Тимофеев 1-3 том / том 2 / 21. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА / 21.1. АРТРИТЫ

21.1. АРТРИТЫ

Артриты - воспалительные процессы в ВНЧС. Чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста. Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекци­онные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллерги­ческие заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных про­цессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы (переохлаждение, перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав распространяется гематогенным и контакт­ным путями.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития заболе­вания, различают: неинфекционные (обменно-дистрофические); инфекционные - специфи­ческие (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.) и неспецифи­ческие (после отита, остеомиелита и др.); посттравматические (возникают при хронической микротравме, острой травме, оперативных вмешательствах на челюстях, после удаления зубов из-за широкого открывания рта, при однократной перегрузке сустава во время откусывания большого куска яблока или при раскусывании твердой пищи. По клиническому течению артриты различают острые и хронические. Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, являющееся исходом другого заболевания или повреждения.

Острый артрит имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом ВНЧС, которые усиливаются при малейших движениях нижней челюстью и иррадиируют в область ли­ца и головы. Боли постоянные, лишь при покое нижней челюсти они уменьшаются. Сразу же по­является резкое ограничение при открывании рта, а нижняя челюсть при движении смещается в сторону больного сустава. При давлении на подбородок боль в больном суставе резко усилива­ется, даже при закрытом рте. Впереди козелка уха появляется отечность и инфильтрация мягких тканей, кожа может быть гиперемированной. При серозном артрите в полости сустава появляет­ся серозный экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) зависит от ак­тивности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения заболевания до 2-3 месяцев.

Для ревматоидного артрита характерно двустороннее поражение ВНЧС, а при контактном артрите - одностороннее. В детском возрасте воспаление ВНЧС развивается в результате ост­рой травмы (при родах, переломы мыщелкового отростка), перехода воспалительного процесса с внутреннего или наружного уха (отитах), остеомиелитах челюстей и височной кости, при сеп­сисе.

Рентгенологических изменений обычно нет, редко наблюдается расширение суставной щели, обусловленное выпотом (рис. 21.1.3).

Патологоанатомические изменения в суставе проявляются отеком, гиперемией синови­альной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, появлением мутной жидкости - экссудата (серозного или гнойного), кровоизлияния в суставную полость, флебитами и артериитами, сдав­ливаются нервные окончания и возникает симптом боли.

Дифференцировать острый артрит ВНЧС следует со следующими заболеваниями: артро­зом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового отростка нижней челюсти, ограниченным остеомиелитом ветви нижней челюсти, остеомиелитом верхней челю­сти в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба мудрости и его осложнениями, мио­зитом, воспалительной контрактурой жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, ганглионитом ушного узла.

Хронический артрит - длительность течения от нескольких месяцев до нескольких лет. Характеризуется умеренно выраженными болями в ВНЧС, которые чаще провоцируются пере­охлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи (твердой). Отмечается тугоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в суставе при жевании или разгово­ре. Ограничение открывания рта наблюдается, в основном, в период обострения. Из субъектив­ных ощущений могут быть следующие: болезненность около козелка уха, парестезия или гипе­рестезия кожи данной области, хруст в суставе. При обострении течения клиническая симптома­тика приобретает симптомы, характерные острому артриту.

Рис. 21.1.3. Рентгенограмма ВНЧС здорового человека (а) и больного с острым артритом (б). Костных изменений нет.

Патологоанатомические изменения - сформировавшиеся после острой стадии заболева­ния рубцы сморщивают суставную капсулу и деформируют суставную щель. Наблюдаются уча­стки разволокнения, а местами и некроз хряща. Дефекты хряща заполняются грануляционной тканью, которая превращается в рубец. Появляются очаги остеопороза, а в дальнейшем и де­формация суставных поверхностей.

Рис. 21.1.4. Рентгенограмма ВНЧС больного с хроническим артритом. Имеется деформация суставной щели (сужение в заднем ее отделе).

Рентгенологическая симптоматика хро­нического артрита разнообразна. Обнаружи­ваются участки сужения (чаще) или расшире­ния (редко) суставной щели, очаги остеопоро­за и деструкции костной ткани суставных эле­ментов ВНЧС (рис. 21.1.4). Выявляемое рент­генологическое сужение суставной щели ука­зывает на степень повреждения хрящевой ткани. В некоторых случаях (после гнойного расплавления хряща) суставная щель нерав­номерно сужается, а затем перестает диффе­ренцироваться. Развивается фиброзный, а за­тем и костный анкилоз.

Вторичные артриты ВНЧС, которые возникают у детей после отитов, рентгенологически характеризуются деструктивными изменениями в суставной головке, неравномерным сужением суставной щели с последующим фиброзным и костным анкилозом. Артриты, развивающиеся на почве остеомиелита нижней челюсти приводят к быстро прогрессирующей деструкции сустав­ной головки и шейки нижней челюсти. Вначале появляются очаги остеолиза и некроза, а позже формируются секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, а обнаженная кость суставной впадины и головки нижней челюсти срастается, вызывая неподвижность в суставе. При фиброз­ном анкилозе рентгенологически суставная щель едва различима, суставная головка уплощена и шейка утолщена. При костном анкилозе рентгенологически наблюдается полное исчезнове­ние суставной щели, а также костное сращение головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости с образованием единого костного конгломерата (в который может входить ску­ловая дуга), происходит утолщение и укорочение шейки нижней челюсти (при повреждении зоны роста нижней челюсти). Это приводит к деформации лица в результате недоразвития нижней челюсти. При деструктивном остеомиелите и высоких переломах мыщелкового отростка может возникнуть функционально неполноценное соединение кости в месте патологического очага, которое выполняет роль сустава. Это патологическое сочленение называется неоар­троз.

Исходом артрита у детей может быть анкилоз - отсутствие подвижности в суставе вслед­ствие воспаления, дегенеративного процесса или травмы. Анкилоз бывает: внесуставной - обу­словленный внесуставной костной перемычкой между костями, образующими сустав; внутри­суставной - обусловлен сращением между собой сочленяющихся суставных поверхностей. Внутрисуставной анкилоз различают: фиброзный - наличие рубцовых спаек между сочленяю­щими суставными поверхностями; костный - обусловлен костным сращением суставных по­верхностей (рентгенологически щель сустава отсутствует).

Анкилоз следует отличать от контрактуры - стойкое ограничение движения в суставе, которое возникает в результате изменений, происходящих вне его. Различают контрактуры: артрогенная - обусловлена изменениями в капсуле сустава или связках; болевая ( анталгическая) - рефлекторная контрактура, возникающая при болезненности движения в суставе; мио-генная - в результате травмы, воспаления, дистрофического процесса в мышцах или их обез­движивании нижней челюсти (фиксация челюстей при переломах); неврогенная - при наруше­нии нервной регуляции; рубцовая - обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями в тканях, ок­ружающих сустав.

Лечение артрита зависит от формы его клинического течения и причины, которые вызва­ли развитие заболевания. При лечении артритов любой этиологии необходимо в первую оче­редь создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. Больному накладывают подбородочно-теменную марлевую повязку или головную шапочку с эластичной тягой к подборо­дочной праще и одновременно резиновую прокладку толщиной 5-10 мм между большими корен­ными зубами (для профилактики анкилоза). Хирургическое вмешательство (артротомия) показа­на при наличии гнойного экссудата в полости сустава. Следует сделать наружный разрез по нижнему краю скуловой дуги с последующим дренированием гнойного очага.

В острой или обострившейся стадии заболевания назначают антимикробные, противовос­палительные (индометацин, ортофен, напроксен, пироксикам и др.), болеутоляющие, антигистаминные (гипосенсибилизирующие), седативные препараты. Показано физиотерапевтическое лечение; согревающие компрессы, УВЧ- терапия, флюктуоризация, электрофорез с анестетика­ми и другие процедуры.

Мы рекомендуем с осторожностью относиться к введению в полость сустава ле­карственных средств, т.к. часто наблюдали осложнения, связанные с их введением.

После снятия острых воспалительных явлений проводится ортопедическое лечение (по показаниям). В хронической стадии заболевания среди лечебных мероприятий преимущество отдается физиотерапевтическим процедурам: электрофорезу 3% калия йодида; компрессам с медицинской желчью, бишофитом или ронидазой; ультразвуку; фонофорезу с гидрокортизоном и др.

Если воспаление в ВНЧС вызвано ревматоидным артритом, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом или другими заболеваниями, то показано их обязательное лечение у врача -специалиста.