Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

31.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Первой попыткой пластики круглым кожным стеблем была пластика, предложенная в XVI веке по способу Гаспара Тальякоцци (профессор университета в Болонье), при которой этот лоскут в течение созревания частично сам сворачивался. Немецкий хирург J.F. Dieffenbach в прошлом веке предложил сшивать края такой кожной ленты в круглый стебель. Независимо друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой облас­ти круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), на­ружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет под­дающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя по­верхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.

Рис. 31.4.1. Внешний вид круглосте-бельчатого кожного лоскута, сфор-мированного на боковой поверхнос-ти живота.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количе­ство требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обез­ображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функ­циональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в об­ласти локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вы­звать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез под-

кожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты(в этом случае жировая клетчатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натяжения при сшивании кожи). После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки cосудов. Сшивают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект кожи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком (рис. 31.4.1). У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов (по А.А. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего натяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля.

Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки(рис. 31.4.2).При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.

Рис. 31.4.2. Внешний вид кожного стебля перед наложением ватно-марлевой повязки.

В первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо разви­тую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек (Е.В. Груздкова, 1941)

Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность на­чинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функциони­ровать через 1-1,5 года.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состоя­ния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основа­ния ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.

Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после обра­зования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдавление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложе­нием швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом слу­чае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально со­хранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зави­сит от места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время миграции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреж­дения возможности отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен (рис. 31.4.3 -31.4.5).

Рис. 31.4.3. Внешний вид круглостебельчатого кожного лоскута, расположенного на боковой поверхности живота (а), шее (б), руке (в).

Рис. 31.4.4. Миграция ножки кож-ного стебля на руку.

Рис. 31.4.5. Фиксация руки при ми-грации стебля.

Рис. 31.4.6. Подготовка второй нож-ки кожного стебля к миграции. Оче-рчены границы иссечения ножки.

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. До­казано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и их число не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграции ножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения (рис.31.4.6).

Рис. 31.4.7. Внешний вид больного с дефектом кончика носа (а, б).

Взятие кожного круглостебельчатого лоскута на внутренней поверхности плеча (в). Миграция ножки стебля в область дефекта (г). Формирование кончика носа (д, е). Вид больного через месяц после завершения операции (ж, з).

Рис. 31.4.7. (продолжение).

В

Рис. 31.4.8. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей в области угла рта (а),

в процессе пластики круглостебельчатым кожным лоскутом (б, в, г, д), после завершения лечения (е, ж).

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюстно-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его развора­чивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссе­кать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы (вращаемой бор­машиной) слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверх­ность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Как уже ранее было сказано, показание к пластике филатовским стеблем являются де­фекты носа, щек, губ, наружного уха, подбородка, неба (рис.31.4.7-31.4.13).

Рис. 31.4.8. (продолжение).

Рис. 31.4.9. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей нижней трети лица

(после огнестрельного ранения) до лечения (а, б, в), в процессе пластики кожным

круглостебельчатым лоскутом (г, д, е) и после завершения лечения (ж).

Рис. 31.4.9. (продолжение).

Рис. 31.4.10. Внешний вид больного с послеожоговым дефектом мягких тканей средней зоны

лица до (а, б) и в процессе лечения (в).

Рис. 31.4.11. Внешний вид больного с огнестрельным дефектом твердого неба до (а) и в процессе пластики кожным стеблем (б, в).

Рис. 31.4.12. Внешний вид больного с дефектом (отсутствием) наружного носа через 7 дней

после завершения пластики филатовским стеблем (а, б) и через 2 месяца после операции (в).

Рис. 31.4.13. Внешний вид больного с дефектом наружного носа до (а) и после изготовления

экзопротеза (б).