Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

31.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной пластики.

А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1. Однослойные лоскуты:

— на более или менее длинной и открытой ножке;

— на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистраль­ный сосуд;

— мостовидный с двумя ножками. Все эти лоскуты могут быть:

а) кожно-мышечные;

б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.)

в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосуди­стой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотно­шение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основа­нием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокиды­вающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же другим путем (рис. 31.2.4 - г, д, е).

Рис. 31.3.1. Внешний вид больного на 7-е сутки после операции, которому для закрытия дефекта мягких тканей использован артериализованный лоскут взятый с шеи.

Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов на лице, берутся из мест по соседству с дефектом (рис. 31.2.6, 31.2.8 - 31.2.11, 31.2.17 -31.2.23): со лба (индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной кожей лица. Отрица­тельной стороной этого вида пластики является ограниченность возможности размеров лоскута и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоску­ты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в лоску­те отдельную систему кровообращения. Одним из представителей этих операций является способ пластики губы по R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным лоскутом, вы­кроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию (рис. 31.2.10-31.2.11).

Артериализованный лоскут — это однослойный лоскут, в толще которого при выкраи­вании сохраняются магистральные сосуды (артерии и вены), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Этот лоскут берется со лба (содержит ветвь надглазничной артерии), височной или затылочной областей (включает соответственно поверхностную височную или за­тылочную артерию), в области носогубной складки (с угловой артерией лица), щечной области (включает щечную артерию), с шеи (содержит артерии шеи). Достаточное кровоснабжение спо­собствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может выкраиваться в соотношении 4:1 (длина : ширина). Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это травма сосудистого пучка или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что вызывает сужение просвета сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут ис­пользуется при обширных дефектах кожи лица (рис. 31. 3.1 - 31. 3.2).

При обширных и глубоких дефектах тканей челюстно-лицевой области могут применяться сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением. Данные виды лоскутов детально разра­ботаны в работах J.Mc Craw, P.G. Arnold (1987), А.И. Неробеева (1988) и др. Применяются кожно-фасциальные, кожно-мышечные или кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей ножке, которые могут быть взяты в височной или затылочной областях с включением соответствующих мышц в области шеи (с содержанием передних мышц шеи, подкожной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы) или туловища (с включением большой грудной, трапециевидной или ши­рочайшей мышцы спины). В лоскуте может содержаться и костная ткань (ребро, лопаточная кость, ключица).

Мостовидный лоскут имеет вид полоски кожи, отслоенной от подлежащих тканей в среднем отделе и прикрепленный на концах. В челюстно-лицевой области применяется редко. Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для пластики нижней губы или подбородка.

Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут готовится из двух однослойных лоскутов, сло­женных и сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется для закрытия де­фектов мягких тканей, связанных с полостью рта (щеки, верхней и нижней губы), а также для закрытия трахеотомических отверстий.

Рис. 31.3.2. Внешний вид больной с раком кожи (а), развившимся после рентгеновского облучения гемангиомы лица (стрелкой указан патологический очаг). Планирование закрытия дефекта артериализованным лоскутом (б). Вид больной через месяц после проведения операции (в).