Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.1. ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

31.1. ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Любая пластическая операция, какой бы незначительной на первый взгляд она ни каза­лась, должна быть обязательно проведена по определенному плану. В зависимости от опыта хирурга и сложности восстановления дефекта или деформации челюстно-лицевой области, план проведения операции может складываться быстро (при первом осмотре больного) или на это потребуется определенное время, которое необходимо для выбора наиболее оптимального варианта хирургического вмешательства.

Вначале хирургу следует подробно провести анализ места повреждения:

— дать топографо-анатомическую характеристику локализации дефекта или деформации;

— уточнить размеры повреждения (длину, ширину, глубину);

— определить количество вовлеченных в дефект тканей, отдельных органов или их частей (кость, мышцы, кожа, слизистая и т.д.);

— выяснить состояние тканей, окружающих дефект (наличие Рубцовых изменений кожи, выраженность атрофии мышц, незаживающие края дефекта, воспалительноизменен-ные ткани и др.);

— выявить степень имеющихся функциональных расстройств, которые вызваны наличием дефекта или деформации (ограничение движения челюстью, ограничение поля зрения, нарушение глотания, речи и т.д);

— установить возможность полного или частичного восстановления поврежденного участ­ка тканей или органа.

Врач должен оценить психическое состояние больного. В соответствии с рекомен­дациями J.Joseph (1921) различают несколько категорий больных, различно относящихся к имеющимся деформациям (дефектам) своего лица.

1. Больные с пониженным эстетическим чувством. К этой группе относятся люди, кото­рые, несмотря на значительное обезображивание своего лица, относятся к этому до­вольно равнодушно. На свой дефект лица они смотрят как на отягчающее обстоятель­ство в их жизни, но душевное их равновесие не нарушается. Данные больные не предъ­являют больших требований к операции и всегда довольны ее результатами, даже не­смотря на то, что их внешний вид незначительно улучшился. Эти больные всегда дове­ряют врачу.

2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они правильно оценивают свое страдание, но не падают духом. После завершения лечения, они остаются признатель­ны врачу. К этой категории относится большинство больных.

3. Больные с ненормально повышенным (завышенным) эстетическим чувством по от­ношению к себе. Незначительные деформации лица делают их несчастными, они на­стаивают на проведении операции, агрессивны, угрожают покончить жизнь самоубийст­вом. У этих больных всегда имеется несоответствие между незначительностью дефор­мации и выраженностью душевных переживаний. Больные сосредоточены на своем дефекте. Операции у таких больных очень ответственны. Редко эти больные остаются довольными исходом операции, значительно чаще, даже незначительные отклонения от нормы (рубец, незначительная асимметрия и др.), подвергают их в отчаяние. В по­добных случаях следует отказаться от проведения операции и постараться убедить больного, что операция не принесет ему улучшения. Это вызывает у больных жалобы на некомпетентность хирурга. Данных больных следует консультировать с психоневро­логом для решения вопроса о возможности проведения подобной операции. 4. Больные с извращенным эстетическим чувством. Это люди, страдающие от вообра­жаемых деформаций. У них обычно не бывает тех недостатков, которые они себе при­писывают или на которые им указывают окружающие их люди. Эти больные настойчиво требуют изменить не нравящуюся им форму их лица. Чаще всего психическое состоя­ние этих пациентов нарушено, нередко они находятся под наблюдением психиатров. У этой категории больных желательно отказаться от проведения операции и убедить их заняться каким-либо видом деятельности (спортом, учебой и др.), что должно отвлечь их от изучения своего лица.

В дальнейшем необходимо выбрать наиболее рациональный способ проведения пластической операции, т.е. устранения имеющегося дефекта или деформации (местная пластика, свободная пересадка кожи, пластика дефекта сложным артериализованным лоску­том, пластика стебельчатым лоскутом, контурная пластика и т.д.). Большое значение в успеш­ном проведении многоэтапных операций имеет психическая настроенность больного.

Планирование операций зависит от локализации дефекта, его размеров, состояния окружающей кожи и способности к ее перемещению. Кожа, которая окружает изъян, должна быть мягкой, легко смещаемой, берущейся в складку, без рубцов и воспалительных явлений. Мацерированную и несмещаемую (фиксированную) кожу для местной пластики использовать не рекомендуется.

Затем следует подобрать вид обезболивания (местное или общее), которое необхо­димо использовать для выполнения пластической операции. Это проводится строго индивиду­ально и во многом зависит от психического состояния больного.

Относительно конечного результата каждой операции нужно высказываться осторожно, заранее предупредив больного о возможности многоэтапности хирургических вмешательств, образовании рубцов и возможности развития послеоперационных осложнений. Никогда нельзя слишком обнадеживать больного на блестящие исходы операций. Следует обязательно указать на целесообразность проведения данной пластической операции. При планировании операции делают фотографии лица, зарисовки, маски или модели.

При клиническом обследовании больного необходимо также выяснить имеются ли у него противопоказания к проведению пластических операций — выраженное истощение, де-компенсированные заболевания сердца, почек или печени, болезни кроветворных органов, анемии, длительно незаживающие язвы и т.д. Следует учитывать предшествующие криовоздействия на ткани, а также проводилась ли лучевая терапия.

В предоперационном периоде нужно подготовить окружающие кожный дефект ткани к проведению пластической операции (ликвидировать воспалительные явления, выле­чить эрозивные и язвенные поражения и т.п.), провести санацию полости рта и носоглотки, улучшить питание больного, укрепить нервную систему.