Тимофеев 1-3 том / том 3 / 28. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ / 28.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

28.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Рак челюсти

Верхняя челюсть поражается раком чаще, чем нижняя. Преимущественный возраст больных — 40-60 лет. В зависимости от места возникновения первичной опухоли (рака) и даль­нейшего его распространения рак челюсти может быть первичным или вторичным.

Первичный (центральный) рак челюсти локализуется в толще кости и развивается из так называемых эпителиальных островков Маляссе. Вторичный рак возникает при распро­странении опухолевого процесса из окружающих тканей (слизистой оболочки) на кость. В неко­торых случаях могут встречаться вторичные опухоли челюстей метастатического происхо­ждения. Чаще всего метастазируют в челюсти злокачественные опухоли молочной, щитовид­ной и предстательной желез, легких, желудка, матки, почки.

Первичный (центральный) рак челюсти (синоним: одонтогенная карцинома) относит­ся к редким опухолям. Первым симптомом опухолевого процесса чаще является боль в зубах, подвижность зубов в зоне поражения опухоли. При локализации на нижней челюсти, кроме ра­нее перечисленных симптомов, еще может появиться гиперестезия (появление болей) или по­теря чувствительности половины нижней губы (симптом Венсана). При удалении расшатанного зуба в лунку быстро начинает прорастать опухолевая ткань. В дальнейшем выявляется дефор­мация челюсти за счет инфильтрации опухолью окружающих тканей. Появляется изъязвление десны. Могут возникать патологические переломы нижней челюсти в результате значительного разрушения костной ткани.

На рентгенограмме опухоль выявляется в виде очага разрежения костной ткани без чет­ких границ. Репаративные процессы в окружающей кости отсутствуют. Окончательный диагноз при первичном раке челюсти чаще всего можно установить на основании данных патоморфологических исследований. Материал для его проведения получают при проведении биопсии пато­логического очага.

При вторичном раке, когда опухоль локализуется на слизистой оболочке альвеолярного отростка или мягких тканях дна полости рта, прилежащих к нижней челюсти (на верхней челю­сти очагом возникновения рака является эпителий слизистой оболочки верхнечелюстной пазу­хи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка и неба, а также мягких тка­ней окружающих верхнечелюстную кость) и переходит из окружающих мягких тканей на челю­стную кость. По мере роста опухоли образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильтрированным дном, которая прорастает кортикальную кость челюсти в месте локализа­ции первичного очага. Это приводит к возникновению болей в челюсти различной интенсивно­сти, разрушению кости, расшатыванию зубов, появлению симптома Венсана.

Рис. 28.4.1. Первая плоскость Онгрена, которая

идет от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти (обозначена пунктиром).

Рис. 28.4.2. Вторая плоскость Онгрена (сагиттальная) обозначена пунктиром. Стрелками указанны основ-ные направления роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи по А.И. Пачесу (1971г.).

Рис. 28.4.3. Рентгенографическая картина вторичного рака нижней челюсти, который распространился на кость со стороны мягких тканей дна полости рта.

Локализуясь в области верхнечелюстной пазухи первая клиническая симптоматика про­явления рака челюсти зависит от места расположения первичной раковой опухоли. Условно Л. Онгрен (L. Ohngren, 1933) разделил верхнечелюстную пазуху на отделы (сектора) при помощи двух мысленно проводимых плоскостей: одна плоскость идет от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти (рис. 28.4.1 - 28.4.2), а вторая — сагиттальная — делит верхнечелюстную па­зуху в переднезаднем направлении на внутренний и наружный отделы. Образуются 4 сектора: передне-нижне-внутренний, передне-нижне-наружный, задне-верхне-внутренний и задне-верхне-наружный.

При локализации раковой опухоли в передне-нижне-внутреннем отделе (секторе) верх­нечелюстной пазухи первыми симптомами будут: слизисто-гнойное отделяемое с прожилками крови из носа со зловонным запахом; затрудненное носовое дыхание; боли в интактных зубах без четкого указания «причинного зуба»; полная потеря чувствительности соответствующей по­ловины верхней губы и десны; выпячивание передней стенки верхней челюсти, уплощение свода неба, и деформация альвеолярного отростка; подвижность зубов; при риноскопии опре­деляется наличие опухоли в виде полипозных разрастаний.

При расположении злокачественной опухоли в передне-нижне-наружном отделе (секто­ре) верхнечелюстной пазухи начальная клиническая симптоматика следующая: деформация в области скуловой кости; слизисто-гнойные или кровянисто-гнойные выделения из соответст­вующей половины носа со зловонным запахом; деформация альвеолярного отростка челюсти со стороны преддверия полости рта; боли в зубах; подвижность зубов и др.

Рис. 28.4.4. Компьютерная томограмма больного с вторичным раком верхней челюсти слева (а, б, в — разные уровни срезов).

Локализуясь в задне-верхне-внутреннем отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи первыми симптомами чаще всего будут: припухлость и гиперемия в области внутреннего угла глаза (обусловлены дакриоциститом); слезотечение на стороне поражения (прорастание опухо­ли в слезный мешок и слезные ходы); слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа со зловонным запахом; экзофтальм (выпячивание глазного яблока); ограничение движе­ния глазного яблока; диплопия; снижение остроты зрения и др.

Если раковая опухоль находится в задне-верхне-наружном отделе (секторе) верхнече­люстной пазухи ранней клинической симптоматикой чаще всего будет: деформация верхне­наружного отдела верхнечелюстной кости; невралгические боли в области моляров; онемение в области разветвления (иннервации) скулолицевой или скуловисочной ветви II ветви трой­ничного нерва; венозный застой и лимфостаз в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнего века (в результате сдавления венозного сплетения); экзофтальм в сочетании с хемозом и др.

Если раковая опухоль распространяется со слизистой оболочки альвеолярного от­ростка верхней челюсти, то образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильт­рированным дном, которая может прорастать в верхнечелюстную пазуху с соответствующей клинической симптоматикой. Имеется боль в зубах и их подвижность. Схема основных направ­лений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи представлена на рис. 28.4.2.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при раке нижней и верхней челю­сти происходит довольно быстро.

При проведении рентгенографического исследования на нижней челюсти обнаруживает­ся деструкция костной ткани, а также отсутствие реактивных и репаративных процессов со сто­роны кости и надкостницы (рис. 28.4.3). На обзорной рентгенограмме придаточных полостей носа определяется затемнение верхнечелюстной пазухи с деструкцией ее стенок. Томография уточняет локализацию и распространенность опухолевого процесса (рис. 28.4.4).

Диагноз устанавливается на основании выполнения цитологических исследований отпе­чатков, взятых с поверхности язв или путем проведения биопсии (пункционной, инцизионной и др.).

В. С. Процык (1984) рекомендует в комплексное обследование больных со злокачествен­ными опухолями верхней челюсти включать клинический, рентгенологический, ангиографический, радиологический и морфологический (гистологический и цитологический) методы, кото­рые позволяют в 99% случаях установить правильный диагноз.

Лечение рака челюсти — комбинированное, состоящее из регионарной внутриартериальной химиотерапии, крупнофракционированной дистанционной гамматерапии, хирургического вмешательства и послеоперационного контактного облучения ложа удаленной опухоли (В. С. Процык 1984, 1987). Хирургическое лечение включает проведение резекции соответствующей челюсти с выполнением операции Крайла — удаление лимфатических узлов шеи вместе с ок­ружающей клетчаткой, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной железой.

В. С. Процык (1984) указывает на то, что объем оперативного вмешательства необходи­мо определять индивидуально с учетом клинической стадии заболевания, морфологического строения опухоли, первичной локализации, направления роста, а также степени вовлечения в процесс окружающих органов и тканей.