Тимофеев 1-3 том / том 2 / 21. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА / 21.2. АРТРОЗЫ

21.2. АРТРОЗЫ

Артроз (синоним Остеоартроз) - это дистрофическое заболевание ВНЧС, в основе ко­торого лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости и костным разрастаниям.

Дистрофические процессы в суставе развиваются в результате нарушений равновесия между нагрузкой на ВНЧС и физиологической выносливостью его тканей. В норме нагрузка, ко­торую развивают жевательные мышцы равномерно распределяется на два сустава, все зубы и периодонт. Поэтому перегрузки суставов не происходит. При потере зубов, особенно моляров и премоляров, наблюдается резкое повышение нагрузки на суставные поверхности, а го­ловка нижней челюсти глубже продвигается в суставную ямку. Возникает перегрузка ВНЧС. Это чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста вследствие возрастной потери зубов, неправильного зубного протезирования или отсутствия зубных протезов, инволютивных изменений тканей. Артрозы встречаются у лиц с дефектами зубных рядов, при нарушении смы­кания зубов (патологическом прикусе), обменных нарушениях и заболеваниях, которые приво­дят к появлению патологического остеопороза. Артроз может быть первичным (при потере зубов и т.д.) и вторичным (исход некоторых заболеваний или повреждений). В зависимости от клини­ческой картины артроз различают: склерозирующий (происходит склероз кортикальных пласти­нок суставных костных поверхностей) и деформирующий (характеризуется выраженными деструктивными и гиперпластическими изменениями костных элементов сустава). При деформи­рующем артрозе могут появляться патологические костные наросты на поверхности кости - экзофиты (остеофиты).

Клиническая симптоматика. Заболевание имеет хроническое течение (от полугода до нескольких лет). Жалобы больного сводятся к тупым ноющим болям в области ВНЧС, боли уси­ливаются во время приема пищи (особенно твердой), после переохлаждения или длительного разговора, вследствие эмоционального напряжения. Открывание рта ограничено и челюсть смещается в сторону. Отмечается тугоподвижность, скованность в суставе по утрам, а в течение дня он как бы "разрабатывается". Имеется хруст в ВНЧС, некоторое снижение слуха, чувство заложенности в ухе. Рентгенограмма ВНЧС характерная (рис. 21.2.1-21.2.2).

Рис. 21.2.1. Рентгенограмма ВНЧС больного с дефор-мирующим артрозом. Имеется склероз кортикальной пластинки суставной головки и ее деформация, а так-же деструк­ция (расширение) в области нижнечелюст­ной ямки височной кости.

Непосредственной причиной заболевания чаще является остеоартрит, который развива­ется в результате травмы сустава или остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти. В.И. Куцевляк и Е.Н. Рябоконь (1994) изучили и детально описали особенности клинической симптоматики вторичных деформирующих артрозов ВНЧС в детском и юношеском воз­расте. Согласно их наблюдениям при внешнем осмотре у больных с односторонним поражени­ем отмечается асимметрия лица, уменьшение высоты нижней зоны лица (укорочение тела и ветви нижней челюсти). Подбородочный отдел нижней челюсти смещен в сторону недоразви­тия. Пораженная сторона имеет округлые контуры, так как отмечается избыток мягких тканей, и создает впечатление здоровой. Здоровая сторона нижней зоны лица выглядит запавшей и уп­лощенной за счет кажущегося растяжения кожных покровов между углом нижней челюсти и под­бородком, смещенным в больную сторону. Ротовая щель расположена косо. Угол рта на сторо­не недоразвития смещен вниз. Носогубная складка на недоразвитой половине короткая, глубо­кая. Супраментальная складка глубокая, неровная, расположена высоко, вследствие чего ниж­няя губа отвисает кнаружи.

Рис. 21.2.2. Рентгенограмма ВНЧС больной с де-формирующим артрозом. Имеется де­формация го-ловки нижней челюсти, упло­щение суставного бу-горка.

При заболевании двух височно-нижнечелюстных суставов отстают в развитии обе поло­вины нижней челюсти, подбородок смещается кзади и устанавливается характерный профиль лица "птичье лицо". Верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед.

Формируется однотипная сочетанная несимметричная деформация челюстей (по В.И. Ку­цевляк и Е.Н. Рябоконь, 1994):

• нижняя несимметричная микрогнатия;

• вторичная деформация верхней челюсти, проявляющаяся в несимметричном уменьшении высоты ее на пораженной стороне, сужении (в большей степени на здоровой стороне за счет смещения нижней челюсти в пораженную сторону), протрузии (выталкивание, выбухание, выдвижение) фронтального отдела;

• деформация окклюзионной плоскости;

• дистальная окклюзия;

• отсутствие контакта резцов (сагиттальная щель достигает в среднем 10-15 мм);

• часто имеется глубокое резцовое перекрытие;

• глубокий травмирующий прикус, реже открытый прикус во фронтальном отделе;

• деформация формы зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, язычный наклон альвеолярного отростка и зубов на пораженной стороне нижней челюсти;

• сужение зубных дуг в боковых отделах, удлинение переднего отдела верхнего зубного ряда, укорочение фронтального отдела нижнего зубного ряда, его уплощение;

• часто протрузия резцов обеих челюстей, тесное положение фронтальных зубов нижней че­люсти;

• иногда наблюдается ретенция нижних клыков на пораженной стороне, вестибулярное проре­зывание клыков;

• смещение нижней челюсти в пораженную сторону.

Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем ограниченными стано­вятся вертикальные движения и движения вперед. Сокращение объема движений в сус­таве происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью нижней че­люсти. Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной венти­ляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время сна. Во сне дети сильно храпят. Дети не могут спать лежа на спине и спят полуси­дя.

Рентгенологические особенности вторичного деформирующего артроза изучены Н.Н. Каспаровой и соавторами (1981) и представлены в виде 4-х рентгенологических стадий заболева­ния:

• I стадия - остеоартрита (артрита), является началом заболевания. В результате воспа­ления погибает часть суставного хряща. Этот период остается нераспознанным, т.к. недоста­точно изучен.

• И стадия - разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. На рентгено­грамме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски. Суставной отросток теряет равномерный структурный рисунок, головка разрушается, видно уплощение головки. Выявляются начальные проявления краевых разрастаний преимущественно из края нижнечелюстной вырезки в виде отдельных костных выростов. Контуры нижнечелюстной ям­ки сохраняют рельеф, не изменены.

• III стадия - выраженной репарации. На рентгенограммах определяется: суставная щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная. Суставной отрос­ток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся больше размеров сус­тавной ямки. Выявляется склероз костных структур. На этой стадии появляется деформация височной кости в виде уменьшения глубины нижнечелюстной ямки и сглаживания суставного бугорка, инконгруэнтность суставных поверхностей.

• IV стадия - полная потеря конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Сус-тавная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается на всем протяже­нии. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются. Границы нижнечелюстной ямки и суставного отростка сглаживаются, приближаясь к прямой линии. Определяются зоны плотной кости, краевые костные разрастания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической симптоматики и рентгенологиче­ского исследования.

Дифференциальную диагностику артроза необходимо проводить с болевой дисфункцией ВНЧС, с фиброзным и костным анкилозом, контрактурами нижней челюсти, некоторыми врож­денными заболеваниями. Среди последних необходимо знать о синдромах, сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости:

• синдром Робена - характеризуется недоразвитием нижней челюсти, расщелиной твердого и мягкого нёба; западением языка (глоссоптозом);

• синдром I и II жаберных дуг - недоразвитие одной половины нижней и верхней челюстей, скулового комплекса, врожденная макростома или поперечная расщелина лица, нарушение развития наружного и внутреннего уха, недоразвитие ушной раковины и привески впереди ко­зелка уха;

• синдром Гольденхара (окулоаурикулярно-вертебральная дисплазия) – характери-зуется не­доразвитием нижней челюсти, аномалиями глаз и пороками развития позвоночника.

Необходимо помнить о юношеской дисфункции ВНЧС (юношеские артропатии, юноше­ский деформирующий артроз и др.). В юношеском возрасте рост костей черепа опережает рост и функциональную адаптацию мышц, а также связочного аппарата. В результате интенсивного роста нижней челюсти связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние перерастяжения. Внача­ле это компенсируется эластичностью связок, а затем они теряют тонус и капсула чрезмерно растягивается. В суставе появляется возможность делать большой размах движений (при от­крывании рта) и головка нижней челюсти может выходить за пределы границ сустава, т.е. в со­стояние подвывиха и вывиха (дистензионный вывих - при перерастяжении суставной капсулы). Возникает повышенная нагрузка на сустав, что приводит к развитию острого и хронического арт­рита, а в некоторых случаях и деформирующего артроза/Длится заболевание в течение многих лет.

Лечение артроза заключается в восстановлении правильного прикуса, рациональном про­тезировании, назначении физиотерапевтических процедур: электрофорез или фонофорез с анестетиками, йодидом калия, гидрокортизона (преднизолона). При ограничении подвижности нижней челюсти и прогрессирующей ее деформации у больных с вторичным деформирующим артрозом показано хирургическое лечение (костная пластика), которое будет рассмотрено в со­ответствующем разделе III тома данного Руководства.

Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы: син­дром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой дис­функциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция нижней челюсти, мышечно-суставная дисфункция, миоартропатия ВНЧС и др.

J. Costen (1934) описал симптомокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позво­ночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом Костена. К этому синдрому в даль­нейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию, глоссодинию, чувст­во давления в ушах, болезненность ушной раковины и др.

J. Costen (1936) считал, что симптомы, связанные со снижением слуха, шум в ушах и дру­гие появляются из-за давления головки нижней челюсти на слуховую трубу. Снижение прикуса приводит к давлению головки нижней челюсти на свод суставной ямки, отделяющей полость сустава от твердой мозговой оболочки и поэтому возникает тупая боль в позвоночнике, а боль в языке и височной области наблюдается а результате давления головки на ушно-височный нерв и барабанную струну.

Таким образом, возникла окклюзионная концепция развития болевой дисфункции ВНЧС. Однако она имеет и некоторые необъяснимые стороны, т.е. почему дисфункция ВНЧС появля­ется улиц без изменения прикуса (без нарушения окклюзии).

В дальнейшем появилась новая теория - влияние факторов психологического стресса. Особое внимание здесь уделяется эмоциональным факторам, стрессу. В результате этого воз­никает напряженное состояние со стискиванием зубов, вызывая спазм мускулатуры и боль. Об­наружено, что 53% больных болевой дисфункцией имеют неврогенные и психические наруше­ния (Fainman С. et. al., 1984).

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и другие парафункциональные привычки рассматривают, как причину функциональных нарушений, которые проявляются в виде мышеч­ной боли, спазмов и дисфункции ВНЧС (Moss R.A., Garett J.C., 1984; Ravone B.W., 1985 и др.). Кроме психических факторов к повышению мышечного тонуса приводят гормональные наруше­ния (менопауза), заболевания щитовидной железы и внутренних органов (печени), ревматиче­ские заболевания.

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым моментом в развитии бо­левой дисфункции ВНЧС. А.И. Мирза патогенез данного синдрома объясняет следующим образом. В случаях, когда во время смыкания зубных рядов отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные контакты, су­перконтакты), создаются препятствия для смыкания других зубов. Это может привести к смеще­нию нижней челюсти в вынужденное положение, когда множественные контакты достигаются ценой нарушения координированной функции жевательных мышц и изменением положения сус­тавных головок. Это приводит к нарушению нормальной билатеральной функции жевательных мышц и элементов ВНЧС, а клинически проявляется болевой дисфункцией. Неполноценно изго­товленные зубные протезы с невыверенными окклюзионными контактами, причиняющие боль и неудобство при пользовании ими. Рефлекторно изменяется функция жевательных мышц, пере­страивается жевание, что приводит к микротравмам суставных элементов и нарушению их тро­фики. Клиническими исследованиями, которые провел А.И. Мирза (1993) доказано, что при про­должающихся изменениях взаимного расположения суставной головки, ямки и диска перерас­пределяется функциональная нагрузка на те или иные участки сочленения. В участках, где на­грузки повышены, наблюдается компрессия мягких тканей, в других участках, где растяжение - дистракция. В результате образуются трещины, перфорации, разрывы диска и суставного хря­ща, растяжение суставных связок, дислокация диска, трофические изменения в суставе.

При отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения патологический процесс с мягких тканей переходит на суставные поверхности.

Локализация и степень выраженности деструктивных изменений в ВНЧС зависит от вели­чины спазма жевательных мышц и направления смещения суставных головок. Так при потере жевательных зубов слева нижняя челюсть смещается преимущественно вправо. При этом ле­вая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и вовнутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, компрессия диска, растяжение капсулы и связок суста­ва, уплощается скат и вершина суставного бугорка. Правая суставная головка (рабочая сторона) при этом смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего верхнего и наруж­ного отдела сустава, компрессия задисковой зоны, уплощается суставная головка.

При потере жевательных зубов справа развивается аналогичная клиническая картина, но с другой стороны (А.И. Мирза, 1993).

Клиническая симптоматика сходна с таковой при артритах и артрозах. Больные жалуют­ся на тупую, ноющую головную боль и в ВНЧС. Боль и чувствительность при пальпации около­ушной области или наружного слухового прохода, а также при открывании и закрывании рта. Иррадиация болей в височную или подглазничную область, а в некоторых случаях затылок и по­звоночник. Щелканье и крепитация в ВНЧС. Наличие болезненных и спазмированных участков в жевательных мышцах. Боль в мышцах усиливается при открывании рта. Пальпация ВНЧС без­болезненная, увеличен размах движений нижней челюсти.

Доказано, что щелканье в суставе является следствием переднего смещения мениска (Tallents R.H. et. al., 1985; Westesson P.L. et. al., 1985). При открывании рта суставная головка контактирует с задним краем мениска и затем перескакивает в центральное положение его во­гнутой зоны, производя щелчок. При обратном движении мыщелок снова толчкообразно пере­скакивает через задний край мениска, вызывая суставной звук. Отмечено, что щелкающий звук при открывании рта возникает в более позднее время, чем при закрывании.

Характерным для болевой дисфункции ВНЧС является отклонение нижней челюсти в сто­рону при открывании рта, S- образные движения. В.Н. Банух (1986) предлагает выделять две клинические формы заболевания: скрытую и активную. Для последней формы характерны боли и акустические симптомы (шум, треск, щелканье).

Рентгенологические исследования ВНЧС указывают на отсутствие костных изменений. Наблюдается асимметрия расположения суставных головок и суставных щелей.

Проводя дифференциальную диагностику болевой дисфункции ВНЧС с артритом или арт­розом рекомендуем пользоваться таблицей (табл. 8.3.1), предложенной А.И. Мирзой (1993).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невралгиями тройничного нер­ва и вегетативных ганглиев челюстно - лицевой области. Все это будет подробно рассмотрено в следующей главе данного Руководства.

Синдром шиловидного отростка (синдром Eagle) возникает при чрезмерном его удлине­нии. Характеризуется болями при глотании и в области корня языка (при движении), иррадиирующими в область уха, боли при повороте головы, головные боли, головокружение (связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Ощуще­ние инородного тела дна полости рта, а иногда и дисфагия. Пальпаторно в области нижнего от­дела передней нёбной дужки и дна полости рта определяется удлиненный шиловидный отрос­ток (в норме его размеры около 25 мм). На рентгенограмме виден увеличенный шиловидный от­росток, а концевой его отдел проецируется в области угла нижней челюсти (рис. 21.3.1).

Лечение болевой дисфункции ВНЧС комплексное. В первую очередь необходимо норма­лизовать окклюзию. А.И. Мирза (1993) рекомендует с целью устранения отдельных участков окклюзионной поверхности зубов, препятствующих множественным контактам зубов, применять избирательную шлифовку зубов. При этом возможны следующие осложнения: снижение ме­жальвеолярной высоты (высоты центральной окклюзии); гиперестезия твердых тканей зубов; чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов; выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Поэтому для правильного применения это­го метода окклюзионной коррекции учитываются основы биомеханики жевательного ап­парата и соблюдаются определенные правила. Так, вершины опорных бугров (верхних нёбных и щечных нижних) не сошлифовываются в связи с тем, что они обеспечивают стабиль­ность центральной окклюзии, сохраняя окклюзионную высоту.

Защитные бугры (верхние щечные и нижние язычные) сохраняются, так как первые защищают слизистую оболочку щеки, вторые - слизистую языка от попадания ее между зубами. Сошлифовываются скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зу­бов, углубляются фиссуры, заглаживаются острые края. В центральной окклюзии не выводятся зубы из контакта. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания зубов, целесообразно сначала составить план сошлифовок в полости рта, затем сошлифовать зубы на модели и решить во­прос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы дру­гие методы окклюзионной коррекции.

Таблица 8.3.1. Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (А.И. Мирза, 1993)

№	Симптомы	Болевая дисфунк­ция	Артрит		Артроз
			острый	хрони­ческий
1	2	3	4	5	6
Жалобы больных:
1	Головная боль (постоянная, тупая, ноющая)	+ + +			+ +
2	Тупая, ноющая боль в области ВНЧС	+ + +			+ +
3	Резкие боли в самом суставе ВНЧС	+ +	+ + +
4	Острое начало заболевания		+ + +
5	Хроническое течение заболевания (от 6-ти мес. до не­скольких лет)	+ +		+ +	+ + +
6	Боль усиливается:
	6.1 - при движении нижней челюсти;	+ +	+ + +
	6.2 - при попытке широко открыть рот;	+ +	+ + +	+	+
	6.3 - во время приема пищи, особенно твердой;	+ +	+ + +	+ +	+ +
	6.4 - вследствие эмоционального напряжения;	+ + +		+	+ +
	6.5 - вследствие переохлаждения;	+	+ + +	+ + +	+ +
	6.6 - после длительного разговора.	+ +	+ + +	+ + +	+ +
7	Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм)		+ + +
8	Невозможность движений нижней челюстью.		+ + +
9	Иррадиация боли	+ +	+ + +
10	Щелканье в височно-нижнечелюстном суставе	+ + +
11	Хруст в височно-нижнечелюстном суставе			+ +	+ + +
12	Снижение слуха	+ + +			+ +
13	Чувство заложенности в ухе (шум)	+ + +			+
14	подергивание мышц под глазом	+ + +
15	Скрежетание и сжатие зубов во сне	+ + +
16	Чувство сведения челюстей после сна	+ + +
17	Чувство скованности и боли в жевательных мышцах	+ + +		+	+ +
18	Чувство жжения во рту	+ + +
19	Тугоподвижность в суставе в конце дня	+ +		+ + +
20	Тугоподвижность, скованность в суставе по утрам	+		+ +	+ + +
21	В течение дня нижняя челюсть "разрабатывается"	+			+ + +
22	Парестезия слизистой полости рта				+ + +
"+ + +" - наиболее часто встречаются; "+ +" - реже; "+ " - редко.