-3 том / том 3 / 28. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ / 28.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

28.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти. Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 28.5.1.

Таблица 28.5.1. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

Резекция без нарушения непрерывности челюсти	Резекция с нарушением непрерывности челюсти.
	Без вычленения в височ-но-нижнечелюстном суставе	С вычленением в височ-но-нижнечелюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластомах и т.п.)	Резекция в области подбо­родочного отдела челюсти *	Резекция мыщелкового от­ростка
Резекция альвеолярного отрост­ка (иногда с прилегающим участ­ком тела челюсти) **	Резекция в области тела челюсти *	Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти	Резекция всего тела челю­сти от угла до угла **	Резекция части тела и вет­ви челюсти *
Резекция в области угла Резекция переднего края ветви Резекция заднего края ветви
Резекция венечного отростка	Резекция тела и части вет­ви челюсти*	Половинное вычленение челюсти Полное вычленение челю­сти

* — необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

** — при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, кото­рое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич (см. раз­дел 17.4., том II данного руководства), которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ям­ке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены.

При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканя­ми. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиаль­ной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края че­люсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 28.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дис­ковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

Рис. 28.5.1. Схема этапов (а, б, в) резекции нижней

челюсти.

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарны­ми метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показани­ем являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно ча­ще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau — разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne — к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum, который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке но­са к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

Рис. 28.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции

верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепи­ливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости)

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости перере­заются. Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз (рис. 28.5.2— 28.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости ви­сочную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с веночным отростком до уровня го­ризонтальной ветви (способ König, 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным ябло­ком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хроми­рованного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 28.5.3. Вид послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя­щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носо­вую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кет­гутом и полиамидной нитью.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резе­цировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела око­логлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной ко­стью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в ок­ружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (операция Банаха).

Операция Крайла. Описана автором в 1906 году. Для ее выполнения используются раз­ные виды разрезов (рис. 28.5.4).

Рис. 28.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1 — по Крайлу, 2 — по Кохеру, 3 — по Дюкену, 4 — по Брауну.

Рис. 28.5.5.Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу и

соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И. Пачеса, 1971г.):

а — на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клет­чатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней че­люсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лос­кутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б — рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязы­вают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в — по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви­гают — и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г — максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фас­ция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее об­наруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

Рис. 28.5.5. (продолжение):

д — иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой пред­варительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е — выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ним, захватывают пин­цетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в на­правлении к наружной поверхности внутренней яремной вены,, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней ярем­ной вены до уровня общей лицевой вены — ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, ес­ли иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Да­лее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж — удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязыва­ют и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнный проток поднижнечелюстной железы. з — в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудино-подъязычной мышце.

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 гг.). При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусмат­ривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и ниж­него полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 28.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические уз­лы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточно-подъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

С целью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток В. Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или пере­вязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный воз­врат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движе­ние интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток в тка­нях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определя­ются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный под­вижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике(В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод рас­ширенной биопсии.