30.6. Послеоперационные деформации губы и носа, дефекты неба

Независимо от качества проведенной первичной хейлопластики и ураностафилопласти­ки, у большого числа больных возникают послеоперационные (вторичные) деформации губы и носа, а также имеются остаточные дефекты и деформации неба (рис. 30.6.1-30.6.5). В возник­новении этих послеоперационных осложнений большое значение имеют следующие факторы: вид несращения; сроки проведения операции; методика первичной операции; уровень подго­товки хирурга; правильное послеоперационное ведение больных; применение ортодонтического лечения и др.

Результаты изучения причин и механизма развития деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы позволяют говорить о необходимости исключения из первичной хейлоринопластики, следующих приемов:

а) поднадкостничной мобилизации тканей губы и носа;

б) отслоения тканей от всей передней поверхности верхней челюсти;

в) насильственного сближения концов альвеолярного отростка;

г) расслоения медиальных ножек крыльных хрящей;

д) отслоения кожи от латеральной ножки деформированного крыльного хряща;

е) репозиции или редрессации хрящевой перегородки носа;

ж) восстановления дна носовой полости слизистой оболочкой, покрывающей его хряще­вую перегородку;

з) формирования заднего края носового отверстия перекидными лоскутами; и) сшивания мимических мышц нерассасывающимся шовным материалом; к) наложения пластиночного шва (И.В. Бердюк, 1985).

На основании экспериментальных и клинических данных И.В. Бердюк (1985) пришел к за­ключению, что в основе развития предоперационной деформации носа лежат такие динами­ческие причины как дисфункция мимической мускулатуры и дезорганизация носового дыхания, степень отрицательного влияния которых определяется тяжестью врожденного порока, а также степенью недоразвития и дистопии тканей. Вторичные же деформации носа и его костного базиса связаны не столько с врожденными анатомическими изменениями и обусловленными ими функциональными нарушениями, сколько, главным образом, с элементами оперативного вмешательства: чрезмерным иссечением тканей у краев расщелины, травмой надкостницы, обширным отслоением мягких тканей от верхней челюсти, травмой хрящевой перегородки но­са, непосредственным вмешательством на крыльных хрящах.

В.А. Виссарионовым (1987) предложена классификация послеоперационных деформаций губы и носа, которая основана на анатомо-функциональных признаках, что имеет большое зна­чение для планирования и проведения реконструктивной хейлоринопластики. Диагноз обозна­чается буквами (название соответствующего органа и их частей) и цифрами (степень дефор­мации и дефекта тканей).

Классификация послеоперационных деформаций губы и носа по В.А. Виссарионову (1987): Деформация верхней губы (L)

По стороне поражения:

двусторонняя (b);

правосторонняя (d);

левосторонняя (s).

По степени выраженности деформации:

0 степень - деформация практически отсутствует - сохранены все элементы губы, рубцы ма­лозаметны;

1 степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигура­ции «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный;

2 степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отде­лов, круговая мышца рта выражена хорошо;

3 степень - резко выраженная деформация губы с послойным дефектом тканей.

Рис. 30.6.1. Внешний вид больного с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б, в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностафилопластика - в 6-летнем возрасте.

Рис. 30.6.2. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б), а также дефектом заднего отдела твердого и мягкого неба (в). Первичная хейлопластика проведена сразу после рождения, а ураностафилопластика - в 7-летнем возрасте.

Рис. 30.6.3. Внешний вид больного с послеоперационной деформацией верхней губы и

носа (а, б). Первичная хейлопластика проведена в возрасте 1-го года, а

ураностафилопластика - в 4-летнем возрасте.

Деформация носа

По локализации:

деформация кончика носа (А);

деформация носовой перегородки (S);

деформация спинки носа (D).

По степени выраженности клинических проявлений:

деформация кончика носа, крыльев:

0 степень - кончик носа сформирован правильно;

1 степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации крыльев;

2 степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «греб­ней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

0 степень- правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции;

1 степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания;

2 степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания; деформация спинки носа:

0 степень - спинка носа прямая;

1 степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе;

2 степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопро­вождающееся нарушением дыхания.

В диагнозе необходимо указать (большими буквами) деформацию верхней губы (L) и носа (кончика - А, носовой перегородки - S , спинки - D), а также их степень выраженно­сти. Например: L_d2, А₁ S₁, D₁, - т.е. послеоперационная деформация верхней губы после устранения правостороннего несращения с ограничением запаса тканей губы и дефектом кожи, уплощением крыла носа без его деформации, искривлением носовой перегородки без нарушения дыхания, незначительным искривлением хрящевого отдела спинки носа.

Все послеоперационные дефекты и деформации неба Э.Н. Самар (1968) предлагает сис­тематизировать следующим образом:

Рис. 30.6.4. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б). Первичная хейлопластика проведена в 1,5 года, а ураностафилопластика - в 4 года.

Классификация послеоперационных дефектов и деформаций неба (по Э.Н. Самар, 1968)

По расположению:

1. Твердое небо:

а) передний отдел (включая альвеолярный отросток);

б)средний отдел;

в) задний отдел;

г) боковые отделы.

2. Граница твердого и мягкого неба:

а) по средней линии

б) в стороне от средней линии

3. Мягкое небо:

1). дефекты

а) по средней линии

б) в стороне от средней линии

в) язычка

2). деформации:

а) укороченное

б) рубцовоизмененное

4. Сочетанные

По величине:

Малые - до 1 см

Средние - до 2 см

Большие - свыше 2 см

По форме:

Круглые

Овальные

Щелинные

Неправильные

Частота расположения послеоперационных дефектов в различных отделах неба, по дан­ным Э.Н. Самара (1968), различна. Наиболее часто они встречаются на границе твердого и мягкого неба, в области мягкого неба и в переднем отделе твердого неба, значительно реже - в среднем, заднем и боковом отделах твердого неба.

Вопрос о сроках проведения операций, по поводу устранения послеоперационных де­формаций, до настоящего времени однозначно не решен. Наиболее оптимальным сроком для их проведения считается возраст больных 16-18 лет, т.к. к этому времени заверша­ется процесс роста и развития лица.

Рис. 30.6.5. Внешний вид больного с пос-леоперационной деформацией верхней гу-бы и носа (а, б, в). Первичная хейлопласти-ка проведена в возрасте 1 года, а ураноста-филопластика - в 3,5 года.

Метод корригирующей хейлоринопластики И.А. Козина (рис.30.6.6). Применяется при недостатке тканей верхней губы на латеральном фрагменте. Недостаток тканей губы устраня­ется за счет перемещения встречных треугольных лоскутов. К мобилизованной латеральной ножке уплощенного хряща подшивают пластинку из аллохряща.