Тимофеев 1-3 том / том 3 / 28. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ / 28.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

28.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Цементома

Цементома развивается из одонтогенной соединительной ткани. Эта группа доброкаче­ственных опухолей, основной чертой которых является наличие цементоподобной ткани. В данную группу входят доброкачественная цементобластома (истинная цементома), цемен­тирующаяся фиброма, периапикальная цементодисплазия, гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы). Встречаются чаще в возрасте 15-30 лет, преимуще­ственно на нижней челюсти. В нашей клинике мы ее обнаруживали в 2% случаев.

Патоморфология. Макроскопически представлена плотноэластической тканью с мягкими кальцинатами или маломинерализованой костной тканью, которая легко режется ножом. Выяв­ляются и более плотные участки. Доброкачественная цементобластома образована цемен­топодобной тканью в виде переплетающихся комплексов. По гистологическому строению напо­минает остеоид-остеому, болезнь Педжета, атипичную остеогенную саркому. Цементирующая фиброма представлена переплетающимися пучками клеточно-волокнистой ткани, между кото­рыми располагаются многочисленные интенсивно обызвествленные участки. В некоторых слу­чаях может напоминать доброкачественную цементобластому. Периапикальная цементодис­плазия на ранних стадиях сходна с цементирующей фибромой. В последующем в ней образу­ются более плотные участки, соответствующие по строению грубоволокнистой кости. Гиганто­формная цементома характеризуется образованием в различных отделах челюстей масс ин­тенсивного, почти бесклеточного, цементоподобного вещества. Цементирующая фиброма и доброкачественная цементобластома всегда имеют капсулу, которая окружает патологи­ческий очаг (опухоль).

Рис. 28.2.1. Рентгенограмма ниж-ней челюсти больного с истин-ной цементомой (доброкачест-венной цементобластомой).

Клинически эти опухоли растут бессимптомно. Асимметрия лица выражена в той или иной степени. Кожные покровы в цвете не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное. Имеется деформация челюсти на определенном участке. Слизистая оболочка в цвете не изменена. На рентгеновском снимке цементомы чаще могут иметь вид плотной ткани (по плотности соответствует кости), окруженной прозрачной полосой неминерализованной тка­ни. Иногда имеются участки, сходные по плотности с тканями зуба. В некоторых случаях цемен­томы имеют вид кисты, т.е. представлены участком разрежения костной ткани с четкими не­ровными краями (рис. 28.2.1). Периапикальная цементная дисплазия представлена диффуз­ными деструктивными изменениями в виде чередования участков уплотнения (по плот­ности приближаются к плотности зуба), связанных непосредственно с корнями зубов, которые не имеют периодонтальной щели.

Лечение доброкачественной цементобластомы и цементирующей фибромы только хирур­гическое. Оно заключается в удалении опухоли вместе с капсулой. Гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы), которые встречаются у нескольких членов семьи и пе­риапикальная цементная дисплазия в хирургическом лечении не нуждаются.

♦ Фиброма

Встречается редко. По данным нашей клиники, фиброма челюсти (внутрикостная фиброма) обнаружена в 1% случаев среди доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — дети и лица молодого возраста. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюстях.

Патоморфология. Фиброма состоит из фиброзной грубоволокнистой соединительной ткани. Количество клеточных элементов в ней невелико. В зависимости от гистологического строения фибромы могут быть: оссифицирующими (см. описание ранее); петрифицирующими (содержат мелкоочаговые отложения солей кальция); одонтогенными (содержат остатки зубообразовательного эпителия); миксоматозными (содержат слизеподобное вещество); хондромиксоидными (состоит из хрящевидного межуточного вещества, в котором расположены вытянутые и звездчатые клетки) и простыми (состоит только из фиброзной ткани). При разви­тии фибромы из элементов эндо- и периневрия возникают внутрикостные нейрофибромы (образуются из волокон тройничного нерва).

Клиника. Фибромы растут медленно, бессимптомно. Достигнув больших размеров, опу­холь вызывает деформацию челюсти. Могут быть боли ноющего характера. Поверхность внутрикостной фибромы при пальпации гладкая, границы четкие, плотная на ощупь, безболезнен­ная. Возможно инфицирование со стороны кариозных зубов. В этом случае клиническая карти­на напоминает хронический остеомиелит челюсти.

На рентгенограмме челюсти фиброма проявляется в виде гомогенного разряжения кост­ной ткани округлой формы с относительно четкими границами. Патологический очаг окаймлен истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага могут быть участки пет­рификации (отложение солей кальция). Рентгенологически внутрикостные фибромы напомина­ют кисту челюсти.

Окончательный диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение внутрикостной фибромы только хирургическое. Опухоль удаляется путем прове­дения кюретажа (выскабливания).

♦ Фибросаркома

Развивается из соединительнотканной стромы костного мозга, наружных отделов надко­стницы. Различают центральную и периферическую форму опухоли. Встречается у лиц моло­дого возраста.

Рис. 28.2.2. Рентгенограмма ниж-ней челюсти больного с централь-ной фибросаркомой. Удаление нижнего второго премоляра пов-лекло интенсивный рост опухоли.

Клиническое течение фибросаркомы ничем не отличается от остеосаркомы (см. описание ранее). Морфологически различают разные степени дифференциации опухоли. Менее агрес­сивно протекают высокодифференцированные формы фибросаркомы. Рентгенографически центральная фибросаркома выявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой фор­мы с достаточно четкими границами. Эта симптоматика может напоминать кисту и кариозные (разрушенные) зубы могут быть удалены, что вызывает интенсивный рост опухоли (рис. 28.2.2). После удаления зуба кистозного содержимого в этом случае не получают, а при ревизии пато­логического очага может быть обнаружена плотная опухолевая ткань серого цвета. При пери­ферической фибросаркоме выявляется тень мягкотканного образования, которая наслаивается на тень челюсти и выходит за ее пределы. Центральные формы опухоли протекают более зло­качественно, метастазируют в легкие.

Лечение заключается в резекции тела нижней челюсти с удалением регионарных мета­стазов. Проводится комбинированное лечение.

♦ Миксома (миксофиброма)

Эта доброкачественная опухоль, которая построена из слизистой ткани. Обладает мест­ным инвазивным ростом. По данным нашей клиники она встречается в 1% случаев среди доб­рокачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Выявляется в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Быстрый рост опухоли может происходить за счет накопления слизи. Не метастазирует, часто рецидиви-рует.

Патоморфология. Макроскопически опухоль имеет вид узла, состоящего из желтовато-белой слизистой ткани, без четких границ. Микроскопически в мукоидной строме располагаются клетки звездчатой формы с анастомозирующими отростками. Встречаются пучки коллагеновых волокон. Иногда в опухоли можно обнаружить мелкие островки одонтогенного эпителия, места­ми окруженного гиалинизированной стромой.

Клиника. Миксома (миксофиброма) растет медленно, безболезненно. Локализуется на верхней и нижней челюсти. Клинически проявляется вздутием кости, Пальпаторно можно опре­делить плотное, безболезненное выпячивание челюсти с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена. Зубы в границах новообразования подвижные, смещаются. При локализации патологического очага в теле нижней челюсти в опухолевой про­цесс вовлекается сосудисто-нервный пучок и возникает симптом Венсана. На верхней челюсти миксофиброма может прорастать в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгено­грамме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами. В некоторых слу­чаях может иметь вид мелких ячеистых образований, разделенных костными перегород­ками или напоминает костную кисту.

Окончательный диагноз обычно устанавливается только после патогистологического ис­следования опухоли.

Лечение миксомы (миксофибромы) хирургическое. Проводится резекция челюсти.

♦ Миксосаркома

Это злокачественная опухоль, состоящая из пролиферирующих клеток, напоминающих звездчатые, а пространство между ними заполнено студенистым (слизеподобным) веществом.

Рис. 28.2.3. Рентгенографичес-кая картина миксосаркомы ниж-ней челюсти.

Клиническая картина этого злокачественного новообразования ничем не отличается от таковой при хондро- или фибросаркоме (см. ранее).

Рентгенологически выявляется в виде многоячеистого образования с тонкими перего­родками между этими ячейками, что напоминает «мыльную пену» (рис. 28.2.3). Могут выяв­ляться спикулы.

Диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования опухолевой ткани.

Лечение миксосаркомы — комбинированное, которое включает резекцию челюсти с уда­лением регионарных метастазов.

♦ Ретикулосаркома

Это злокачественная опухоль, развивается из ретикулярной соединительной ткани кост­ного мозга (ретикулярных клеток, гистиоцитов и др.). Встречается как у взрослых, так и у детей. Клинико-рентгенологических особенностей ретикулосаркома не имеет. Может проявляться од­ним или несколькими очагами деструкции кости без четких границ.

Одним из вариантов ретикулосаркомы челюсти может быть саркомы Юинга, которая раз­вивается из ретикулоэндотелиальных клеток костного мозга. Встречается у детей в подростко­вом возрасте. Имеет более злокачественное течение, чем другие формы ретикулосарком. Метастазируют как в региональные лимфоузлы, так и в кости черепа, позвоночник и легкие. По клиническому течению может напоминать остеомиелит, т.е. имеет периоды обострения. Сарко­ма Юинга растет очень быстро. Характерных клинико-рентгенологических особенностей тече­ния не имеет. Окончательный диагноз устанавливается на основании проведения патогистологического исследования удаленной опухоли. Для уточнения диагноза проводится биопсия ново­образования (при помощи иглы Медвинского или др.).

Лечение ретикулосарком комбинированное, которое включает проведение резекции че­люсти с удалением регионарных метастазов.