Тимофеев 1-3 том / том 3 / 30. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА / 30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Вопрос о сроках проведения операций при врожденных несращениях неба изучается многие десятки лет. В настоящее время считается, что детей с этой патологией необходимо оперировать в том возрасте, чтобы они могли закончить лечение к началу обучения в школе, т.е. к 7-летнему возрасту. Современные способы радикальной уранопластики позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства и рекомендовать проведение этих операций не только в позднем дошкольном возрасте (5-6 лет), но и в раннем — 2-4 года.

По мнению Л.В. Харькова (1992) наиболее благоприятным сроком для проведения ураностафилопластики следует считать возраст до 2-3 лет.

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) рекомендуют изолированное частичное несра­щение мягкого неба (при отсутствии укорочения небной занавески и расширения мезофарингса) оперировать в 1-2 годичном возрасте, а пластическое закрытие твердого неба проводить в 4-5 летнем возрасте. Согласно исследованиям этих авторов, органические и функциональные изменения ЛОР-органов, дыхательных путей, а также изменения со стороны нервно-психической сферы у больных наступают с 4-5 летнего возраста.

Проводя рентгенологическое измерение черепов у 200 детей с несращениями и у 600 нормально развитых детей W.M. Krogman (1954) установил, что нарушение роста лицевого ске­лета при несращениях находится в прямой зависимости от величины дефекта. Оптимальным сроком для проведения операции автор считает возраст 4-6 лет.

Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997) в 3-5 летнем возрасте оперируют больных с не­сквозными расщелинами неба, а в возрасте 5-6 лет — сквозные одно- и двусторонние расще­лины. По мнению этих авторов, проведение подобных операций в более раннем возрасте мо­жет повлечь замедление роста верхней челюсти.

Рис. 30.5.1. Внешний вид защитной небной пластинки (а). Положение пластинки в полости рта (б).

На основании многочисленных исследований А.Н. Губская (1975) рекомендует устранять изолированное несращение неба в возрасте 4-5 лет, а сочетанное в более старшем возрасте. При применении ранней хейлопластики по нерациональной методике возникают не только гру­бые рубцы на губе, но послеоперационные деформации верхней челюсти.

H.Schweckendieck (1956) опасаясь того, что операция на твердом небе может за собой повлечь задержку роста верхней челюсти, предложил оперировать несращения неба в два эта­па. На первом этапе (в возрасте 4-6 месяцев) следует проводить пластику мягкого неба (велопластику), а на втором этапе (в возрасте 6 лет) — пластику твердого неба.

Э.Н. Самар (1971) также указывает на возможность велопластики в возрасте от 1 до 2,5 лет, а уранопластики — от 2,5 до 4 лет.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985), при частичном несращении твердого и всего мягкого неба операцию следует проводить в возрасте 6-7 лет, а при дефектах всего неба, альвеолярно­го отростка и губы — 7-8 лет.

Рис. 30.5.2.

Этапы радикальной уранопластики по А.А. Лимбергу:

а - радикальная уранопластика: освежение краев расщелины иссечением, боковые разрезы на твердом небе, образование переднего лоскута по А.А. Лимбергу, разрезы для мезофарингоконстрикции.

б - слева слизистая носовой полости отсечена от заднего края большого небного отверстия, сосудисто-нервный пучок высвобожден.

в - слева - после разреза для сужения мезофарингса до введения тампона, справа - тампон введен, боковая стенка глотки смещена кнутри.

г - интерламинарная остеотомия; положение долота -срез направлен кнутри, рукоятка - над

центральными резцами; пунктиром обозначено первое положение долота и линия перемещения.

д - наложение швов на слизистую мягкого неба.

Рис. 30.5.3. Внешний вид больной с несращением твердого и мягкого неба до проведения операции (а) и через 1,5 месяца после ее выполнения (б).

Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показа­телей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба была проведена в до­школьном возрасте, а логопедические занятия — до и после операции (Н.А. Мирошниченко, 1991).

Перед проведением операции ребенку необходимо провести общеукрепляющую тера­пию, санировать полость рта и носоглотку, а также изготовить защитную небную пластику из пластмассы (рис. 30.5.1).

Уранопластика (греч. uranus - небо + пластика; синоним - палатопластика) — общее на­именование пластических операций устранения дефектов твердого неба. Ураностафилопластика — наименование пластических операций при одновременном устранении дефектов твердого и мягкого неба. Стафилорафия - зашивание расщелины мягкого нёба.

Классическим примером операции пластического закрытия дефекта твердого и мягкого неба является радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (1927). Основные этапы опера­ции (рис. 30.5.2):

- освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения полоски слизи­стой оболочки по краям несращения;

- образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову (они необходимы для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка);

- рассечение слизистой оболочки носа по заднему краю неба;

- резекция задневнутреннего края большого небного отверстия, т.е. выведение сосуди­сто-нервных пучков неба из больших небных отверстий;

- разрезы по крыловидно-нижнечелюстным складкам от их верхних отделов до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (разрезы по Халле-Эрнсту);

- мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глотки);

- интерламинарная остеотомия (продольное рассечение крыловидного отростка), надла­мывают внутреннюю пластинку у ее основания и смещают ее кнутри вместе с прикрепляющи­мися мягкими тканями с последующей тампонадой костной раны марлевым тампоном;

- освежение краев дефекта мягкого неба путем их расслоения;

- сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы и слизистую оболочку мягкого неба со стороны полости рта);

- сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом;

- замена марлевого тампона в окологлоточных нишах на йодоформный и покрытие по­слеоперационной раны (неба) йодоформным тампоном;

- наложение защитной небной пластинки.

Внешний вид больной до и после проведения этой операции представлен на рис. 30.5.3.

Усовершенствуя методы ураностафилопластики Ю.И. Вернадский (1968) разработал пять вариантов методики проведения радикальной операции, которым присущи общие черты:

а), преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых небных отверстий;

б), устранение дефекта в переднем отделе неба за счет опрокидывания одного или двух лоскутов, выкраиваемых у краев расщелины;

в), создание дубликатуры слизистой оболочки в пределах задней трети твердого неба и на месте перехода его в мягкое небо (за счет слизистой оболочки дна носа);

г), интерламинарная остеотомия по А.А. Лимбергу и мезофарингоконстрикция по Эрнсту завершаются введением в окологлоточные ниши мотков из кетгутовых нитей, а между расщеп­ленными пластинками крыловидных отростков — костного или хрящевого аллотрансплантата;

д). операция заканчивается глухим ушиванием окологлоточных ниш за счет мобилизации лоскута слизистой из ретромолярной области. На эффективность этих методик указывают ис­следования И.М. Готь (1970), Р.Н.Чеховского (1982), С.А. Абрахманова (1991) и др.

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1974) разработали способ операции восстановления неба с применением костной пластики дефекта консервированной замораживанием аллокостью, который восстанавливает форму неба и создает опору перемещенным назад мышцам небной занавески. Б.Н. Давыдов (1984) предлагает методику костнопластического восстанов­ления неба с одновременной коррекцией мышц мягкого неба.

Л.В. Харьков (1987) разработал методику ураностафилопластики, предусматривающую выкраивание одного скользящего слизисто-надкостничного лоскута с большого фрагмента, Z -пластику в области границы твердого и мягкого неба и закрытие раневой поверхности на небе лоскутом на ножке со щеки. Л.В. Харьковым предложена методика ураностафилопластики с ис­пользованием сошникового лоскута и проведением ретротранспозиции без выкраивания угло­вых лоскутов в области мягкого неба.

ЕВ. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и соавт. (1991) предлагают методику операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (рис. 30.5.4). Операция заключается в следующем:

Проводят освежение краев несращения 1 и послойное наложение швов на слизистую оболочку носа 4. По форме костного дефекта неба из деминерализованной кортикальной по­лоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм. Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков и со стороны полости рта на 2-3 мм. Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект. На малом фрагменте не­сращения выкраивают языкообразной формы лоскут 2, максимально его мобилизируют в сто­рону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким образом несращение. Далее производят разрез слизистой с вестибулярной стороны от переходной складки в области премоляра и книзу до гребня альвеолярного отростка в области отсутствую­щего резца. Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута 5 и закры­вают передний отдел несращения. Вершина треугольного лоскута 3 соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба 6 и, таким образом, в два слоя перекрывается несра­щение. На слизистую альвеолярного отростка с вестибулярной стороны накладывают швы из кетгута. На оголенную костную основу неба рыхло накладывают йодоформную повязку или при­крывают листком гетеробрюшины, которую закрывают защитной небной пластинкой из полиметакрилата.

Предлагаемый способ операции, по мнению авторов, имеет ряд преимуществ:

• линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и механическую ее устойчивость;

• языкообразный слизисто-надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зону роста верхней челюсти;

• использование костной пластинки твердого неба из деминерализованного аллотрансплантата способствует в дальнейшем формированию нормального свода, припятствует укоро­чению небной занавески.

Рис. 30.5.4. Этапы операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (по методу Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и др.)

После операции ураностафилопластики больным назначают постельный режим на 2-3 дня. Для профилактики развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде следует назначать курс (7-8 дней) антибиотиков с учетом данных антибиотикограммы микро­флоры, взятой из зева и носа больных. Проводится симптоматическое лечение. Пища должна быть жидкая (протертая) и высококалорийная. Следует несколько раз в день (4-5 раз) прово­дить туалет полости рта и носа. Рекомендуется щелочное питье. Первую перевязку, т.е. снятие защитной пластинки, необходимо проводить через 5-7 дней после операции. Во время перевяз­ки выясняются результаты проведенной операции (характер сращения краев послеоперацион­ной раны). Кетгутовые швы к этому времени рассасываются, обнаженные участки кости покры­ваются грануляционной тканью. Во время первой перевязки подтягиваются (укорачиваются) йодоформные тампоны, которые расположены в окологлоточных нишах. При этой перевязке удаляется хвостовая часть защитной пластинки. Мягкое небо к этому времени уже способно к активным движениям. На 10-12 день окончательно снимается защитная пластинка, производит­ся полное удаление боковых йодоформных тампонов из окологлоточных ниш. Через 2-3 недели после операции можно делать пальцевой массаж неба. Назначаются дыхательные упражнения, лечебная физкультура и логопедическое лечение. Больные находятся под наблюдением ордотонтов на диспансерном учете.